Antimikrobni programi upravljanja (ASP) postali su suštinski stub za optimizaciju upotrebe antimikrobnih sredstava, poboljšanje brige o pacijentima i smanjenje otpornosti na antimikrobne lekove (AMR). Ovdje smo procijenili uticaj ASP-a na potrošnju antimikrobnih sredstava i AMR u Kolumbiji.
Dizajnirali smo retrospektivnu opservacijsku studiju i izmjerili trendove u potrošnji antibiotika i AMR prije i nakon implementacije ASP-a u periodu od 4 godine (24 mjeseca prije i 24 mjeseca nakon implementacije ASP-a) koristeći analizu prekinutih vremenskih serija.
ASP se provode na osnovu raspoloživih resursa svake institucije. Prije implementacije ASP-a postojao je trend povećanja potrošnje antibiotika za sve odabrane mjere antimikrobnih sredstava. Nakon toga je uočeno ukupno smanjenje potrošnje antibiotika. Upotreba ertapenema i meropenema je smanjena u bolničkim odjeljenjima, dok su se ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, meropenem i vankomicin smanjili u jedinicama intenzivne njege. Trend porasta oksacilin rezistentnog Staphylococcus aureus, na ceftriakson rezistentne Escherichia coli i meropenem rezistentnog Pseudomosa je bio rezistentni Pseudomosa. .
U našoj studiji, pokazali smo da je ASP ključna strategija u rješavanju nove prijetnje AMR-a i pozitivno utječe na iscrpljivanje antibiotika i otpornost.
Antimikrobna rezistencija (AMR) se smatra globalnom prijetnjom javnom zdravlju [1, 2], uzrokujući više od 700.000 smrtnih slučajeva godišnje. Do 2050. broj smrtnih slučajeva mogao bi biti čak 10 miliona godišnje [3] i mogao bi oštetiti bruto domaći proizvod zemalja, posebno zemalja sa niskim i srednjim dohotkom (LMICs) [4].
Visoka prilagodljivost mikroorganizama i odnos između zloupotrebe antimikrobnih sredstava i AMR-a poznati su decenijama [5]. Godine 1996. McGowan i Gerding pozvali su na "upravljanje upotrebom antimikrobnih sredstava", uključujući optimizaciju odabira antimikrobnih sredstava, doze i trajanja tretmana, kako bi se riješilo pitanje nova prijetnja AMR-a [6]. U posljednjih nekoliko godina, antimikrobni programi upravljanja (ASP) postali su temeljni stub u optimizaciji upotrebe antimikrobnih sredstava poboljšanjem pridržavanja antimikrobnih smjernica i poznato je da poboljšavaju brigu o pacijentima dok imaju povoljan utjecaj na AMR [7, 8].
Zemlje sa niskim i srednjim dohotkom obično imaju visoku učestalost AMR-a zbog nedostatka brzih dijagnostičkih testova, antimikrobnih sredstava posljednje generacije i epidemiološkog nadzora [9], tako da strategije orijentirane na ASP kao što su online obuka, mentorski programi, nacionalne smjernice , i Upotreba platformi društvenih medija postala je prioritet [8]. Međutim, integracija ovih ASP-ova je izazovna zbog čestog nedostatka zdravstvenih radnika obučenih za upravljanje antimikrobima, nedostatka elektronskih medicinskih kartona i nedostatka nacionalnog javnozdravstvena politika za rješavanje AMR-a [9].
Nekoliko bolničkih studija hospitaliziranih pacijenata pokazalo je da ASP može poboljšati pridržavanje smjernica za antimikrobno liječenje i smanjiti nepotrebnu potrošnju antibiotika, dok ima povoljan učinak na stope AMR-a, bolničke infekcije i ishode pacijenata [8, 10, 11], 12. Najefikasnije intervencije uključuju prospektivni pregled i povratne informacije, preautorizaciju i preporuke za liječenje specifične za ustanovu [13]. Iako je uspjeh ASP-a objavljen u Latinskoj Americi, postoji nekoliko izvještaja o kliničkom, mikrobiološkom i ekonomskom uticaju ovih intervencija [14,15,16,17,18].
Cilj ove studije bio je procijeniti utjecaj ASP-a na potrošnju antibiotika i AMR u četiri bolnice visoke složenosti u Kolumbiji koristeći analizu prekinutih vremenskih serija.
Retrospektivna opservacijska studija četiri doma u dva kolumbijska grada (Cali i Barranquilla) u periodu od 48 mjeseci od 2009. do 2012. (24 mjeseca prije i 24 mjeseca nakon implementacije ASP) izvedena u visoko složenim bolnicama (ustanovama AD). Potrošnja antibiotika i Acinetobacter baumannii otporna na meropenem (MEM-R Aba), E. coli otporna na ceftriakson (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae otporna na ertapenem (ETP-R Kpn), incidencija Ropenema Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Staphylococcus aureus otporan na oksacilin (OXA-R Sau) je izmjeren tokom studije. Osnovna procjena ASP je izvršena na početku perioda studije, nakon čega je uslijedilo praćenje progresije ASP u narednih šest mjeseci korištenjem indikativnog antimikrobnog jedinjenja (ICATB) Indeks antimikrobnog nadzora [19]. Izračunati su prosječni ICATB rezultati. Opća odjeljenja i jedinice intenzivne njege (ICU) su uključene u analizu. Hitne pomoći i pedijatrijska odjeljenja su isključeni iz studije.
Zajedničke karakteristike institucionalnih ASP koje učestvuju uključuju: (1) Multidisciplinarni ASP timovi: liječnici zarazne bolesti, farmaceuti, mikrobiolozi, menadžeri medicinskih sestara, komiteti za kontrolu infekcija i prevenciju;(2) Antimikrobne smjernice za najčešće infekcije, ažurirane od strane ASP tima i zasnovane na epidemiologiji ustanove;(3) konsenzus među različitim stručnjacima o antimikrobnim smjernicama nakon rasprave i prije implementacije;(4) prospektivna revizija i povratne informacije su strategija za sve osim jedne institucije (institucija D je implementirala restriktivno propisivanje (5) Nakon početka liječenja antibiotikom, ASP tim (uglavnom od strane liječnika opće prakse koji izvještava liječnika za infektivne bolesti) pregledava recept odabranih provereni antibiotik i pruža direktne povratne informacije i preporuke za nastavak, prilagođavanje, promjenu ili prekid liječenja; (6) redovne (svakih 4-6 mjeseci) obrazovne intervencije kako bi podsjetile liječnike na smjernice za antimikrobne lijekove; (7) podršku menadžmenta bolnice za intervencije ASM tima.
Za mjerenje potrošnje antibiotika korištene su definirane dnevne doze (DDD) zasnovane na sistemu proračuna Svjetske zdravstvene organizacije (WHO).DDD na 100 krevet-dana prije i poslije intervencije sa ceftriaksonom, cefepimom, piperacilinom/tazobaktamom, ertapenemom, meropenemom i vankomicinom bilježen je mjesečno u svakoj bolnici. Globalni pokazatelji za sve bolnice se generišu svakog mjeseca tokom perioda procjene.
Za mjerenje incidencije MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau, broj pacijenata sa bolničkim infekcijama (prema CDC-u i profilaksi pozitivnoj na mikrobiološkoj kulturi [ CDC] Standardi nadzornog sistema) podijeljen sa brojem prijema po bolnici (za 6 mjeseci) × 1000 prijema pacijenata. Samo jedan izolat iste vrste je uključen po pacijentu. S druge strane, nije bilo većih promjena u higijeni ruku , mjere predostrožnosti za izolaciju, strategije čišćenja i dezinfekcije u četiri bolnice. Tokom perioda evaluacije, protokol koji je implementirala Komisija za kontrolu i prevenciju infekcija ostao je nepromijenjen.
Smjernice Instituta za kliničke i laboratorijske standarde (CLSI) iz 2009. i 2010. korištene su za određivanje trendova rezistencije, uzimajući u obzir granične vrijednosti osjetljivosti svakog izolata u vrijeme studije, kako bi se osigurala uporedivost rezultata.
Analiza prekinutih vremenskih serija radi poređenja globalne mjesečne DDD upotrebe antibiotika i šestomjesečne kumulativne incidencije MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau na bolničkim odjelima i jedinicama intenzivne njege .Zabilježeni su potrošnja antibiotika, koeficijenti i incidencija predinterventnih infekcija, trendovi prije i poslije intervencije, te promjene apsolutnih nivoa nakon intervencije. Koriste se sljedeće definicije: β0 je konstanta, β1 je koeficijent trenda prije intervencije. , β2 je promjena trenda, a β3 je trend nakon intervencije [20]. Statistička analiza je obavljena u STATA® 15. izdanju. P-vrijednost < 0,05 se smatra statistički značajnom.
Četiri bolnice su uključene tokom 48-mjesečnog praćenja;njihove karakteristike su prikazane u tabeli 1.
Iako su sve programe vodili epidemiolozi ili liječnici zarazne bolesti (Tabela 2), distribucija ljudskih resursa za ASP varirala je po bolnicama. Prosječna cijena ASP-a je bila 1.143 USD na 100 kreveta. Ustanove D i B su provele najduže vrijeme za intervenciju ASP-a, rade 122,93 odnosno 120,67 sati na 100 kreveta mjesečno. Lekari za infektivne bolesti, epidemiolozi i bolnički farmaceuti u obe institucije su kroz istoriju imali veće radno vreme. ASP Institucije D je u proseku iznosio 2.158 dolara na 100 kreveta mesečno, i bio je najskuplji artikal među 4 institucije zbog više posvećenih specijalista.
Prije implementacije ASP-a, četiri ustanove su imale najveću prevalenciju antibiotika širokog spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem i vankomicin) na općim odjeljenjima i intenzivnim odjeljenjima.Postoji trend povećanja upotrebe (Slika 1). Nakon implementacije ASP-a, upotreba antibiotika je smanjena u svim institucijama;Ustanova B (45%) zabilježila je najveće smanjenje, a slijede institucije A (29%), D (28%) i C (20%). Institucija C je preokrenula trend u potrošnji antibiotika, sa nivoima čak nižim nego u prvoj period istraživanja u poređenju sa trećim periodom nakon implementacije (p < 0,001). Nakon implementacije ASP-a, konzumacija meropenema, cefepima iceftriaksonznačajno smanjena na 49%, 16% i 7% u ustanovama C, D i B, respektivno (p < 0,001). Potrošnja vankomicina, piperacilina/tazobaktama i ertapenema nije se statistički razlikovala. U slučaju ustanove A, smanjena potrošnja meropenema, piperacilina/tazobaktama iceftriaksonuočeno je u prvoj godini nakon implementacije ASP-a, iako ponašanje nije pokazivalo opadajući trend u narednoj godini (p > 0,05).
DDD trendovi u potrošnji antibiotika širokog spektra (ceftriakson, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem i vankomicin) na intenzivnoj i općim odjeljenjima
Uočen je statistički značajan trend rasta kod svih antibiotika procijenjenih prije primjene ASP-a na bolničkim odjelima. Potrošnja ertapenema i meropenema se statistički značajno smanjila nakon primjene ASP-a. Međutim, nije uočeno statistički značajno smanjenje potrošnje drugih antibiotika (Tabela 3 ).Što se tiče ICU-a, prije implementacije ASP-a, uočen je statistički značajan trend rasta za sve evaluirane antibiotike, osim ertapenema i vankomicina. Nakon primjene ASP-a, smanjila se upotreba ceftriaksona, cefepima, piperacilina/tazobaktama, meropenema i vankomicina.
Što se tiče bakterija rezistentnih na više lijekova, postojao je statistički značajan trend rasta kod OXA-R Sau, MEM-R Pae i CRO-R Eco prije implementacije ASP-a. Nasuprot tome, trendovi za ETP-R Kpn i MEM-R Aba nisu bili statistički značajni. Trendovi za CRO-R Eco, MEM-R Pae i OXA-R Sau su se promijenili nakon implementacije ASP, dok trendovi za MEM-R Aba i ETP-R Kpn nisu bili statistički značajni (tabela 4 ).
Implementacija ASP-a i optimalna upotreba antibiotika su kritični za suzbijanje AMR-a [8, 21]. U našoj studiji, uočili smo smanjenje upotrebe određenih antimikrobnih sredstava u tri od četiri proučavane ustanove. Nekoliko strategija koje implementiraju bolnice može doprinijeti uspjehu ASP ovih bolnica. Činjenica da je ASP sastavljen od interdisciplinarnog tima profesionalaca je kritična jer su oni odgovorni za druženje, implementaciju i mjerenje usklađenosti sa smjernicama za antimikrobne lijekove. Druge uspješne strategije uključuju razgovor o antibakterijskim smjernicama sa specijalistima koji propisuju lijekove prije implementacije. ASP i uvođenje alata za praćenje potrošnje antibiotika, koji mogu pomoći u praćenju bilo kakvih promjena u propisivanju antibakterijskih lijekova.
Zdravstvene ustanove koje implementiraju ASP moraju prilagoditi svoje intervencije raspoloživim ljudskim resursima i platnoj podršci tima za upravljanje antimikrobnim sredstvima. Naše iskustvo je slično onome što su prijavili Perozziello i kolege u francuskoj bolnici [22]. Drugi ključni faktor je bila podrška bolnice administraciju u istraživačkom objektu, što je olakšalo upravljanje radnim timom ASP-a. Nadalje, dodjela radnog vremena specijalistima za zarazne bolesti, bolničkim farmaceutima, ljekarima opće prakse i bolničarima je bitan element uspješne implementacije ASP-a [23]. U ustanovama B i C, posvećenost doktora opšte prakse značajnog radnog vremena implementaciji ASP-a je možda doprinela njihovoj visokoj usklađenosti sa smernicama za antimikrobne lekove, slično onoj koju su prijavili Goff i kolege [24]. U ustanovi C, glavna medicinska sestra je bila odgovorna za praćenje pridržavanja antimikrobnih lekova i korištenje i pružanje svakodnevnih povratnih informacija ljekarima. Kada je bilo nekoliko ili samo jedna infektivna disspecijalista za lakoću u 800 kreveta, odlični rezultati dobiveni s ASP-om koje je vodila medicinska sestra bili su slični onima u studiji koju je objavio Monsees [25].
Nakon implementacije ASP-a na općim odjeljenjima četiri zdravstvene ustanove u Kolumbiji, uočen je trend smanjenja potrošnje svih proučavanih antibiotika, ali samo statistički značajan za karbapeneme. Upotreba karbapenema je ranije bila povezana s kolateralnom štetom koja se bira za bakterije rezistentne na više lijekova [26,27,28,29]. Stoga će smanjenje njegove potrošnje imati utjecaj na učestalost flore rezistentne na lijekove u bolnicama, kao i na uštedu troškova.
U ovoj studiji, implementacija ASP-a je pokazala smanjenje incidencije CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae i MEM-R Aba. Druge studije u Kolumbiji su također pokazale smanjenje beta proširenog spektra E. coli koja proizvodi laktamazu (ESBL) i povećana otpornost na cefalosporine treće generacije [15, 16]. Studije su također prijavile smanjenje incidencije MEM-R Pae nakon primjene ASP [16, 18] i drugih antibiotika kao što su piperacilin/tazobaktam i cefepim [15, 16]. Dizajn ove studije ne može pokazati da se rezultati bakterijske rezistencije u potpunosti mogu pripisati primjeni ASP. Drugi faktori koji utječu na smanjenje rezistentnih bakterija mogu uključivati povećano pridržavanje higijene ruku i prakse čišćenja i dezinfekcije, te opšta svijest o AMR-u, što može, ali i ne mora biti relevantno za provođenje ove studije.
Vrijednost bolničkih ASP može uvelike varirati od zemlje do zemlje. Međutim, u sistematskom pregledu, Dilip et al.[30]pokazalo je da nakon implementacije ASP-a, prosječne uštede troškova variraju u zavisnosti od veličine bolnice i regiona. Prosječna ušteda u američkoj studiji bila je 732 USD po pacijentu (raspon 2,50-2640), sa sličnim trendom u evropskoj studiji. U našoj studiji, prosječni mjesečni trošak najskupljih artikala bio je 2.158 dolara za 100 kreveta i 122,93 sata rada na 100 kreveta mjesečno zbog vremena koje su uložili zdravstveni radnici.
Svjesni smo da istraživanje o ASP intervencijama ima nekoliko ograničenja. Izmjerene varijable kao što su povoljni klinički ishodi ili dugoročna smanjenja otpornosti bakterija bilo je teško povezati s korištenom ASP strategijom, dijelom zbog relativno kratkog vremena mjerenja od kada je svaki ASP bio S druge strane, promjene u lokalnoj epidemiologiji AMR tokom godina mogu uticati na rezultate bilo koje studije. Nadalje, statistička analiza nije uspjela uhvatiti efekte koji su se dogodili prije intervencije ASP [31].
U našoj studiji, međutim, koristili smo analizu diskontinuirane vremenske serije sa nivoima i trendovima u segmentu prije intervencije kao kontrole za segment nakon intervencije, dajući metodički prihvatljiv dizajn za mjerenje efekata intervencije. U određenim trenucima u kojima je intervencija sprovedena, zaključak da intervencija direktno utiče na ishode u postintervencionom periodu je pojačan prisustvom kontrolne grupe koja nikada nije imala intervenciju, a samim tim, od pre intervencije do intervencije. period nakon intervencije nema promjene. Nadalje, dizajn vremenskih serija može kontrolisati zbunjujuće efekte vezane za vrijeme kao što je sezonalnost [32, 33]. Evaluacija ASP-a za analizu prekinutih vremenskih serija je sve potrebnija zbog potrebe za standardiziranim strategijama, mjerama ishoda , i standardizirane mjere, te potrebu da vremenski modeli budu robusniji u procjeni ASP-a. Uprkos svim prednostima ovog pristupa,postoje neka ograničenja. Broj zapažanja, simetrija podataka prije i nakon intervencije, te visoka autokorelacija podataka, sve to utječe na snagu studije. Stoga, ako su statistički značajna smanjenja potrošnje antibiotika i smanjenja rezistencije bakterija Kada se izvještavaju tokom vremena, statistički model nam ne dozvoljava da znamo koja je od višestrukih strategija implementiranih tokom ASP-a najefikasnija jer se sve politike ASP-a implementiraju istovremeno.
Antimikrobno upravljanje ključno je za rješavanje novih AMR prijetnji. Procjene ASP-a se sve više izvještavaju u literaturi, ali metodološki nedostaci u dizajnu, analizi i izvještavanju o ovim intervencijama ometaju tumačenje i širu implementaciju naizgled uspješnih intervencija. Iako je broj velikih ASP-ovi su brzo rasli na međunarodnom nivou, LMIC-u je bilo teško pokazati uspjeh takvih programa. Uprkos nekim inherentnim ograničenjima, visokokvalitetne studije analize prekinutih vremenskih serija mogu biti korisne u analizi intervencija ASP-a. U našoj studiji koja upoređuje ASP-ove od četiri bolnice, uspjeli smo pokazati da je moguće implementirati takav program u LMIC bolničkom okruženju. Nadalje demonstriramo da ASP igra ključnu ulogu u smanjenju potrošnje antibiotika i rezistencije. Vjerujemo da, kao politika javnog zdravlja, ASP moraju dobiti nacionalnu regulatornu podršku, imajući u vidu da su i oni trenutno dio menesigurni elementi bolničke akreditacije koji se odnose na sigurnost pacijenata.
Vrijeme objave: 18.05.2022