Антимикробните програми за управление (ASP) се превърнаха в основен стълб за оптимизиране на употребата на антимикробни средства, подобряване на грижите за пациентите и намаляване на антимикробната резистентност (AMR). Тук ние оценихме въздействието на ASP върху консумацията на антимикробни средства и AMR в Колумбия.
Ние проектирахме ретроспективно наблюдателно проучване и измерихме тенденциите в консумацията на антибиотици и AMR преди и след прилагането на ASP за период от 4 години (24 месеца преди и 24 месеца след прилагането на ASP), използвайки анализ на прекъснати времеви серии.
ASP се прилагат въз основа на наличните ресурси на всяка институция. Преди прилагането на ASP имаше тенденция към повишена консумация на антибиотици за всички избрани мерки за антимикробни средства. След това се наблюдава общо намаляване на консумацията на антибиотици. Употребата на ертапенем и меропенем намалява през болничните отделения, докато цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, меропенем и ванкомицин намаляват в отделенията за интензивно лечение. Тенденцията за увеличаване на резистентния към оксацилин Staphylococcus aureus, резистентната на цефтриаксон Escherichia coli и резистентната на меропенем PseudomonaSP е била резистентна на PseudomonaSP. .
В нашето проучване ние показваме, че ASP е ключова стратегия за справяне с възникващата заплаха от AMR и влияе положително на изчерпването на антибиотиците и резистентността.
Антимикробната резистентност (AMR) се счита за глобална заплаха за общественото здраве [1, 2], причинявайки повече от 700 000 смъртни случая годишно. До 2050 г. броят на смъртните случаи може да достигне 10 милиона годишно [3] и може да навреди на брутния вътрешен продукт на страните, особено на страните с ниски и средни доходи (LMICs) [4].
Високата адаптивност на микроорганизмите и връзката между злоупотребата с антимикробни средства и AMR са известни от десетилетия [5]. През 1996 г. Макгоуън и Гердинг призоваха за „управление на употребата на антимикробни средства“, включително оптимизиране на антимикробната селекция, дозата и продължителността на лечението, за да се отговори възникващата заплаха от AMR [6]. През последните няколко години програмите за управление на антимикробни средства (ASP) се превърнаха в основен стълб в оптимизирането на употребата на антимикробни средства чрез подобряване на придържането към антимикробните насоки и е известно, че подобряват грижите за пациентите, като същевременно оказват благоприятно въздействие върху AMR [7, 8].
Страните с нисък и среден доход обикновено имат висока честота на AMR поради липса на бързи диагностични тестове, последно поколение антимикробни средства и епидемиологично наблюдение [9], така че стратегии, ориентирани към ASP, като онлайн обучение, програми за наставничество, национални насоки , и Използването на платформи за социални медии се превърна в приоритет [8]. Въпреки това, интегрирането на тези ASP е предизвикателство поради честата липса на здравни специалисти, обучени в антимикробно управление, липсата на електронни медицински досиета и липсата на национален политика за обществено здравеопазване за справяне с AMR [9].
Няколко болнични проучвания на хоспитализирани пациенти показват, че ASP може да подобри придържането към насоките за антимикробно лечение и да намали ненужната консумация на антибиотици, като същевременно има благоприятен ефект върху честотата на AMR, инфекциите, придобити в болница, и резултатите от пациентите [8, 10, 11], 12]. Най-ефективните интервенции включват проспективни прегледи и обратна връзка, предварително разрешение и препоръки за специфично лечение [13]. Въпреки че успехът на ASP е публикуван в Латинска Америка, има малко доклади за клиничното, микробиологичното и икономическото въздействие на тези интервенции [14,15,16,17,18].
Целта на това проучване беше да се оцени въздействието на ASP върху консумацията на антибиотици и AMR в четири болници с висока сложност в Колумбия, като се използва анализ на прекъснати времеви серии.
Ретроспективно наблюдателно проучване на четири дома в два колумбийски града (Кали и Баранкиля) за период от 48 месеца от 2009 до 2012 г. (24 месеца преди и 24 месеца след прилагането на ASP), извършено в много сложни болници (институции AD). Консумация на антибиотици и устойчива на меропенем Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), устойчива на цефтриаксон E. coli (CRO-R Eco), ертапенем-резистентна Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Честота на Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) По време на проучването бяха измерени резистентни към оксацилин Staphylococcus aureus (OXA-R Sau). В началото на периода на проучването беше извършена изходна оценка на ASP, последвана от проследяване на прогресията на ASP през следващите шест месеца с помощта на индикативното съединение антимикробно средство (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Изчислени са средните резултати по ICATB. Общите отделения и отделенията за интензивно лечение (ICU) бяха включени в анализа. Спешните отделения и педиатричните отделения бяха изключени от проучването.
Общите характеристики на участващите институционални ASP включват: (1) Мултидисциплинарни ASP екипи: лекари по инфекциозни заболявания, фармацевти, микробиолози, мениджъри на медицински сестри, комисии за контрол на инфекциите и превенция;(2) Антимикробни насоки за най-разпространените инфекции, актуализирани от екипа на ASP и базирани на епидемиологията на институцията;(3) консенсус между различни експерти относно антимикробните насоки след обсъждане и преди прилагането;(4) бъдещият одит и обратната връзка са стратегия за всички, с изключение на една институция (институция D прилага рестриктивно предписване (5) След започване на антибиотично лечение екипът на ASP (главно от общопрактикуващ лекар, докладващ на лекар по инфекциозни заболявания) преглежда рецептата на избраните проверен антибиотик и предоставя директна обратна връзка и препоръки за продължаване, коригиране, промяна или прекратяване на лечението; (6) редовни (на всеки 4-6 месеца) образователни интервенции, за да напомнят на лекарите насоките за антимикробни лекарства; (7) поддръжка на болничното ръководство за интервенции на ASM екип.
За измерване на консумацията на антибиотици са използвани определени дневни дози (DDD), базирани на системата за изчисляване на Световната здравна организация (СЗО).DDD на 100 легло-дни преди и след интервенция с цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин се записва ежемесечно във всяка болница. Глобалните показатели за всички болници се генерират всеки месец по време на периода на оценка.
За измерване на честотата на MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau, броят на пациентите с инфекции, придобити в болница (според CDC и положителна профилактика на микробна култура [Стандарти на системата за наблюдение на CDC), разделен на броя на приеманията на болница (за 6 месеца) × 1000 приема на пациенти. Само един изолат от същия вид беше включен на пациент. От друга страна, нямаше големи промени в хигиената на ръцете , предпазни мерки за изолация, стратегии за почистване и дезинфекция в четирите болници. По време на периода на оценка протоколът, прилаган от Комитета за контрол и превенция на инфекциите, остана непроменен.
Насоките на Института за клинични и лабораторни стандарти (CLSI) от 2009 г. и 2010 г. бяха използвани за определяне на тенденциите в резистентността, като се вземат предвид граничните стойности на чувствителността на всеки изолат по време на изследването, за да се гарантира съпоставимост на резултатите.
Анализ на прекъснати времеви серии за сравняване на глобалната месечна употреба на антибиотици DDD и шестмесечната кумулативна честота на MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau в болнични отделения и интензивни отделения .Записани са консумацията на антибиотици, коефициентите и честотата на инфекции преди интервенцията, тенденциите преди и след интервенцията и промените в абсолютните нива след интервенцията. Използват се следните дефиниции: β0 е константа, β1 е коефициентът на тенденцията преди интервенцията , β2 е промяната на тенденцията, а β3 е тенденцията след интервенцията [20]. Статистическият анализ е извършен в STATA® 15-то издание. Р-стойност < 0,05 се счита за статистически значима.
Четири болници бяха включени по време на 48-месечното проследяване;техните характеристики са показани в таблица 1.
Въпреки че всички програми бяха ръководени от епидемиолози или лекари по инфекциозни болести (Таблица 2), разпределението на човешките ресурси за ASP варира в различните болници. Средната цена на ASP беше 1143 $ на 100 легла. Институциите D и B прекараха най-дълго време за интервенция на ASP, работещи съответно 122,93 и 120,67 часа на 100 легла на месец. Лекарите по инфекциозни болести, епидемиолозите и болничните фармацевти в двете институции исторически са имали по-високи часове. ASP на Институция D е средно 2158 долара за 100 легла на месец и е най-скъпият артикул сред 4-те институции заради по-отдадените специалисти.
Преди прилагането на ASP четирите институции са имали най-голямо разпространение на широкоспектърни антибиотици (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) в общите отделения и интензивните отделения.Налице е нарастваща тенденция в употребата (Фигура 1). След прилагането на ASP употребата на антибиотици намалява в институциите;институция B (45%) отбеляза най-голямо намаление, следвана от институции A (29%), D (28%) и C (20%). Институция C обърна тенденцията в консумацията на антибиотици, като нивата бяха дори по-ниски, отколкото в първата период на изследване в сравнение с третия период след прилагането (p < 0,001). След прилагането на ASP, консумацията на меропенем, цефепим ицефтриаксоннамалява значително до 49%, 16% и 7% съответно в институции C, D и B (p <0,001). Консумацията на ванкомицин, пиперацилин/тазобактам и ертапенем не се различава статистически. В случай на заведение А, намалена консумация на меропенем, пиперацилин/тазобактам ицефтриаксонсе наблюдава през първата година след прилагането на ASP, въпреки че поведението не показва тенденция към намаляване през следващата година (p > 0,05).
DDD тенденции в консумацията на широкоспектърни антибиотици (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) в интензивни и общи отделения
Наблюдава се статистически значима възходяща тенденция при всички антибиотици, оценени преди прилагането на ASP в болничните отделения. Консумацията на ертапенем и меропенем намалява статистически значимо след прилагането на ASP. Въпреки това, не се наблюдава статистически значимо намаление в консумацията на други антибиотици (Таблица 3 ).По отношение на ICU, преди прилагането на ASP, се наблюдава статистически значима възходяща тенденция за всички оценени антибиотици, с изключение на ертапенем и ванкомицин. След прилагането на ASP, употребата на цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, меропенем и ванкомицин намалява.
Що се отнася до мултирезистентните бактерии, имаше статистически значима възходяща тенденция в OXA-R Sau, MEM-R Pae и CRO-R Eco преди внедряването на ASP. За разлика от тях, тенденциите за ETP-R Kpn и MEM-R Aba не бяха статистически значими. Тенденциите за CRO-R Eco, MEM-R Pae и OXA-R Sau се промениха след прилагането на ASP, докато тенденциите за MEM-R Aba и ETP-R Kpn не бяха статистически значими (Таблица 4 ).
Прилагането на ASP и оптималната употреба на антибиотици са от решаващо значение за потискане на AMR [8, 21]. В нашето проучване наблюдавахме намаляване на употребата на определени антимикробни средства в три от четирите изследвани институции. Няколко стратегии, прилагани от болниците, могат да допринесат за успеха от ASP на тези болници. Фактът, че ASP се състои от интердисциплинарен екип от професионалисти, е от решаващо значение, тъй като те са отговорни за общуването, прилагането и измерването на съответствието с антимикробните насоки. Други успешни стратегии включват обсъждане на антибактериални насоки със специалисти по предписване преди прилагането ASP и въвеждане на инструменти за наблюдение на консумацията на антибиотици, които могат да помогнат за следене на всякакви промени в предписването на антибактериални лекарства.
Здравните заведения, внедряващи ASP, трябва да адаптират своите интервенции към наличните човешки ресурси и поддръжка на заплатите на екипа за управление на антимикробните средства. Нашият опит е подобен на този, докладван от Perozziello и колеги във френска болница [22]. Друг ключов фактор беше подкрепата на болницата администрация в изследователското съоръжение, което улесни управлението на работния екип на ASP. Освен това разпределянето на работното време на специалисти по инфекциозни болести, болнични фармацевти, общопрактикуващи лекари и парамедици е съществен елемент от успешното прилагане на ASP [23]. В институции B и C, отдаването на значително работно време от общопрактикуващите лекари за прилагане на ASP може да е допринесло за тяхното високо съответствие с антимикробните насоки, подобно на докладваното от Goff и колеги [24]. В заведение C главната медицинска сестра беше отговорна за наблюдението на антимикробното придържане и използване и предоставяне на ежедневна обратна връзка с лекарите. Когато е имало малко или само един инфекциозен дисспециалист по улеснение в 800 легла, отличните резултати, получени с ASP, управляван от медицинска сестра, бяха подобни на тези от проучването, публикувано от Monsees [25].
След прилагането на ASP в общите отделения на четири здравни заведения в Колумбия се наблюдава тенденция на намаляване на консумацията на всички изследвани антибиотици, но само статистически значима за карбапенемите. Използването на карбапенеми преди е било свързвано със странични щети, които избират за мултирезистентни бактерии [26,27,28,29]. Следователно, намаляването на консумацията му ще окаже влияние върху честотата на резистентната на лекарства флора в болниците, както и намаляване на разходите.
В това проучване прилагането на ASP показа намаляване на честотата на CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae и MEM-R Aba. Други проучвания в Колумбия също показват намаляване на бета с разширен спектър -лактамаза (ESBL)-продуцираща Е. coli и повишена резистентност към цефалоспорини от трето поколение [15, 16]. Проучванията също съобщават за намаляване на честотата на MEM-R Pae след прилагане на ASP [16, 18] и други антибиотици като пиперацилин/тазобактам и цефепим [15, 16]. Дизайнът на това проучване не може да демонстрира, че резултатите от бактериалната резистентност се дължат изцяло на прилагането на ASP. Други фактори, влияещи върху намаляването на резистентните бактерии, могат да включват повишено придържане към хигиената на ръцете и практики за почистване и дезинфекция, и обща осведоменост за AMR, което може или не може да има отношение към провеждането на това проучване.
Стойността на болничните ASP може да варира значително в различните страни. Въпреки това, в систематичен преглед, Dilip et al.[30]показа, че след прилагането на ASP, средните спестявания на разходи варират в зависимост от размера на болницата и региона. Средните спестявания на разходи в проучването в САЩ са $732 на пациент (диапазон 2,50-2640), с подобна тенденция в европейското проучване. В нашето проучване, средната месечна цена на най-скъпите артикули е $2,158 за 100 легла и 122,93 часа работа на 100 легла на месец поради времето, инвестирано от здравните специалисти.
Ние сме наясно, че изследванията върху интервенциите на ASP имат няколко ограничения. Измерените променливи като благоприятни клинични резултати или дългосрочно намаляване на бактериалната резистентност бяха трудни за свързване с използваната стратегия на ASP, отчасти поради относително краткото време за измерване, откакто всеки ASP беше От друга страна, промените в местната епидемиология на AMR през годините могат да повлияят на резултатите от което и да е проучване. Освен това статистическият анализ не успя да обхване ефектите, настъпили преди интервенцията на ASP [31].
В нашето проучване обаче използвахме анализ на прекъснат времеви ред с нива и тенденции в сегмента преди интервенцията като контроли за сегмента след интервенцията, осигурявайки методически приемлив дизайн за измерване на ефектите от интервенцията. Тъй като прекъсванията във времевите серии се отнасят до специфични моменти от времето, в които е била приложена интервенцията, изводът, че интервенцията пряко засяга резултатите в периода след интервенцията, се подсилва от присъствието на контролна група, която никога не е имала интервенцията и по този начин от преди интервенцията до период след интервенцията няма промяна. Освен това дизайните на времевите серии могат да контролират свързаните с времето объркващи ефекти като сезонност [32, 33]. Оценката на ASP за анализ на прекъснати времеви серии е все по-необходима поради необходимостта от стандартизирани стратегии, мерки за резултати и стандартизирани мерки, както и необходимостта от времеви модели да бъдат по-стабилни при оценката на ASP. Въпреки всички предимства на този подход,има някои ограничения. Броят на наблюденията, симетрията на данните преди и след интервенцията и високата автокорелация на данните влияят върху силата на изследването. Следователно, ако има статистически значими намаления на консумацията на антибиотици и намаляване на бактериалната резистентност се отчитат във времето, статистическият модел не ни позволява да знаем коя от множеството стратегии, приложени по време на ASP, е най-ефективна, тъй като всички политики на ASP се прилагат едновременно.
Антимикробното управление е от решаващо значение за справяне с възникващите заплахи от AMR. Оценките на ASP се съобщават все повече в литературата, но методологичните недостатъци в дизайна, анализа и докладването на тези интервенции възпрепятстват интерпретацията и по-широкото прилагане на очевидно успешните интервенции. Въпреки че броят на големи ASPs се разраства бързо в международен план, за LMIC е било трудно да демонстрира успеха на такива програми. Въпреки някои присъщи ограничения, висококачествените прекъснати анализи на времеви серии могат да бъдат полезни при анализирането на ASP интервенциите. В нашето проучване, сравняващо ASP на четири болници, успяхме да демонстрираме, че е възможно да се приложи такава програма в болнична среда с LMIC. Освен това демонстрираме, че ASP играе ключова роля за намаляване на консумацията на антибиотици и резистентността. Ние вярваме, че като политика за обществено здраве, ASPs трябва да получат национална регулаторна подкрепа, като се има предвид, че в момента те също са част от менгарантирани елементи на болничната акредитация, свързани с безопасността на пациентите.
Време за публикуване: 18 май 2022 г