Programy antimikrobiálního dozoru (ASP) se staly základním pilířem pro optimalizaci použití antimikrobiálních látek, zlepšení péče o pacienty a snížení antimikrobiální rezistence (AMR). Zde jsme hodnotili dopad ASP na spotřebu antimikrobiálních látek a AMR v Kolumbii.
Navrhli jsme retrospektivní observační studii a měřili trendy spotřeby antibiotik a AMR před a po implementaci ASP po dobu 4 let (24 měsíců před a 24 měsíců po implementaci ASP) pomocí analýzy přerušovaných časových řad.
ASP se zavádějí na základě dostupných zdrojů každé instituce. Před zavedením ASP byl trend ke zvýšené spotřebě antibiotik pro všechna vybraná opatření antimikrobiálních látek. Poté byl pozorován celkový pokles spotřeby antibiotik. Užívání ertapenemu a meropenemu pokleslo v r. nemocniční oddělení, zatímco ceftriaxon, cefepim, piperacilin/tazobaktam, meropenem a vankomycin na jednotkách intenzivní péče poklesly. Trend nárůstu Staphylococcus aureus rezistentních na oxacilin, Escherichia coli rezistentní na ceftriaxon a Pseudomonas aeruginosa rezistentní na meropenem byl zvrácen po zavedení .
V naší studii ukazujeme, že ASP je klíčovou strategií při řešení vznikající hrozby AMR a pozitivně ovlivňuje vyčerpání antibiotik a rezistenci.
Antimikrobiální rezistence (AMR) je považována za globální hrozbu pro veřejné zdraví [1, 2] a způsobuje více než 700 000 úmrtí ročně. Do roku 2050 by počet úmrtí mohl dosahovat až 10 milionů ročně [3] a mohl by poškodit domácí produkt zemí, zejména zemí s nízkými a středními příjmy (LMIC) [4].
Vysoká adaptabilita mikroorganismů a vztah mezi antimikrobiálním zneužíváním a AMR jsou známy již desítky let. objevující se hrozba AMR [6]. Během několika posledních let se programy antimikrobiálního dozoru (ASP) staly základním pilířem při optimalizaci používání antimikrobiálních látek zlepšením dodržování antimikrobiálních pokynů a je známo, že zlepšují péči o pacienty a zároveň mají příznivý dopad na AMR. [7, 8].
Země s nízkými a středními příjmy mají obvykle vysoký výskyt AMR kvůli nedostatku rychlých diagnostických testů, antimikrobiálních látek poslední generace a epidemiologického dohledu [9], takže strategie orientované na ASP, jako jsou online školení, mentorské programy, národní směrnice , a Používání platforem sociálních médií se stalo prioritou [8]. Integrace těchto ASP je však náročná kvůli častému nedostatku zdravotnických pracovníků vyškolených v antimikrobiální péči, nedostatku elektronických lékařských záznamů a nedostatku národních politika veřejného zdraví pro řešení AMR [9].
Několik nemocničních studií hospitalizovaných pacientů ukázalo, že ASP může zlepšit dodržování pokynů pro antimikrobiální léčbu a snížit zbytečnou spotřebu antibiotik, přičemž má příznivé účinky na míru AMR, infekce získané v nemocnici a výsledky pacientů [8, 10, 11], 12]. Mezi nejúčinnější intervence patří prospektivní přehled a zpětná vazba, předautorizace a doporučení pro specifickou léčbu [13]. Přestože úspěch ASP byl publikován v Latinské Americe, existuje jen málo zpráv o klinickém, mikrobiologickém a ekonomickém dopadu těchto intervencí. [14,15,16,17,18].
Cílem této studie bylo vyhodnotit dopad ASP na spotřebu antibiotik a AMR ve čtyřech vysoce komplexních nemocnicích v Kolumbii pomocí analýzy přerušovaných časových řad.
Retrospektivní observační studie čtyř domů ve dvou kolumbijských městech (Cali a Barranquilla) po dobu 48 měsíců od roku 2009 do roku 2012 (24 měsíců před a 24 měsíců po zavedení ASP) Prováděná ve vysoce komplexních nemocnicích (instituce AD). Spotřeba antibiotik a meropenem rezistentní Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon rezistentní E. coli (CRO-R Eco), ertapenem rezistentní Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), výskyt Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) a Během studie byly měřeny oxacilin-rezistentní Staphylococcus aureus (OXA-R Sau). Základní hodnocení ASP bylo provedeno na začátku období studie, po kterém následovalo sledování progrese ASP v průběhu následujících šesti měsíců pomocí indikativního antimikrobiálního přípravku (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Bylo vypočteno průměrné skóre ICATB. Do analýzy byly zahrnuty všeobecná oddělení a jednotky intenzivní péče (JIP). Pohotovosti a dětská oddělení byly ze studie vyloučeny.
Společné charakteristiky participujících institucionálních ASP zahrnují: (1) Multidisciplinární týmy ASP: lékaři infekčních nemocí, lékárníci, mikrobiologové, vedoucí zdravotních sester, výbory pro kontrolu infekcí a prevenci;(2) Antimikrobiální pokyny pro nejčastější infekce, aktualizované týmem ASP a založené na epidemiologii instituce;(3) konsensus mezi různými odborníky ohledně antimikrobiálních pokynů po diskusi a před provedením;(4) prospektivní audit a zpětná vazba je strategií pro všechny instituce kromě jedné (instituce D zavedla restriktivní preskripci prověřené antibiotikum a poskytuje přímou zpětnou vazbu a doporučení k pokračování, úpravě, změně nebo přerušení léčby, (6) pravidelné (každé 4–6 měsíců) edukační intervence, které připomenou lékařům antimikrobiální doporučení, (7) podpora vedení nemocnice pro intervence týmu ASM.
K měření spotřeby antibiotik byly použity definované denní dávky (DDD) založené na systému výpočtu Světové zdravotnické organizace (WHO).DDD na 100 lůžko-dnů před a po intervenci ceftriaxonem, cefepimem, piperacilinem/tazobaktamem, ertapenemem, meropenemem a vankomycinem byl zaznamenáván měsíčně v každé nemocnici. Globální metriky pro všechny nemocnice jsou generovány každý měsíc během hodnoceného období.
Pro měření výskytu MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae a OXA-R Sau se počet pacientů s nemocničními infekcemi (podle CDC a profylaxe pozitivní na mikrobiální kultury [ CDC] Standardy systému dozoru) děleno počtem přijetí na nemocnici (za 6 měsíců) × 1 000 přijatých pacientů. Na pacienta byl zahrnut pouze jeden izolát stejného druhu. Na druhou stranu nedošlo k žádným velkým změnám v hygieně rukou , izolační opatření, strategie čištění a dezinfekce ve čtyřech nemocnicích. Během období hodnocení zůstal protokol zavedený Výborem pro kontrolu a prevenci infekcí nezměněn.
Pokyny Institutu pro klinické a laboratorní standardy (CLSI) z roku 2009 a 2010 byly použity ke stanovení trendů rezistence s přihlédnutím k hraničním hodnotám citlivosti každého izolátu v době studie, aby byla zajištěna srovnatelnost výsledků.
Analýza přerušené časové řady pro srovnání globálního měsíčního užívání antibiotik DDD a šestiměsíční kumulativní incidence MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae a OXA-R Sau na nemocničních odděleních a jednotkách intenzivní péče .Byla zaznamenána spotřeba antibiotik, koeficienty a výskyt předintervenčních infekcí, trendy před a po intervenci a změny absolutních hladin po intervenci. Používají se tyto definice: β0 je konstanta, β1 je koeficient předintervenčního trendu. , β2 je změna trendu a β3 je trend po intervenci [20]. Statistická analýza byla provedena v STATA® 15th Edition. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou.
Během 48měsíčního sledování byly zahrnuty čtyři nemocnice;jejich vlastnosti jsou uvedeny v tabulce 1.
Přestože všechny programy vedli epidemiologové nebo lékaři infekčních nemocí (tabulka 2), rozložení lidských zdrojů pro ASP se mezi nemocnicemi lišilo. Průměrné náklady na ASP byly 1 143 USD na 100 lůžek. Instituce D a B věnovaly intervenci ASP nejdelší dobu, pracujících 122,93 a 120,67 hodin na 100 lůžek za měsíc. Lékaři infekčních nemocí, epidemiologové a nemocniční lékárníci v obou institucích měli historicky vyšší počet hodin. ASP instituce D dosahovala v průměru 2 158 USD na 100 lůžek za měsíc a byla nejdražší položkou mezi 4 institucí kvůli více specializovaným specialistům.
Před zavedením ASP měla tato čtyři zařízení nejvyšší prevalenci širokospektrých antibiotik (ceftriaxon, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem a vankomycin) na obecných odděleních a JIP.V používání je rostoucí trend (obrázek 1). Po implementaci ASP se používání antibiotik mezi institucemi snížilo;instituce B (45 %) zaznamenala největší snížení, následovaly instituce A (29 %), D (28 %) a C (20 %). Instituce C zvrátila trend ve spotřebě antibiotik, přičemž úrovně byly ještě nižší než v prvním období studie ve srovnání s třetím obdobím po zavedení (p < 0,001). Po zavedení ASP byla spotřeba meropenemu, cefepimu aceftriaxonvýznamně klesla na 49 %, 16 % a 7 % v institucích C, D a B, v tomto pořadí (p < 0,001). Spotřeba vankomycinu, piperacilinu/tazobaktamu a ertapenemu se statisticky nelišila. V případě zařízení A snížená spotřeba meropenemu, piperacilinu/tazobaktamu aceftriaxonbyl pozorován v prvním roce po implementaci ASP, ačkoli chování v následujícím roce nevykazovalo žádný klesající trend (p > 0,05).
DDD trendy ve spotřebě širokospektrých antibiotik (ceftriaxon, cefepim, piperacilin/tazobaktam, ertapenem, meropenem a vankomycin) na JIP a všeobecných odděleních
Statisticky významný vzestupný trend byl pozorován u všech antibiotik hodnocených před zavedením ASP na nemocniční oddělení. Spotřeba ertapenemu a meropenemu se po zavedení ASP statisticky významně snížila. Nebyl však pozorován žádný statisticky významný pokles spotřeby ostatních antibiotik (Tabulka 3 Pokud jde o JIP, před zavedením ASP byl pozorován statisticky významný vzestupný trend u všech hodnocených antibiotik kromě ertapenemu a vankomycinu. Po zavedení ASP se používání ceftriaxonu, cefepimu, piperacilinu/tazobaktamu, meropenemu a vankomycinu snížilo.
Pokud jde o multirezistentní bakterie, byl před zavedením ASP statisticky významný vzestupný trend u OXA-R Sau, MEM-R Pae a CRO-R Eco. Naproti tomu trendy pro ETP-R Kpn a MEM-R Aba nebyly statisticky významné. Trendy pro CRO-R Eco, MEM-R Pae a OXA-R Sau se po implementaci ASP změnily, zatímco trendy pro MEM-R Aba a ETP-R Kpn nebyly statisticky významné (Tabulka 4 ).
Implementace ASP a optimální používání antibiotik jsou zásadní pro potlačení AMR [8, 21]. V naší studii jsme pozorovali snížení používání určitých antimikrobiálních látek ve třech ze čtyř zkoumaných institucí. K úspěchu může přispět několik strategií implementovaných nemocnicemi ASP těchto nemocnic. Skutečnost, že ASP tvoří interdisciplinární tým profesionálů, je zásadní, protože jsou zodpovědní za socializaci, implementaci a měření souladu s antimikrobiálními směrnicemi. Mezi další úspěšné strategie patří diskuse o antibakteriálních doporučeních s předepisujícími specialisty před jejich zavedením ASP a zavádění nástrojů pro sledování spotřeby antibiotik, které mohou pomoci udržet přehled o jakýchkoli změnách v předepisování antibakteriálních látek.
Zdravotnická zařízení zavádějící ASP musí přizpůsobit své zásahy dostupným lidským zdrojům a mzdové podpoře týmu antimikrobiálního dozoru. Naše zkušenost je podobná té, kterou uvedl Perozziello a kolegové ve francouzské nemocnici [22]. Dalším klíčovým faktorem byla podpora nemocnice administrativa ve výzkumném zařízení, což usnadnilo řízení pracovního týmu ASP. Kromě toho je základním prvkem úspěšné implementace ASP přidělování pracovní doby specialistům na infekční onemocnění, nemocničním lékárníkům, praktickým lékařům a záchranářům [23]. a C, to, že praktičtí lékaři věnovali značnou pracovní dobu zavádění ASP, mohlo přispět k jejich vysokému souladu s antimikrobiálními doporučeními, podobně jako uvádí Goff a kolegové [24]. V zařízení C byla vrchní sestra zodpovědná za sledování antimikrobiální adherence a používání a poskytování každodenní zpětné vazby lékařům. Když bylo málo nebo jen jedna infekční disna 800 lůžkách byly vynikající výsledky dosažené sestrou vedenou ASP podobné výsledkům studie publikované Monseesem [25].
Po zavedení ASP na všeobecných odděleních čtyř zdravotnických zařízení v Kolumbii byl pozorován klesající trend ve spotřebě všech studovaných antibiotik, ale statisticky významný pouze u karbapenemů. Užívání karbapenemů bylo dříve spojováno s kolaterálním poškozením, které selektuje multirezistentní bakterie [26,27,28,29]. Snížení její spotřeby tedy bude mít dopad na výskyt farmakorezistentní flóry v nemocnicích i na úsporu nákladů.
V této studii implementace ASP ukázala pokles výskytu CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae a MEM-R Aba. Další studie v Kolumbii také prokázaly snížení rozšířeného spektra beta -laktamázu (ESBL) produkující E. coli a zvýšenou rezistenci vůči cefalosporinům třetí generace [15, 16]. Studie také uvádějí snížení výskytu MEM-R Pae po podání ASP [16, 18] a dalších antibiotik jako je piperacilin/tazobaktam a cefepim [15, 16]. Návrh této studie nemůže prokázat, že výsledky bakteriální rezistence lze zcela připsat implementaci ASP. Mezi další faktory ovlivňující snížení rezistentních bakterií může patřit zvýšené dodržování hygieny rukou a postupy čištění a dezinfekce a obecné povědomí o AMR, které mohou, ale nemusí být relevantní pro provádění této studie.
Hodnota nemocničních ASP se může v jednotlivých zemích značně lišit. V systematickém přehledu však Dilip et al.[30]ukázaly, že po implementaci ASP se průměrné úspory nákladů lišily podle velikosti nemocnice a regionu. Průměrné úspory nákladů v americké studii byly 732 USD na pacienta (rozmezí 2,50-2640), s podobným trendem v evropské studii. V naší studii průměrné měsíční náklady na nejdražší položky byly 2 158 USD na 100 lůžek a 122,93 hodin práce na 100 lůžek za měsíc kvůli času, který investovali zdravotníci.
Jsme si vědomi toho, že výzkum intervencí ASP má několik omezení. Měřené proměnné, jako jsou příznivé klinické výsledky nebo dlouhodobé snížení bakteriální rezistence, bylo obtížné dát do souvislosti s použitou strategií ASP, částečně kvůli relativně krátké době měření od doby, kdy byla každá ASP Na druhou stranu změny v místní epidemiologii AMR v průběhu let mohou ovlivnit výsledky jakékoli studie. Statistická analýza navíc nedokázala zachytit účinky, které nastaly před intervencí ASP [31].
V naší studii jsme však použili nespojitou analýzu časových řad s úrovněmi a trendy v předintervenčním segmentu jako kontroly pro pointervenční segment, poskytující metodicky přijatelný návrh pro měření intervenčních efektů. v konkrétních okamžicích, kdy byla intervence provedena, je závěr, že intervence přímo ovlivňuje výsledky v období po intervenci, posílen přítomností kontrolní skupiny, která nikdy intervence neměla, a tedy od předintervence až po pointervenční období žádná změna. Návrhy časových řad mohou navíc kontrolovat časově podmíněné matoucí efekty, jako je sezónnost [32, 33]. Vyhodnocení ASP pro analýzu přerušovaných časových řad je stále více nutné kvůli potřebě standardizovaných strategií, měření výsledků a standardizovaná opatření a potřeba, aby byly časové modely při posuzování ASP robustnější. Navzdory všem výhodám tohoto přístupu,existují určitá omezení. Počet pozorování, symetrie dat před a po intervenci a vysoká autokorelace dat, to vše ovlivňuje sílu studie. Pokud tedy statisticky významné snížení spotřeby antibiotik a snížení bakteriální rezistence jsou hlášeny v průběhu času, statistický model nám neumožňuje vědět, která z mnoha strategií implementovaných během ASP je nejúčinnější, protože všechny zásady ASP jsou implementovány současně.
Antimikrobiální dozor je zásadní pro řešení vznikajících hrozeb AMR. V literatuře se stále častěji uvádí hodnocení ASP, ale metodologické nedostatky v návrhu, analýze a podávání zpráv o těchto intervencích brání interpretaci a širší implementaci zdánlivě úspěšných intervencí. ASP se mezinárodně rychle rozrostly, pro LMIC bylo obtížné prokázat úspěch takových programů. Navzdory některým přirozeným omezením mohou být vysoce kvalitní studie analýzy přerušovaných časových řad užitečné při analýze intervencí ASP. V naší studii srovnávající ASP ve čtyřech nemocnicích jsme byli schopni prokázat, že je možné zavést takový program v nemocničním prostředí s LMIC. Dále prokazujeme, že ASP hraje klíčovou roli při snižování spotřeby antibiotik a rezistence. Věříme, že jako politika veřejného zdraví ASP musí získat vnitrostátní regulační podporu, s ohledem na to, že jsou v současnosti také součástí jázaručené prvky akreditace nemocnic související s bezpečností pacientů.
Čas odeslání: 18. května 2022