Ановулацията е една от честите причини за безплодие. Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-често срещаното хронично ановулаторно разстройство. Доколкото ни е известно, инсулиновата резистентност е значително свързана с PCOS. Следователно при пациенти с PCO, инсулин-сенсибилизиращи лекарства като пиоглитазон може да се използва за стимулиране на овулацията.
Шестдесет и един пациенти със СПКЯ бяха включени в проучването съгласно критериите за включване/изключване след получаване на одобрение от Комитета по етика на Медицинския университет в Машхад. Пациентите бяха разделени на две групи. Първата група приема 30 милиграма (mg) от пиоглитазон дневно, започвайки от втория ден от менструалния им цикъл. Вторият получава плацебо. 150 mg откломифен цитрате прилаган от ден 3 до ден 7 от менструалния цикъл. Вагинална ултразвукова диагностика е извършена на всички жени, а в случаите на зрели фоликули е извършена вътрематочна инсеминация след инжектиране на човешки хорион гонадотропин. Стимулацията на яйчниците и степента на бременност бяха сравнени във всяка група.
Няма разлики между групите по отношение на демографските характеристики и видовете безплодие. Индексът на телесна маса е по-висок в групата с пиоглитазон (28,3 ± 3,8 срещу 26,2 ± 3,5, P стойност = 0,047). Размерът на фоликула не се различава значително между групите (2,2 ± 1,4 срещу 1,3 ± 1,1, P стойност = 0,742). Степента на бременност [4 (12,9%) срещу 4 (13,3%), P стойност = 1] не се различава между групите.
Въпреки по-високия брой фоликули в групата на пиоглитазон, нашето проучване не показа разлика в овариалната стимулация и честотата на бременност.
Безплодието засяга около 10-15% от двойките. 30% от женското безплодие се дължи на неуспех на овулацията [1]. Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-очевидното и често срещано заболяване, свързано с хронични овулаторни нарушения [2]. Когато се използва европейският Според диагностичните критерии на Обществото за човешка репродукция и ембриология и на Американското дружество по репродуктивна медицина (ESHRE/ASRM), разпространението на СПКЯ е приблизително 15-20% [3].
Анормалните нива на липопротеини са типични за пациенти със СПКЯ, с повишен общ холестерол (Chol), триглицериди (TG), липопротеин с ниска плътност (LDL), липопротеин с висока плътност (HDL) и апоптотичен AI [4], 5,6). Най-значителната промяна в съобщените липиди е намаляването на HDL. Хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност (IR) са често срещани при PCOS. Mustafa et al. Установено е, че около 46% от египтяните с PCOS имат IR [4, 7]. Инсулинът нарушава стероидогенеза в яйчника, независима от секрецията на гонадотропин I PCOS [1]. Инсулиновите рецептори и инсулиноподобния растежен фактор-1 (IGF-I) присъстват в стромалните клетки на яйчниците [5]. Намалено автофосфорилиране, специфично нарушение, свързано с инсулинов рецептор- медиирана сигнализация, се открива при 50% от жените с PCOS [3].
Анормалният метаболизъм на глюкозата значително подобрява загубата на тегло;загубата на тегло може да намали хиперандрогенизма и да възстанови овулаторната функция [7]. Затлъстели жени с инсулинова резистентност, ограничение на калориите и загуба на тегло намаляват тежестта на инсулиновата резистентност. От друга страна, намаляването на концентрацията на инсулин намалява производството на андроген [8].
днес,кломифен цитрате препоръчителното лечение за индуциране на овулация при жени със СПКЯ. Инсулиновата резистентност е значително свързана със синдрома на поликистозните яйчници, така че лекарства, които повишават чувствителността на инсулиновите рецептори, като метформин и бета-тиазолидиндиони, се разглеждат при лечението на тези пациенти. Лечение с инсулин резистентността може да предизвика овулация, особено при затлъстели жени с по-висока степен на инсулинова резистентност [9].
Инсулиновата резистентност предполага намален отговор на глюкоза към инсулин, последван от хиперинсулинемия, което води до повишени триглицериди, намален HDL-холестерол, непоносимост към глюкоза и сърдечносъдов риск [10]. Пиоглитазон, използван за лечение на диабет тип 2, пряко засяга периферната инсулинова чувствителност. В някои скорошни проучвания е доказано, че пиоглитазон намалява интраовариалния стромален кръвен поток. Може да помогне за подобряване на овариалната стимулация и резултатите от ин витро оплождане (IVF) при пациенти със СПКЯ. Кофлер показа, че пиоглитазон може значително да индуцира овулация при пациенти с хиперинсулинемия [11] .
До момента няма проучвания, изследващи ефекта на пиоглитазон върху фертилитета при нашите пациенти. Ето защо ние предположихме, че пиоглитазон като инсулинов дезинфектант може да подобри процента на овулация и бременност при пациенти със СПКЯ. Това проучване имаше за цел да използва пиоглитазон за успешна бременност, включително химически и клинични бременности и броят на големите фоликули при безплодни жени със СПКЯ.
Медицинският университет в Машхад ръководи това рандомизирано клинично проучване от 2014 до 2017 г. и използва метод за вземане на проби без вероятност за набиране на 61 пациенти със СПКЯ, които са били насочени към Центъра за безплодие Милад за лечение на безплодие. Етичната комисия на Медицинския университет в Машхад одобри моратора „15 март 2014 г.“ и е получено писмено информирано съгласие от всички участници.
Критериите за включване са безплодни жени на възраст 18-38 години с нормална хистеросалпингография и спермограма. Диагнозата на синдрома на поликистозните яйчници се основава на критериите на AES (Androgen Excess Society 2006) въз основа на горните критерии: (1) хирзутизъм или хиперандрогенни симптоми.(2 ) Дисфункцията на яйчниците е олигоменорея или поликистозният яйчник се диагностицира като вид на цервикална дантела чрез ултразвук;(3) Насърчаване на вторични причини като тумори на яйчниците и надбъбречните жлези и аденоми на хипофизата. Синдромът на поликистозните яйчници се диагностицира, ако менструалният цикъл е олигоменорея или ако броят на периферните фоликули в яйчника е с 2-9 mm по-голям от 9 на Скала на Фериман-Голуей.
Изключени са пациенти с анамнеза за хронично сърдечно-съдово заболяване, хронично бъбречно заболяване, диабет, заболяване на щитовидната жлеза и белодробно заболяване.
След избиране на отговарящите на условията пациенти, те бяха разделени на две групи чрез просто произволно вземане на проби с помощта на компютърен софтуер. Методът на плика беше използван за произволно разпределяне на пациентите към групите за изследване. По този начин произволният брой ще бъде поставен в запечатан плик. Съдържанието на обвивката не се вижда отвън. Група А съдържаше 30 таблетки пиоглитазон, 30 mg и 15 таблетки кломифен, докато група В беше поставена с 30 таблетки плацебо и 15 таблетки кломифен. Пациентите бяха заслепени за назначеното лечение.
Всички пациенти са подложени на трансвагинална ехография на втория ден от менструацията и са включени в проучването, ако няма кисти на яйчниците по-големи от 20 mm.
Броят на средните и големите фоликули и дебелината на ендометриума бяха оценени на десетия или единадесетия ден от менструацията. Бяха оценени химичните и клиничните нива на бременност.
Първата група получава 30 mg пиоглитазон дневно;втората група получава плацебо, започвайки от втория ден от менструацията. Между 3 и 7 дни от менструалния цикъл и на двете групи са дадени 150 mg откломифен цитрат.Трансвагинална ехография на ден 10 или 11. Помислете за човешки хорион гонадотропин (HCG), последван от вътрематочна инсеминация (IUI) при жени с дебелина на ендометриума по-голяма от 7 mm и фоликули по-големи от 16 mm.
В случай на 5-дневно забавяне на менструацията, бяха взети кръвни проби за оценка на нивата на βHCG. Свързаните с пиоглитазон странични ефекти и броя на фоликулите, по-голям от 16 mm и дебелината на ендометриума, бяха оценени по време на проучването. Накрая, стимулацията на яйчниците и честотата на бременност бяха оценени сравнени между групите.
Размерът на извадката беше изчислен с помощта на софтуера PASS 11 и беше сравнен средният брой фоликули във всяка група. По подразбиране грешките от тип 1 са 5%, а грешките от тип 2 са 20%. Изчислихме 22 пациенти на група, но поради потенциални грешки. изчерпване, бяха взети предвид 30 участници в група.
Данните бяха въведени в SPSS версия 16. Първоначално характеристиките на всяка група бяха описани чрез дескриптивни статистически методи, включително средни и стандартни отклонения за непрекъснати променливи и числени плюс честоти за категорични променливи. След това, за да се сравнят количествените променливи в двете изследвани групи, Използвани са независими t-тестове или Mann-Whitney-U тестове след оценка на нормалността с помощта на теста на Колмогоров-Смирнов. Качествените променливи бяха сравнени с помощта на теста хи-квадрат. Във всички статистики, P-стойности по-малко от 0,05 се считат за значими нива .
По отношение на критериите за включване, 93 жени участваха в проучването, 19 имаха критерии за изключване и 13 отпаднаха. Тридесет пациенти бяха класифицирани в групата на плацебо и 31 в интервенционната група. Алгоритъмът CONSORT е показан на фигура 1. Демографските характеристики на жените са показано в Таблица 1. Няма разлики между групите по отношение на демографските характеристики и вида на безплодието. Средната възраст на интервенционната група е 28,20±5,46, а тази на контролната група е 27,07±4,18, като разликата не е статистически значима .Индексът на телесна маса (ИТМ) обаче е по-висок в групата на пиоглитазон.
Таблица 2 обобщава ехографските находки на пациента, като например броя на средно големи фоликули, броя на големите фоликули, максималния размер на фоликула и дебелината на ендометриума. Както е показано в таблица 2, размерът на фоликулите е в групата с изключение на средни фоликули.
Информация за резултатите от лечението с индуциране на овулация, като обем на овулацията, химическа и клинична честота на бременност на цикъл, е представена в Таблица 3. Степента на стимулация на яйчниците и степента на бременност не се различават между групите.
Резултатите от това проучване показват, че има значителна разлика в броя на стимулациите на овулация сред пациентите, лекувани с пиоглитазон. Ултразвуковото изследване, извършено на 10-ия ден от менструацията, показва значително увеличение на средния брой фоликули в интервенционната група. Нашите констатации потвърждават констатациите от проучване от 2012 г. за ролята на пиоглитазон в индуцирането на овулация при пациенти с хиперинсулинемия със СПКЯ [12].Morley et al. Повишена овулация е докладвана и при пациенти със СПКЯ, приемащи пиоглитазон [13].
Няма разлики в степента на овулация и бременност между двете изследвани групи. Това може да се дължи на продължителността на пиоглитазон, използван преди започване на кломифен. Ota демонстрира, че резултатите от 2008 г. показват, че 7 от 9 пациенти, които са приемали пиоглитазон в продължение на 12-30 седмици преди кломифен забременява [14]. Проучването на Ким от 2010 г. показва значително намаляване на броя на фоликулите след прилагане на пиоглитазон. Освен това в неговото проучване групата на пиоглитазон има по-висок процент на клинична бременност, но тази разлика не е статистически значима. Тази констатация е в контраст с нашите резултати, но може да се обясни с критерии за подбор на пациенти, включително пациенти, резистентни на кломифен [15].
Ota показа, че пиоглитазон може да подобри честотата на бременност при пациенти с PCOS, резистентни към кломифен и дексаметазон [14]. Изглежда, че случаите на PCOS с хиперандрогенемия трябва да се подбират по-внимателно. Пациентите в програмата Ota имат различни нива на хормони, които могат да повлияят на изхода от лечение с пиоглитазон. В нашето проучване нивата на хормоните не се различават значително преди и след интервенцията.
В нашето проучване нямаше значителни разлики в броя на големите фоликули и дебелината на ендометриума между интервенционната и контролната група. Въпреки това имаше значително увеличение на броя на средните фоликули в интервенционната група.
В настоящото проучване интервенционната група има по-висок ИТМ, което означава, че тази група може да е по-вероятно да развие хиперинсулинемия и да повлияе на резултата, въпреки че тази разлика не е статистически значима между двете групи.
Нито един от нашите пациенти не е имал странични ефекти. Няма статистически значими промени в чернодробните функционални тестове през периода на изследването.
Основно ограничение на нашето проучване беше, че проучването беше замислено като проект за контрол на случаите, което доведе до разлики в ИТМ между двете групи. Следователно резултатите могат да бъдат повлияни от тази разлика. Въпреки това няма подобни проучвания на тези две- лекарствената схема е извършена при пациенти в нашия регион. Въпреки това, поради ефекта на пиоглитазон върху инсулиновата резистентност, изглежда, че успеваемостта се увеличава, ако пациентите приемат пиоглитазон за по-дълъг период от време, преди да започнат диетата с кломифен. Ето защо се препоръчват повече изследвания за определете най-доброто време за употреба на пиоглитазон.
Въпреки по-големия брой фоликули в групата на пиоглитазон, нашето проучване не показа разлика в овариалната стимулация и честотата на бременност между двете групи.
Всъщност ние сме лекували ефективно специфични проблеми като безплодие, кървене от маточна дисфункция и хирзутизъм в миналото. Сега имаме възможността (и всъщност отговорността) да осигурим интервенции за предотвратяване или коригиране на някои от метаболитните усложнения на безплодието (които може значително да повлияе на цялостното здраве, както и на качеството и количеството на живот).
Време на публикация: 30 март 2022 г