Antimikrobiyal İdarəetmə Proqramları (ASP) antimikrobiyal istifadənin optimallaşdırılması, xəstələrə qayğının yaxşılaşdırılması və antimikrobiyal müqavimətin (AMR) azaldılması üçün mühüm sütuna çevrilmişdir. Burada biz ASP-nin Kolumbiyada antimikrob istehlakına və AMR-yə təsirini qiymətləndirdik.
Biz retrospektiv müşahidə tədqiqatı hazırladıq və kəsilmiş zaman silsiləsi analizindən istifadə edərək 4 illik müddət ərzində (ASP tətbiqindən 24 ay əvvəl və 24 ay sonra) ASP tətbiqindən əvvəl və sonra antibiotik istehlakında və AMR-də tendensiyaları ölçdük.
ASP-lər hər bir qurumun mövcud resursları əsasında həyata keçirilir. ASP tətbiq olunmazdan əvvəl bütün seçilmiş antimikrob tədbirləri üçün antibiotik istehlakının artması tendensiyası var idi. Bundan sonra antibiotik istehlakında ümumi azalma müşahidə edildi. Ertapenem və meropenem istifadəsi azalıb. xəstəxana palatalarında, seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, meropenem və vankomisin isə reanimasiya şöbələrində azalıb. Oksasilinə davamlı Staphylococcus aureus, seftriaksona davamlı Escherichia coli və meropeneme davamlı Pseudomonasa-ların tətbiqindən sonra artım tendensiyası müşahidə olunub. .
Tədqiqatımızda ASP-nin yaranan AMR təhlükəsinin həllində əsas strategiya olduğunu və antibiotiklərin tükənməsinə və müqavimətinə müsbət təsir etdiyini göstəririk.
Antimikrobiyal müqavimət (AMR) hər il 700.000-dən çox insanın ölümünə səbəb olan ictimai sağlamlıq üçün qlobal təhlükə hesab olunur [1, 2]. 2050-ci ilə qədər ölümlərin sayı ildə 10 milyona çata bilər [3] və ümumi gəlirə zərər verə bilər. ölkələrin, xüsusilə aşağı və orta gəlirli ölkələrin (LMIC) daxili məhsulu [4].
Mikroorqanizmlərin yüksək uyğunlaşma qabiliyyəti və antimikrob dərmanların sui-istifadəsi ilə AMR arasındakı əlaqə onilliklər ərzində məlumdur [5]. 1996-cı ildə MakQovan və Gerdinq antimikrob seçiminin, dozasının və müalicə müddətinin optimallaşdırılması da daxil olmaqla, “antikrobiyal istifadənin idarə edilməsinə” çağırıblar. ortaya çıxan AMR təhlükəsi [6].Son bir neçə il ərzində antimikrobiyal idarəetmə proqramları (ASP) antimikrobiyal təlimatlara riayət edilməsini yaxşılaşdırmaqla antimikrobiyal istifadənin optimallaşdırılmasında əsas sütuna çevrilmişdir və məlumdur ki, AMR-yə müsbət təsir göstərərək xəstəyə qulluq göstərmişdir. [7, 8].
Aşağı və orta gəlirli ölkələrdə sürətli diaqnostik testlərin, son nəsil antimikrob preparatların və epidemioloji nəzarətin [9] olmaması səbəbindən adətən AMR-nin yüksək insidentliyi olur, beləliklə, onlayn təlim, mentorluq proqramları, milli təlimatlar kimi ASP yönümlü strategiyalar , və Sosial media platformalarının istifadəsi prioritet məsələyə çevrilmişdir [8]. Bununla belə, bu ASP-lərin inteqrasiyası antimikrobiyal idarəçilik üzrə təlim keçmiş səhiyyə mütəxəssislərinin tez-tez olmaması, elektron tibbi qeydlərin olmaması və milli tibbi sənədlərin olmaması səbəbindən çətinləşir. AMR ilə mübarizə aparmaq üçün ictimai səhiyyə siyasəti [9].
Xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin bir neçə xəstəxana araşdırması göstərdi ki, ASP antimikrob müalicə qaydalarına riayət etməyi yaxşılaşdıra və lazımsız antibiotik istehlakını azalda bilər, eyni zamanda AMR dərəcələrinə, xəstəxanada əldə edilən infeksiyalara və xəstənin nəticələrinə müsbət təsir göstərir [8, 10, 11], 12]. Ən təsirli müdaxilələrə perspektiv nəzərdən keçirmə və rəy, ilkin icazə və müəssisə üçün xüsusi müalicə tövsiyələri daxildir [13]. ASP-nin uğuru Latın Amerikasında dərc olunsa da, bu müdaxilələrin klinik, mikrobioloji və iqtisadi təsiri haqqında bir neçə hesabat var. [14,15,16,17,18].
Bu tədqiqatın məqsədi fasiləsiz vaxt seriyası analizindən istifadə edərək Kolumbiyadakı dörd yüksək mürəkkəblik xəstəxanasında ASP-nin antibiotik istehlakına və AMR-yə təsirini qiymətləndirmək idi.
2009-cu ildən 2012-ci ilə qədər 48 aylıq dövr ərzində (ASP tətbiqindən 24 ay əvvəl və 24 ay sonra) Kolumbiyanın iki şəhərində (Kali və Barranquilla) dörd evdə aparılan retrospektiv müşahidə tədqiqatı Yüksək mürəkkəb xəstəxanalarda (AD müəssisələri) həyata keçirilmişdir. Antibiotik istehlakı və meropeneme davamlı Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), seftriaksona davamlı E. coli (CRO-R Eco), ertapenem davamlı Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) və Tədqiqat zamanı oksasillinə davamlı Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) ölçüldü. Tədqiqat dövrünün əvvəlində ilkin ASP qiymətləndirməsi aparıldı, ardınca Göstərici Qarışıq Antimikrobiyal (ICATB) istifadə edərək növbəti altı ay ərzində ASP gedişatının monitorinqi aparıldı. Antimikrobiyal İdarəetmə İndeksi [19]. Orta ICATB balları hesablanmışdır. Ümumi palatalar və reanimasiya şöbələri (ICU) təhlilə daxil edilmişdir. Təcili yardım otaqları və uşaq şöbələri tədqiqatdan çıxarılmışdır.
İştirakçı institusional ASP-lərin ümumi xüsusiyyətlərinə aşağıdakılar daxildir: (1) Multidissiplinar ASP komandaları: yoluxucu xəstəliklər üzrə həkimlər, əczaçılar, mikrobioloqlar, tibb bacısı menecerləri, infeksiyaya nəzarət və profilaktika komitələri;(2) ASP komandası tərəfindən yenilənmiş və qurumun epidemiologiyasına əsaslanan ən çox yayılmış infeksiyalar üçün antimikrob təlimatları;(3) müzakirədən sonra və həyata keçirilməzdən əvvəl antimikrob təlimatlar üzrə müxtəlif ekspertlər arasında konsensus;(4) perspektiv audit və rəy bir qurumdan başqa hamı üçün strategiyadır (müəssisə D məhdudlaşdırıcı resepti həyata keçirdi (5) Antibiotik müalicəsi başladıqdan sonra ASP komandası (əsasən yoluxucu xəstəlik həkiminə hesabat verən GP tərəfindən) seçilmiş həkimin reseptini nəzərdən keçirir. yoxlanılmış antibiotik və müalicəni davam etdirmək, tənzimləmək, dəyişdirmək və ya dayandırmaq üçün birbaşa rəy və tövsiyələr verir; (6) həkimlərə antimikrobiyal təlimatları xatırlatmaq üçün müntəzəm (hər 4-6 ayda bir) maarifləndirici müdaxilələr; (7) ASM qrupunun müdaxilələri üçün xəstəxana rəhbərliyinin dəstəyi.
Antibiotik istehlakını ölçmək üçün Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) hesablama sisteminə əsaslanan müəyyən edilmiş gündəlik dozalar (DDDs) istifadə edilmişdir.Seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem və vankomisin ilə müdaxilədən əvvəl və sonra hər 100 çarpayı-gün üçün DDD hər bir xəstəxanada hər ay qeydə alınmışdır. Qiymətləndirmə dövründə hər ay bütün xəstəxanalar üçün qlobal göstəricilər yaradılır.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae və OXA-R Sau ilə rastgəlmə tezliyini ölçmək üçün xəstəxanadaxili infeksiyaları olan xəstələrin sayı (CDC və mikrob kulturu-müsbət profilaktikasına görə) [ CDC] Müşahidə Sistemi Standartları) xəstəxana başına qəbulların sayına bölünür (6 ayda) × 1000 xəstə qəbulu. Hər xəstəyə eyni növdən yalnız bir izolat daxil edilmişdir. Digər tərəfdən, əl gigiyenasında əsaslı dəyişikliklər baş verməmişdir. , dörd xəstəxanada izolyasiya tədbirləri, təmizləmə və dezinfeksiya strategiyaları. Qiymətləndirmə dövründə İnfeksiyaya Nəzarət və Qarşısının Alınması Komitəsi tərəfindən həyata keçirilən protokol dəyişməz qaldı.
2009 və 2010 Klinik və Laboratoriya Standartları İnstitutunun (CLSI) təlimatları, nəticələrin müqayisəliliyini təmin etmək üçün tədqiqat zamanı hər bir təcridin həssaslıq qırılma nöqtələrini nəzərə alaraq müqavimət tendensiyalarını müəyyən etmək üçün istifadə edilmişdir.
Qlobal aylıq DDD antibiotik istifadəsini və xəstəxana palatalarında və reanimasiya şöbələrində MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae və OXA-R Sau xəstəliklərinin altı aylıq məcmu hallarını müqayisə etmək üçün kəsilmiş zaman seriyası təhlili .Antibiotik istehlakı, müdaxilədən əvvəlki infeksiyaların əmsalları və insidentləri, müdaxilədən əvvəl və sonra tendensiyalar, müdaxilədən sonra mütləq səviyyələrdə dəyişikliklər qeydə alınıb. , β2 trend dəyişikliyi, β3 isə müdaxilədən sonrakı tendensiyadır [20].Statistik təhlil STATA® 15-ci Nəşrdə aparılmışdır. p-dəyəri < 0,05 statistik cəhətdən əhəmiyyətli hesab edilmişdir.
48 aylıq təqib zamanı dörd xəstəxana daxil edildi;onların xüsusiyyətləri cədvəl 1-də göstərilmişdir.
Bütün proqramlara epidemioloqlar və ya yoluxucu xəstəliklər həkimləri rəhbərlik etsə də (Cədvəl 2), ASP-lər üçün insan resurslarının bölüşdürülməsi xəstəxanalar arasında müxtəlif idi. ASP-nin orta qiyməti 100 çarpayıya 1143 dollar təşkil edirdi. D və B müəssisələri ASP müdaxiləsi üçün ən uzun müddət sərf etdilər, ayda 100 çarpayıda müvafiq olaraq 122,93 və 120,67 saat işləyir. Hər iki müəssisədə infeksionistlər, epidemioloqlar və xəstəxana əczaçıları tarixən daha yüksək iş saatlarına malik olublar. D Müəssisəsinin ASP-si ayda 100 çarpayıya orta hesabla 2,158 dollar təşkil edib və 4 nəfər arasında ən bahalı məhsul olub. daha çox fədakar mütəxəssislər sayəsində qurumlar.
ASP tətbiq olunmazdan əvvəl dörd müəssisədə ümumi palatalarda və reanimasiya şöbələrində geniş spektrli antibiotiklərin (seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem və vankomisin) ən yüksək yayılması müşahidə olunurdu.İstifadədə artım tendensiyası müşahidə olunur (Şəkil 1). ASP-nin tətbiqindən sonra müəssisələr üzrə antibiotik istifadəsi azalıb;B müəssisəsində (45%) ən böyük azalma müşahidə olunub, ondan sonra A (29%), D (28%) və C (20%) qurumları gəlir. Tədqiqat dövrü üçüncü icradan sonrakı dövrlə müqayisədə (p <0.001).ASP həyata keçirildikdən sonra meropenem, sefepim və istehlakseftriaksonC, D və B müəssisələrində müvafiq olaraq 49%, 16% və 7%-ə qədər əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır (p < 0.001). Vankomisin, piperasillin/tazobaktam və ertapenem istehlakı statistik olaraq fərqli deyildi. A obyekti vəziyyətində, meropenem, piperacillin/tazobaktam istehlakının azalması vəseftriaksonASP-nin tətbiqindən sonra ilk ildə müşahidə edildi, baxmayaraq ki, davranış növbəti ildə heç bir azalma tendensiyası göstərmədi (p> 0.05).
ICU və ümumi palatalarda geniş spektrli antibiotiklərin (seftriakson, sefepim, piperasilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem və vankomisin) istehlakında DDD meylləri
Xəstəxana palatalarında ASP tətbiq edilməzdən əvvəl qiymətləndirilmiş bütün antibiotiklər üzrə statistik əhəmiyyətli artım tendensiyası müşahidə edilmişdir. ASP tətbiq edildikdən sonra ertapenem və meropenem istehlakı statistik əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Bununla belə, digər antibiotiklərin istehlakında statistik əhəmiyyətli azalma müşahidə edilməmişdir (Cədvəl 3). ).İCU ilə əlaqədar olaraq, ASP tətbiqindən əvvəl, ertapenem və vankomisin istisna olmaqla, qiymətləndirilən bütün antibiotiklər üçün statistik əhəmiyyətli artım tendensiyası müşahidə edilmişdir. ASP tətbiqindən sonra seftriakson, sefepim, piperasillin/tazobaktam, meropenem və vankomisinin istifadəsi azalmışdır.
Çox dərmana davamlı bakteriyalara gəldikdə, ASP-lərin tətbiqindən əvvəl OXA-R Sau, MEM-R Pae və CRO-R Eco-da statistik əhəmiyyətli artım tendensiyası var idi. Bunun əksinə olaraq, ETP-R Kpn və MEM-R üçün meyllər Aba statistik cəhətdən əhəmiyyətli deyildi. CRO-R Eco, MEM-R Pae və OXA-R Sau üçün tendensiyalar ASP tətbiq edildikdən sonra dəyişdi, MEM-R Aba və ETP-R Kpn üçün tendensiyalar isə statistik əhəmiyyət kəsb etmədi (Cədvəl 4). ).
ASP-nin tətbiqi və antibiotiklərin optimal istifadəsi AMR-nin qarşısını almaq üçün çox vacibdir [8, 21]. Tədqiqatımızda tədqiq edilən dörd qurumdan üçündə müəyyən antimikrobların istifadəsində azalma müşahidə etdik. Xəstəxanalar tərəfindən həyata keçirilən bir neçə strategiya müvəffəqiyyətə kömək edə bilər. Bu xəstəxanaların ASP-lərinin. ASP-nin peşəkarlardan ibarət fənlərarası komandadan ibarət olması çox vacibdir, çünki onlar antimikrobiyal təlimatların ictimailəşdirilməsi, həyata keçirilməsi və onlara uyğunluğunun ölçülməsinə cavabdehdirlər. Digər uğurlu strategiyalara tətbiq etməzdən əvvəl antibakterial təlimatları təyin edən mütəxəssislərlə müzakirə etmək daxildir. ASP və antibakterial reseptlərdə hər hansı dəyişikliyi izləməyə kömək edə bilən antibiotik istehlakına nəzarət etmək üçün tətbiqetmə vasitələri.
ASP-ləri həyata keçirən səhiyyə müəssisələri öz müdaxilələrini mövcud insan resurslarına və antimikrobiyal idarəetmə qrupunun əmək haqqı dəstəyinə uyğunlaşdırmalıdırlar. Bizim təcrübəmiz Perozziello və Fransa xəstəxanasındakı həmkarlarının bildirdiyi təcrübəyə bənzəyir [22]. Digər əsas amil xəstəxananın dəstəyi idi. ASP işçi qrupunun idarə edilməsini asanlaşdıran tədqiqat müəssisəsindəki administrasiya. Bundan əlavə, yoluxucu xəstəliklər üzrə mütəxəssislərə, xəstəxana əczaçılarına, ümumi praktikantlara və feldşerlərə iş vaxtının ayrılması ASP-nin [23] müvəffəqiyyətlə həyata keçirilməsinin vacib elementidir. Müəssisələr B və C, GP-lərin ASP-nin həyata keçirilməsinə əhəmiyyətli iş vaxtını ayırmaları onların Goff və həmkarları tərəfindən bildirilənə bənzər antimikrobiyal təlimatlara yüksək uyğunluğuna töhfə vermiş ola bilər [24]. C müəssisəsində baş tibb bacısı antimikroblara uyğunluğun monitorinqinə cavabdeh idi və C. istifadə etmək və həkimlərə gündəlik rəy vermək. Az və ya yalnız bir yoluxucu xəstəlik olduqda800 çarpayıda rahatlıq mütəxəssisi, tibb bacısı tərəfindən idarə olunan ASP ilə əldə edilən əla nəticələr Monsees [25] tərəfindən nəşr olunan tədqiqata oxşar idi.
Kolumbiyada dörd tibb müəssisəsinin ümumi palatalarında ASP tətbiq edildikdən sonra, tədqiq edilmiş bütün antibiotiklərin istehlakında azalma tendensiyası müşahidə edildi, lakin yalnız karbapenemlər üçün statistik əhəmiyyətlidir. Karbapenemlərin istifadəsi əvvəllər girov zərəri ilə əlaqələndirilmişdir. çoxlu dərmana davamlı bakteriyalar [26,27,28,29].Ona görə də onun istehlakının azaldılması xəstəxanalarda dərmana davamlı floranın yayılmasına, eləcə də xərclərə qənaətə təsir göstərəcək.
Bu araşdırmada ASP-nin tətbiqi CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae və MEM-R Aba-nın tezliyində azalma göstərdi. Kolumbiyada aparılan digər tədqiqatlar da geniş spektrli beta-da azalma nümayiş etdirdi. -laktamaz (ESBL) istehsal edən E. coli və üçüncü nəsil sefalosporinlərə qarşı müqavimətin artması [15, 16]. Tədqiqatlar həmçinin ASP [16, 18] və digər antibiotiklərin tətbiqindən sonra MEM-R Pae hallarının azaldığını bildirmişdir. piperasillin/tazobaktam və sefepim [15, 16] kimi. və təmizləmə və dezinfeksiya təcrübələri və AMR haqqında ümumi məlumatlılıq, bu tədqiqatın aparılması ilə əlaqəli və ya olmaya bilər.
Xəstəxana ASP-lərinin dəyəri ölkədən ölkəyə çox dəyişə bilər. Bununla belə, sistematik araşdırmada Dilip et al.[30]göstərdi ki, ASP tətbiq edildikdən sonra orta xərclərə qənaət xəstəxananın ölçüsünə və bölgəyə görə dəyişir. ABŞ-da aparılan tədqiqatda orta xərclərə qənaət hər bir xəstə üçün 732 dollar (2.50-2640 diapazon) təşkil edib və Avropa tədqiqatında da oxşar tendensiya müşahidə olunub. Ən bahalı məhsulların orta aylıq dəyəri 100 çarpayıya görə 2158 dollar və səhiyyə işçiləri tərəfindən qoyulan vaxta görə ayda 100 çarpayıya 122,93 saat iş olmuşdur.
Biz bilirik ki, ASP müdaxilələri ilə bağlı tədqiqatlar bir sıra məhdudiyyətlərə malikdir. Əlverişli klinik nəticələr və ya bakterial müqavimətdə uzunmüddətli azalmalar kimi ölçülən dəyişənlərin istifadə olunan ASP strategiyası ilə əlaqələndirilməsi çətin idi, çünki qismən hər bir ASP-nin tətbiqi ilə bağlı ölçmə müddəti nisbətən qısa idi. həyata keçirilir.Digər tərəfdən, yerli AMR epidemiologiyasında illər ərzində baş verən dəyişikliklər istənilən tədqiqatın nəticələrinə təsir göstərə bilər. Bundan əlavə, statistik təhlil ASP müdaxiləsindən əvvəl baş vermiş təsirləri tuta bilmədi [31].
Bununla belə, tədqiqatımızda müdaxilədən sonrakı seqment üçün nəzarət elementləri kimi müdaxilədən əvvəlki seqmentdə səviyyələr və tendensiyalar ilə fasiləsiz vaxt seriyası təhlilindən istifadə etdik və müdaxilə təsirlərinin ölçülməsi üçün metodik cəhətdən məqbul dizayn təqdim etdik. Çünki zaman seriyasındakı fasilələr müdaxilənin həyata keçirildiyi zamanın konkret nöqtələrində, müdaxilənin müdaxilədən sonrakı dövrdə nəticələrə birbaşa təsir etdiyi qənaəti, heç vaxt müdaxilə etməyən bir nəzarət qrupunun olması ilə gücləndirilir və beləliklə, müdaxilədən əvvəlki dövrə qədər. müdaxilədən sonrakı dövrdə heç bir dəyişiklik yoxdur. Bundan əlavə, zaman seriyası dizaynları mövsümilik kimi zamanla əlaqəli qarışıq təsirlərə nəzarət edə bilər [32, 33]. Kəsilmiş zaman sıralarının təhlili üçün ASP-nin qiymətləndirilməsi standartlaşdırılmış strategiyalara, nəticə ölçülərinə ehtiyac səbəbindən getdikcə daha çox tələb olunur. , və standartlaşdırılmış tədbirlər və ASP-nin qiymətləndirilməsində daha etibarlı olmaq üçün zaman modellərinə ehtiyac. Bu yanaşmanın bütün üstünlüklərinə baxmayaraq,bəzi məhdudiyyətlər var. Müşahidələrin sayı, müdaxilədən əvvəl və sonra məlumatların simmetriyası və məlumatların yüksək avtokorrelyasiyası tədqiqatın gücünə təsir göstərir. Buna görə də, əgər antibiotik istehlakında statistik əhəmiyyətli azalmalar və bakteriya müqavimətinin azalması zamanla bildirilsə, statistik model bizə ASP zamanı həyata keçirilən çoxsaylı strategiyalardan hansının ən effektiv olduğunu bilməyə imkan vermir, çünki bütün ASP siyasətləri eyni vaxtda həyata keçirilir.
Antimikrobiyal nəzarət yeni yaranan AMR təhlükələrinin həlli üçün vacibdir. ASP-nin qiymətləndirilməsi ədəbiyyatda getdikcə daha çox məlumat verilir, lakin bu müdaxilələrin dizaynında, təhlilində və hesabatında metodoloji çatışmazlıqlar uğurlu görünən müdaxilələrin şərhinə və daha geniş şəkildə həyata keçirilməsinə mane olur. Baxmayaraq ki, onların sayı böyükdür. ASP-lər beynəlxalq miqyasda sürətlə böyüdü, LMIC üçün bu cür proqramların uğurunu nümayiş etdirmək çətin oldu. Bəzi xas məhdudiyyətlərə baxmayaraq, yüksək keyfiyyətli fasiləli vaxt seriyası təhlili tədqiqatları ASP müdaxilələrini təhlil etmək üçün faydalı ola bilər. Bizim tədqiqatımızda ASP-ləri müqayisə edərək dörd xəstəxana, biz LMIC xəstəxana şəraitində belə bir proqramı həyata keçirməyin mümkün olduğunu nümayiş etdirə bildik. Biz daha sonra ASP-nin antibiotik istehlakının və müqavimətin azaldılmasında əsas rol oynadığını nümayiş etdiririk. Biz inanırıq ki, ictimai səhiyyə siyasəti kimi ASP-lər onlar da hazırda mənim bir hissəsi olduğunu nəzərə alaraq, milli tənzimləmə dəstəyi almalıdırlarxəstənin təhlükəsizliyi ilə bağlı xəstəxana akkreditasiyasının etibarlı elementləri.
Göndərmə vaxtı: 18 may 2022-ci il