Els programes de custòdia antimicrobiana (ASP) s'han convertit en un pilar essencial per optimitzar l'ús d'antimicrobians, millorar l'atenció al pacient i reduir la resistència als antimicrobians (AMR). Aquí, hem avaluat l'impacte de l'ASP en el consum d'antimicrobians i la RAM a Colòmbia.
Vam dissenyar un estudi observacional retrospectiu i vam mesurar les tendències del consum d'antibiòtics i la RAM abans i després de la implementació de l'ASP durant un període de 4 anys (24 mesos abans i 24 mesos després de la implementació de l'ASP) mitjançant l'anàlisi de sèries temporals interrompudes.
Els ASP s'implementen en funció dels recursos disponibles de cada institució. Abans de la implementació de l'ASP, hi havia una tendència cap a un augment del consum d'antibiòtics per a totes les mesures seleccionades d'antimicrobians. Després d'això, es va observar una disminució general del consum d'antibiòtics. L'ús d'ertapenem i meropenem va disminuir en Les sales d'hospital, mentre que la ceftriaxona, la cefepima, la piperacil·lina/tazobactam, el meropenem i la vancomicina van disminuir a les unitats de cures intensives. La tendència d'augment de Staphylococcus aureus resistent a l'oxacil·lina, Escherichia coli resistent a la ceftriaxona i Pseuginosa resistent a meropenem es va revertir després de la implementació d'ASP. .
En el nostre estudi, mostrem que l'ASP és una estratègia clau per fer front a l'amenaça emergent de la RAM i afecta positivament l'esgotament i la resistència dels antibiòtics.
La resistència als antimicrobians (RAM) es considera una amenaça global per a la salut pública [1, 2], causant més de 700.000 morts a l'any. L'any 2050, el nombre de morts podria arribar als 10 milions per any [3] i podria danyar la producte interior dels països, especialment els països d'ingressos baixos i mitjans (LMIC) [4].
L'alta adaptabilitat dels microorganismes i la relació entre l'ús indegut d'antimicrobians i la RAM es coneixen des de fa dècades [5]. El 1996, McGowan i Gerding van demanar una "administració de l'ús d'antimicrobians", inclosa l'optimització de la selecció d'antimicrobians, la dosi i la durada del tractament, per abordar l'amenaça emergent de la RAM [6]. Durant els últims anys, els programes de custòdia antimicrobiana (ASP) s'han convertit en un pilar fonamental per optimitzar l'ús d'antimicrobians mitjançant la millora de l'adherència a les directrius antimicrobianes i se sap que milloren l'atenció al pacient alhora que tenen un impacte favorable en la RAM. [7, 8].
Els països d'ingressos baixos i mitjans solen tenir una alta incidència de RAM a causa de la manca de proves de diagnòstic ràpids, antimicrobians d'última generació i vigilància epidemiològica [9], de manera que les estratègies orientades a l'ASP com ara formació en línia, programes de tutoria, directrius nacionals. , i L'ús de plataformes de xarxes socials s'ha convertit en una prioritat [8].No obstant això, la integració d'aquests ASP és un repte a causa de la manca freqüent de professionals de la salut formats en la gestió dels antimicrobians, la manca d'historials mèdics electrònics i la manca d'un sistema nacional. política de salut pública per abordar la RAM [9].
Diversos estudis hospitalaris de pacients hospitalitzats han demostrat que l'ASP pot millorar l'adherència a les directrius de tractament antimicrobià i reduir el consum innecessari d'antibiòtics, alhora que té efectes favorables sobre les taxes de RAM, les infeccions adquirides a l'hospital i els resultats dels pacients [8, 10, 11], 12]. Les intervencions més efectives inclouen la revisió prospectiva i la retroalimentació, l'autorització prèvia i les recomanacions de tractament específiques de la instal·lació [13]. Tot i que l'èxit de l'ASP s'ha publicat a Amèrica Llatina, hi ha pocs informes sobre l'impacte clínic, microbiològic i econòmic d'aquestes intervencions. [14,15,16,17,18].
L'objectiu d'aquest estudi era avaluar l'impacte de l'ASP en el consum d'antibiòtics i la RAM en quatre hospitals d'alta complexitat de Colòmbia mitjançant una anàlisi de sèries temporals interrompudes.
Estudi observacional retrospectiu de quatre habitatges de dues ciutats colombianes (Cali i Barranquilla) durant un període de 48 mesos del 2009 al 2012 (24 mesos abans i 24 mesos després de la implantació de l'ASP) realitzat en hospitals d'alta complexitat (institucions AD). Consum d'antibiòtics i Acinetobacter baumannii resistent al meropenem (MEM-R Aba), E. coli resistent a la ceftriaxona (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae resistent a ertapenem (ETP-R Kpn), La incidència de Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) i Durant l'estudi es van mesurar Staphylococcus aureus resistents a l'oxacil·lina (OXA-R Sau). Es va realitzar una avaluació inicial de l'ASP al començament del període d'estudi, seguida d'un seguiment de la progressió de l'ASP durant els propers sis mesos mitjançant l'Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19].Es van calcular les puntuacions mitjanes de l'ICATB. Es van incloure a l'anàlisi les sales generals i les unitats de cures intensives (UCI). Es van excloure de l'estudi les urgències i les sales de pediatria.
Les característiques comunes dels ASP institucionals participants inclouen: (1) Equips multidisciplinaris d'ASP: metges de malalties infeccioses, farmacèutics, microbiòlegs, gestors d'infermeria, comitès de control i prevenció d'infeccions;(2) Guies antimicrobianes per a les infeccions més prevalents, actualitzades per l'equip de l'ASP i basades en l'epidemiologia de la institució;(3) consens entre diferents experts sobre les directrius antimicrobianes després de la discussió i abans de la implementació;(4) L'auditoria i la retroalimentació prospectives són una estratègia per a totes les institucions menys una (la institució D va implementar una prescripció restrictiva (5) Després que s'iniciï el tractament amb antibiòtics, l'equip de l'ASP (principalment per un metge de capçalera que informa a un metge de malalties infeccioses) revisa la prescripció dels medicaments seleccionats. antibiòtic verificat i proporciona comentaris i recomanacions directes per continuar, ajustar, canviar o interrompre el tractament; (6) intervencions educatives regulars (cada 4-6 mesos) per recordar als metges les directrius antimicrobianes; (7) suport a la gestió hospitalària per a les intervencions de l'equip ASM.
Per mesurar el consum d'antibiòtics es van utilitzar dosis diàries definides (DDD) basades en el sistema de càlcul de l'Organització Mundial de la Salut (OMS).DDD per 100 dies de llit abans i després de la intervenció amb ceftriaxona, cefepima, piperacil·lina/tazobactam, ertapenem, meropenem i vancomicina es va registrar mensualment a cada hospital. Les mètriques globals per a tots els hospitals es generen cada mes durant el període d'avaluació.
Per mesurar la incidència de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau, el nombre de pacients amb infeccions adquirides a l'hospital (segons CDC i profilaxi de cultiu microbià positiu). [CDC] Surveillance System Standards) dividit pel nombre d'ingressos per hospital (en 6 mesos) × 1000 ingressos de pacients. Només es va incloure un aïllat de la mateixa espècie per pacient. D'altra banda, no hi va haver canvis importants en la higiene de les mans. , precaucions d'aïllament, estratègies de neteja i desinfecció als quatre hospitals. Durant el període d'avaluació, el protocol implementat pel Comitè de Control i Prevenció d'Infeccions es va mantenir sense canvis.
Les directrius del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2009 i 2010 es van utilitzar per determinar les tendències de la resistència, tenint en compte els punts d'interrupció de sensibilitat de cada aïllat en el moment de l'estudi, per garantir la comparabilitat dels resultats.
Anàlisi de sèries temporals interrompudes per comparar l'ús mensual global d'antibiòtics DDD i la incidència acumulada de sis mesos de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau a les sales d'hospital i unitats de cures intensives .Es van registrar el consum d'antibiòtics, els coeficients i la incidència de les infeccions prèvies a la intervenció, les tendències abans i després de la intervenció i els canvis en els nivells absoluts després de la intervenció. S'utilitzen les definicions següents: β0 és una constant, β1 és el coeficient de la tendència preintervenció. , β2 és el canvi de tendència i β3 és la tendència posterior a la intervenció [20]. L'anàlisi estadística es va realitzar a STATA® 15th Edition. Un valor p < 0,05 es va considerar estadísticament significatiu.
Es van incloure quatre hospitals durant el seguiment de 48 mesos;les seves característiques es mostren a la taula 1.
Tot i que tots els programes estaven dirigits per epidemiòlegs o metges de malalties infeccioses (taula 2), la distribució dels recursos humans dels ASP va variar entre els hospitals. El cost mitjà de l'ASP va ser de 1.143 dòlars per cada 100 llits. treballant 122,93 i 120,67 hores per cada 100 llits al mes, respectivament. Els metges de malalties infeccioses, epidemiòlegs i farmacèutics hospitalaris d'ambdues institucions han tingut històricament hores més altes. L'ASP de la Institució D va tenir una mitjana de 2.158 dòlars per cada 100 llits al mes i va ser l'article més car entre els 44. institucions a causa d'especialistes més dedicats.
Abans de la implementació de l'ASP, les quatre institucions tenien la major prevalença d'antibiòtics d'ampli espectre (ceftriaxona, cefepime, piperacil·lina/tazobactam, ertapenem, meropenem i vancomicina) a les sales generals i les UCI.Hi ha una tendència creixent en l'ús (figura 1). Després de la implementació de l'ASP, l'ús d'antibiòtics va disminuir entre les institucions;la institució B (45%) va veure la major reducció, seguida de les institucions A (29%), D (28%) i C (20%). La institució C va invertir la tendència del consum d'antibiòtics, amb nivells fins i tot inferiors als de la primera. període d'estudi en comparació amb el tercer període posterior a la implementació (p < 0,001). Després de la implementació de l'ASP, el consum de meropenem, cefepima iceftriaxonava disminuir significativament fins al 49%, 16% i 7% a les institucions C, D i B, respectivament (p < 0,001). El consum de vancomicina, piperacil·lina/tazobactam i ertapenem no va ser estadísticament diferent. En el cas de la instal·lació A, consum reduït de meropenem, piperacil·lina/tazobactam iceftriaxonaes va observar el primer any després de la implementació de l'ASP, tot i que el comportament no va mostrar cap tendència a la disminució l'any següent (p > 0,05).
Tendències DDD en el consum d'antibiòtics d'ampli espectre (ceftriaxona, cefepima, piperacil·lina/tazobactam, ertapenem, meropenem i vancomicina) a la UCI i a les sales generals
Es va observar una tendència a l'alça estadísticament significativa en tots els antibiòtics avaluats abans que s'implantés l'ASP a les sales hospitalàries. El consum d'ertapenem i meropenem va disminuir de manera estadísticament significativa després de la implementació de l'ASP. No obstant això, no es va observar cap disminució estadísticament significativa en el consum d'altres antibiòtics (taula 3). Pel que fa a l'UCI, abans de la implantació de l'ASP, es va observar una tendència a l'alça estadísticament significativa per a tots els antibiòtics avaluats, excepte ertapenem i vancomicina. Després de la implantació de l'ASP, va disminuir l'ús de ceftriaxona, cefepima, piperacil·lina/tazobactam, meropenem i vancomicina.
Pel que fa als bacteris resistents a múltiples fàrmacs, hi va haver una tendència a l'alça estadísticament significativa en OXA-R Sau, MEM-R Pae i CRO-R Eco abans de la implementació d'ASP. En canvi, les tendències per a ETP-R Kpn i MEM-R Aba no va ser estadísticament significatiu. Les tendències de CRO-R Eco, MEM-R Pae i OXA-R Sau van canviar després de la implementació d'ASP, mentre que les tendències de MEM-R Aba i ETP-R Kpn no van ser estadísticament significatives (taula 4). ).
La implementació de l'ASP i l'ús òptim dels antibiòtics són fonamentals per suprimir la RAM [8, 21]. En el nostre estudi, vam observar reduccions en l'ús de certs antimicrobians en tres de les quatre institucions estudiades. Diverses estratègies implementades pels hospitals poden contribuir a l'èxit. dels ASP d'aquests hospitals. El fet que l'ASP estigui format per un equip interdisciplinari de professionals és fonamental, ja que són els responsables de socialitzar, implementar i mesurar el compliment de les directrius antimicrobianes. ASP i la introducció d'eines per controlar el consum d'antibiòtics, que poden ajudar a controlar qualsevol canvi en la prescripció d'antibacteris.
Les instal·lacions sanitàries que implementen ASP han d'adaptar les seves intervencions als recursos humans disponibles i al suport de nòmina de l'equip de custòdia antimicrobiana. La nostra experiència és similar a la que van informar Perozziello i els seus col·legues en un hospital francès [22]. Un altre factor clau va ser el suport de l'hospital. A més, l'assignació del temps de treball a especialistes en malalties infeccioses, farmacèutics hospitalaris, metges generals i paramèdics és un element essencial per a la implementació exitosa de l'ASP [23]. A les institucions B. i C, la dedicació dels metges de capçalera d'un temps de treball important a la implementació de l'ASP pot haver contribuït al seu alt compliment de les directrius antimicrobianes, similar a la informada per Goff i els seus col·legues [24]. A la instal·lació C, la infermera principal era responsable de controlar l'adherència als antimicrobians i utilitzar i proporcionar comentaris diaris als metges. Quan hi havia poques o només una malaltia infecciosaespecialista en facilitat en 800 llits, els excel·lents resultats obtinguts amb l'ASP dirigit per infermeres eren similars als de l'estudi publicat per Monsees [25].
Després de la implantació de l'ASP a les sales generals de quatre centres sanitaris de Colòmbia, es va observar una tendència decreixent en el consum de tots els antibiòtics estudiats, però només estadísticament significativa per als carbapenems. L'ús de carbapenems s'ha associat anteriorment a danys col·laterals que selecciona per bacteris multiresistents [26,27,28,29].Per tant, la reducció del seu consum repercutirà en la incidència de flora resistent als medicaments als hospitals així com en un estalvi de costos.
En aquest estudi, la implementació d'ASP va mostrar una disminució de la incidència de CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae i MEM-R Aba. Altres estudis a Colòmbia també han demostrat una reducció de la beta d'espectre estès. E. coli que produeix -lactamasa (ESBL) i augment de la resistència a les cefalosporines de tercera generació [15, 16]. Els estudis també han reportat una reducció en la incidència de MEM-R Pae després de l'administració d'ASP [16, 18] i altres antibiòtics. com ara piperacil·lina/tazobactam i cefepima [15, 16]. El disseny d'aquest estudi no pot demostrar que els resultats de la resistència bacteriana siguin totalment atribuïbles a la implementació de l'ASP. Altres factors que influeixen en la reducció de bacteris resistents poden incloure una major adherència a la higiene de mans. i pràctiques de neteja i desinfecció, i consciència general de la RAM, que poden o no ser rellevants per a la realització d'aquest estudi.
El valor dels ASP hospitalaris pot variar àmpliament d'un país a un altre. No obstant això, en una revisió sistemàtica, Dilip et al.[30]va demostrar que després d'implementar l'ASP, l'estalvi de costos mitjà variava segons la mida de l'hospital i la regió. L'estalvi mitjà de costos a l'estudi dels EUA va ser de 732 dòlars per pacient (rang 2,50-2640), amb una tendència similar a l'estudi europeu. En el nostre estudi, el El cost mitjà mensual dels articles més cars va ser de 2.158 dòlars per cada 100 llits i 122,93 hores de treball per cada 100 llits al mes a causa del temps invertit pels professionals de la salut.
Som conscients que la investigació sobre les intervencions d'ASP té diverses limitacions. Les variables mesurades, com ara els resultats clínics favorables o les reduccions a llarg termini de la resistència bacteriana, van ser difícils de relacionar amb l'estratègia d'ASP utilitzada, en part a causa del temps de mesura relativament curt des que cada ASP va ser D'altra banda, els canvis en l'epidemiologia local de la RAM al llarg dels anys poden afectar els resultats de qualsevol estudi. A més, l'anàlisi estadística no va poder captar els efectes que es van produir abans de la intervenció de l'ASP [31].
En el nostre estudi, però, hem utilitzat una anàlisi de sèries temporals discontínues amb nivells i tendències en el segment pre-intervenció com a controls per al segment post-intervenció, proporcionant un disseny metòdicament acceptable per mesurar els efectes de la intervenció. moments específics en què es va implementar la intervenció, la inferència que la intervenció afecta directament els resultats en el període posterior a la intervenció es reforça per la presència d'un grup de control que mai va tenir la intervenció i, per tant, des de la preintervenció fins a la intervenció. període posterior a la intervenció sense canvis. A més, els dissenys de sèries temporals poden controlar els efectes de confusió relacionats amb el temps, com ara l'estacionalitat [32, 33]. L'avaluació de l'ASP per a l'anàlisi de sèries temporals és cada cop més necessària a causa de la necessitat d'estratègies estandarditzades i mesures de resultats. , i mesures estandarditzades, i la necessitat que els models de temps siguin més robusts a l'hora d'avaluar ASP. Malgrat tots els avantatges d'aquest enfocament,hi ha algunes limitacions. El nombre d'observacions, la simetria de les dades abans i després de la intervenció, i l'elevada autocorrelació de les dades afecten la potència de l'estudi. Per tant, si es redueixen estadísticament el consum d'antibiòtics i les reduccions de la resistència bacteriana s'informa al llarg del temps, el model estadístic no ens permet saber quina de les múltiples estratègies implementades durant l'ASP és la més efectiva perquè totes les polítiques ASP s'implementen simultàniament.
La gestió dels antimicrobians és fonamental per abordar les amenaces emergents de RAM. Les avaluacions de l'ASP s'informen cada cop més a la literatura, però els defectes metodològics en el disseny, l'anàlisi i la notificació d'aquestes intervencions dificulten la interpretació i la implementació més àmplia d'intervencions aparentment reeixides. Tot i que el nombre de grans intervencions Els ASP han crescut ràpidament a nivell internacional, ha estat difícil per a l'LMIC demostrar l'èxit d'aquests programes. Malgrat algunes limitacions inherents, els estudis d'anàlisi de sèries temporals interrompudes d'alta qualitat poden ser útils per analitzar les intervencions d'ASP. En el nostre estudi que compara els ASP de quatre hospitals, vam poder demostrar que és possible implementar un programa d'aquest tipus en un entorn hospitalari LMIC. També demostrem que l'ASP té un paper clau en la reducció del consum i la resistència als antibiòtics. Creiem que, com a política de salut pública, els ASP han de rebre suport normatiu nacional, tenint en compte que actualment també formen part del meelements assegurables de l'acreditació hospitalària relacionats amb la seguretat del pacient.
Hora de publicació: 18-mai-2022