Antimikrobielle stewardship-programmer (ASP'er) er blevet en vigtig grundpille for at optimere brugen af antimikrobielle stoffer, forbedre patientbehandlingen og reducere antimikrobiel resistens (AMR). Her vurderede vi virkningen af ASP på antimikrobiel forbrug og AMR i Colombia.
Vi designede et retrospektivt observationsstudie og målte tendenser i antibiotikaforbrug og AMR før og efter ASP-implementering over en 4-årig periode (24 måneder før og 24 måneder efter ASP-implementering) ved hjælp af afbrudt tidsserieanalyse.
ASP'er implementeres baseret på hver institutions tilgængelige ressourcer. Før implementeringen af ASP var der en tendens til øget antibiotikaforbrug for alle udvalgte foranstaltninger af antimikrobielle stoffer. Derefter blev der observeret et samlet fald i antibiotikaforbruget. Ertapenem- og meropenembrug faldt i hospitalsafdelinger, mens ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem og vancomycin faldt på intensivafdelinger. Tendensen med stigninger i oxacillin-resistente Staphylococcus aureus, ceftriaxon-resistente Escherichia coli og meropenem-domonasistente var en reverseuginosa-implementering efter ASP. .
I vores undersøgelse viser vi, at ASP er en nøglestrategi til at håndtere den nye trussel om AMR og har en positiv indvirkning på antibiotikaudtømning og -resistens.
Antimikrobiel resistens (AMR) betragtes som en global trussel mod folkesundheden [1, 2], der forårsager mere end 700.000 dødsfald årligt. I 2050 kan antallet af dødsfald være så højt som 10 millioner om året [3] og kan skade brutto landes indenlandske produkt, især lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er) [4].
Den høje tilpasningsevne af mikroorganismer og forholdet mellem antimikrobiel misbrug og AMR har været kendt i årtier [5]. I 1996 opfordrede McGowan og Gerding til "antimikrobiel brug stewardship", herunder optimering af antimikrobiel udvælgelse, dosis og behandlingsvarighed, for at adressere den nye trussel fra AMR [6]. I løbet af de sidste par år er antimikrobielle stewardship-programmer (ASP'er) blevet en grundlæggende søjle i optimering af antimikrobiel brug ved at forbedre overholdelse af antimikrobielle retningslinjer og er kendt for at forbedre patientbehandlingen og samtidig have en gunstig indvirkning på AMR [7, 8].
Lav- og mellemindkomstlande har typisk en høj forekomst af AMR på grund af mangel på hurtige diagnostiske tests, sidste generations antimikrobielle midler og epidemiologisk overvågning [9], så ASP-orienterede strategier såsom online træning, mentorprogrammer, nationale retningslinjer , og Brugen af sociale medieplatforme er blevet en prioritet [8]. Integreringen af disse ASP'er er imidlertid udfordrende på grund af den hyppige mangel på sundhedspersonale uddannet i antimikrobiel forvaltning, manglen på elektroniske lægejournaler og manglen på en national folkesundhedspolitik for at imødegå AMR [9].
Adskillige hospitalsundersøgelser af indlagte patienter har vist, at ASP kan forbedre overholdelse af antimikrobielle behandlingsretningslinjer og reducere unødvendigt antibiotikaforbrug, samtidig med at det har en gunstig effekt på AMR-rater, hospitalserhvervede infektioner og patientforløb [8, 10, 11] , 12]. De mest effektive interventioner omfatter prospektiv gennemgang og feedback, forhåndsgodkendelse og facilitetsspecifikke behandlingsanbefalinger [13]. Selvom ASP's succes er blevet offentliggjort i Latinamerika, er der få rapporter om den kliniske, mikrobiologiske og økonomiske virkning af disse interventioner [14,15,16,17,18].
Formålet med denne undersøgelse var at evaluere virkningen af ASP på antibiotikaforbrug og AMR på fire højkompleksitetshospitaler i Colombia ved hjælp af en afbrudt tidsserieanalyse.
En retrospektiv observationsundersøgelse af fire hjem i to colombianske byer (Cali og Barranquilla) over en 48-måneders periode fra 2009 til 2012 (24 måneder før og 24 måneder efter implementering af ASP) Udført på meget komplekse hospitaler (institutioner AD).Antibiotikaforbrug og meropenem-resistente Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon-resistente E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), forekomsten af Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) Oxacillin-resistente Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) blev målt under undersøgelsen. En baseline ASP-vurdering blev udført i begyndelsen af undersøgelsesperioden, efterfulgt af overvågning af ASP-progression over de næste seks måneder ved hjælp af den indikative forbindelse antimikrobiel (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Gennemsnitlige ICATB-scores blev beregnet. Generelle afdelinger og intensivafdelinger (ICU'er) blev inkluderet i analysen. Skadestuer og pædiatriske afdelinger blev udelukket fra undersøgelsen.
Fælles kendetegn ved deltagende institutionelle ASP'er omfatter: (1) Tværfaglige ASP-teams: infektionslæger, farmaceuter, mikrobiologer, sygeplejerskeledere, infektionskontrol- og forebyggelsesudvalg;(2) Antimikrobielle retningslinjer for de mest udbredte infektioner, opdateret af ASP-teamet og baseret på institutionens epidemiologi;(3) konsensus blandt forskellige eksperter om antimikrobielle retningslinjer efter diskussion og før implementering;(4) prospektiv revision og feedback er en strategi for alle institutioner undtagen én (institution D implementerede restriktiv ordination (5) Efter antibiotikabehandling påbegyndes, gennemgår ASP-teamet (hovedsageligt af en praktiserende læge, der rapporterer til en infektionslæge) ordinationen af den valgte undersøgt antibiotika og giver direkte feedback og anbefalinger til at fortsætte, justere, ændre eller afbryde behandlingen; (6) regelmæssige (hver 4.-6. måned) pædagogiske interventioner for at minde læger om antimikrobielle retningslinjer; (7) hospitalsledelsesstøtte til ASM-teaminterventioner.
Definerede daglige doser (DDD'er) baseret på Verdenssundhedsorganisationens (WHO) beregningssystem blev brugt til at måle antibiotikaforbrug.DDD pr. 100 sengedage før og efter intervention med ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycin blev registreret månedligt på hvert hospital. Globale målinger for alle hospitaler genereres hver måned i vurderingsperioden.
For at måle forekomsten af MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau, antallet af patienter med hospitalserhvervede infektioner (ifølge CDC og mikrobiel kultur-positiv profylakse [ CDC] Surveillance System Standards) divideret med antallet af indlæggelser pr. hospital (i 6 måneder) × 1000 patientindlæggelser. Kun ét isolat af samme art blev inkluderet pr. patient. På den anden side var der ingen større ændringer i håndhygiejnen , isolationsforholdsregler, rengørings- og desinfektionsstrategier på de fire hospitaler. I evalueringsperioden forblev protokollen implementeret af Infektionskontrol- og Forebyggelsesudvalget uændret.
Retningslinjerne for 2009 og 2010 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) blev brugt til at bestemme tendenser i resistens under hensyntagen til følsomhedsbrudpunkterne for hvert isolat på undersøgelsestidspunktet for at sikre sammenlignelighed af resultater.
Afbrudt tidsserieanalyse for at sammenligne globalt månedligt DDD-antibiotikabrug og seks måneders kumulativ forekomst af MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau på hospitalsafdelinger og intensivafdelinger .Antibiotikaforbrug, koefficienter og forekomst af præ-interventionsinfektioner, tendenser før og efter intervention og ændringer i absolutte niveauer efter intervention blev registreret. Følgende definitioner anvendes: β0 er en konstant, β1 er koefficienten for præ-interventionstendensen , β2 er trendændringen, og β3 er post-interventionstendensen [20]. Statistisk analyse blev udført i STATA® 15. udgave. En p-værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Fire hospitaler blev inkluderet i løbet af den 48-måneders opfølgning;deres egenskaber er vist i tabel 1.
Selvom alle programmer blev ledet af epidemiologer eller infektionssygdomslæger (tabel 2), varierede fordelingen af menneskelige ressourcer for ASP'er på tværs af hospitaler. Den gennemsnitlige pris for ASP var $1.143 pr. 100 senge. Institutionerne D og B brugte længst tid på ASP-intervention, arbejder henholdsvis 122,93 og 120,67 timer pr. 100 senge pr. måned. Infektionslæger, epidemiologer og hospitalsfarmaceuter på begge institutioner har historisk set haft højere timer. Institution D's ASP var i gennemsnit $2.158 pr. 100 senge pr. institutioner på grund af mere dedikerede specialister.
Før implementeringen af ASP havde de fire institutioner den højeste prævalens af bredspektrede antibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycin) på almindelige afdelinger og intensivafdelinger.Der er en stigende tendens i brugen (figur 1). Efter implementeringen af ASP faldt antibiotikaforbruget på tværs af institutioner;institution B (45%) oplevede den største reduktion, efterfulgt af institution A (29%), D (28%) og C (20%).Institution C vendte tendensen i antibiotikaforbruget med niveauer endnu lavere end i den første undersøgelsesperiode sammenlignet med den tredje post-implementeringsperiode (p < 0,001). Efter implementeringen af ASP vil forbruget af meropenem, cefepim ogceftriaxonfaldt signifikant til 49 %, 16 % og 7 % i henholdsvis institutionerne C, D og B (p < 0,001). Forbruget af vancomycin, piperacillin/tazobactam og ertapenem var ikke statistisk anderledes. I tilfældet med facilitet A, reduceret forbrug af meropenem, piperacillin/tazobactam, ogceftriaxonblev observeret i det første år efter ASP-implementering, selvom adfærden ikke viste nogen faldende tendens i det følgende år (p > 0,05).
DDD-tendenser i forbrug af bredspektrede antibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycin) på intensivafdelinger og generelle afdelinger
En statistisk signifikant opadgående tendens blev observeret på tværs af alle antibiotika evalueret før ASP blev implementeret på hospitalsafdelinger. Forbruget af ertapenem og meropenem faldt statistisk signifikant efter ASP blev implementeret. Der blev dog ikke observeret noget statistisk signifikant fald i forbruget af andre antibiotika (tabel 3) ).Med hensyn til intensivafdelingen blev der før implementering af ASP observeret en statistisk signifikant opadgående tendens for alle evaluerede antibiotika, undtagen ertapenem og vancomycin. Efter implementering af ASP faldt brugen af ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem og vancomycin.
Hvad angår multiresistente bakterier, var der en statistisk signifikant opadgående tendens i OXA-R Sau, MEM-R Pae og CRO-R Eco før implementeringen af ASP'er. I modsætning hertil var tendenserne for ETP-R Kpn og MEM-R Aba var ikke statistisk signifikant. Tendenserne for CRO-R Eco, MEM-R Pae og OXA-R Sau ændrede sig efter ASP blev implementeret, mens tendenserne for MEM-R Aba og ETP-R Kpn ikke var statistisk signifikante (tabel 4) ).
Implementering af ASP og optimal brug af antibiotika er afgørende for at undertrykke AMR [8, 21]. I vores undersøgelse observerede vi reduktioner i brugen af visse antimikrobielle stoffer i tre af de fire undersøgte institutioner. Flere strategier implementeret af hospitaler kan bidrage til succesen af disse hospitalers ASP'er. Det faktum, at ASP'en består af et tværfagligt team af professionelle, er afgørende, da de er ansvarlige for socialisering, implementering og måling af overholdelse af antimikrobielle retningslinjer. Andre vellykkede strategier omfatter drøftelse af antibakterielle retningslinjer med ordinerende specialister før implementering ASP og introduktion af værktøjer til at overvåge antibiotikaforbrug, som kan hjælpe med at holde styr på eventuelle ændringer i antibakteriel ordination.
Sundhedsfaciliteter, der implementerer ASP'er, skal tilpasse deres interventioner til de tilgængelige menneskelige ressourcer og lønstøtte fra det antimikrobielle stewardship-team. Vores erfaring svarer til den, der rapporteres af Perozziello og kolleger på et fransk hospital [22]. En anden nøglefaktor var hospitalets støtte. administration i forskningsfaciliteten, hvilket lettede styringen af ASP-arbejdsteamet. Ydermere er tildeling af arbejdstid til specialister i infektionssygdomme, hospitalsfarmaceuter, praktiserende læger og paramedicinere et væsentligt element i en vellykket implementering af ASP [23].I institutioner B og C, praktiserende lægers hengivenhed af betydelig arbejdstid til at implementere ASP kan have bidraget til deres høje overholdelse af antimikrobielle retningslinjer, svarende til dem rapporteret af Goff og kolleger [24]. På facilitet C var oversygeplejersken ansvarlig for at overvåge antimikrobiel adhærens og bruge og give daglig feedback til læger. Når der var få eller kun én smitsom disspecialister på tværs af 800 senge, var de fremragende resultater opnået med den sygeplejerskedrevne ASP de samme som i undersøgelsen offentliggjort af Monsees [25].
Efter implementeringen af ASP i de generelle afdelinger på fire sundhedsfaciliteter i Colombia, blev der observeret en faldende tendens i forbruget af alle undersøgte antibiotika, men kun statistisk signifikant for carbapenemer. Brugen af carbapenemer har tidligere været forbundet med sideskader, der udvælger f.eks. multiresistente bakterier [26,27,28,29]. Derfor vil en reduktion af forbruget have indflydelse på forekomsten af lægemiddelresistent flora på hospitaler samt omkostningsbesparelser.
I denne undersøgelse viste implementeringen af ASP et fald i forekomsten af CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae og MEM-R Aba. Andre undersøgelser i Colombia har også vist en reduktion i udvidet spektrum beta -lactamase (ESBL)-producerende E. coli og øget resistens over for tredjegenerations cephalosporiner [15, 16]. Undersøgelser har også rapporteret en reduktion i forekomsten af MEM-R Pae efter administration af ASP [16, 18] og andre antibiotika såsom piperacillin/tazobactam og cefepim [15, 16]. Designet af denne undersøgelse kan ikke påvise, at resultaterne af bakteriel resistens udelukkende kan tilskrives implementeringen af ASP. Andre faktorer, der påvirker reduktionen af resistente bakterier, kan omfatte øget overholdelse af håndhygiejne og rengørings- og desinfektionspraksis og generel bevidsthed om AMR, som måske eller måske ikke er relevante for udførelsen af denne undersøgelse.
Værdien af hospitals-ASP'er kan variere meget fra land til land. Men i en systematisk gennemgang, Dilip et al.[30]viste, at efter implementering af ASP varierede de gennemsnitlige omkostningsbesparelser efter hospitalsstørrelse og region. De gennemsnitlige omkostningsbesparelser i den amerikanske undersøgelse var $732 pr. patient (interval 2,50-2640), med en lignende tendens i den europæiske undersøgelse. gennemsnitlige månedlige omkostninger for de dyreste varer var $2.158 pr. 100 senge og 122,93 timers arbejde pr. 100 senge pr. måned på grund af tid investeret af sundhedspersonale.
Vi er opmærksomme på, at forskning i ASP-interventioner har flere begrænsninger. Målte variabler såsom gunstige kliniske resultater eller langsigtede reduktioner i bakteriel resistens var vanskelige at relatere til den anvendte ASP-strategi, til dels på grund af den relativt korte måletid siden hver ASP blev implementeret. På den anden side kan ændringer i lokal AMR-epidemiologi gennem årene påvirke resultaterne af enhver undersøgelse. Ydermere lykkedes det ikke for statistisk analyse at fange de virkninger, der opstod før ASP-intervention [31].
I vores undersøgelse brugte vi dog en diskontinuerlig tidsserieanalyse med niveauer og tendenser i præ-interventionssegmentet som kontroller for post-interventionssegmentet, hvilket giver et metodisk acceptabelt design til måling af interventionseffekter.Da pauser i tidsserien refererer til specifikke tidspunkter, hvor interventionen blev implementeret, forstærkes konklusionen om, at interventionen direkte påvirker resultaterne i post-interventionsperioden af tilstedeværelsen af en kontrolgruppe, der aldrig havde interventionen, og dermed fra præ-interventionen til post-intervention periode ingen ændring. Ydermere kan tidsseriedesign kontrollere for tidsrelaterede forvirrende effekter såsom sæsonbestemt [32, 33]. Evaluering af ASP for afbrudt tidsserieanalyse er i stigende grad nødvendig på grund af behovet for standardiserede strategier, resultatmål , og standardiserede mål, og behovet for, at tidsmodeller er mere robuste til at vurdere ASP. På trods af alle fordelene ved denne tilgang,der er nogle begrænsninger.Antallet af observationer, symmetrien af data før og efter interventionen og den høje autokorrelation af dataene påvirker alle undersøgelsens styrke. Derfor, hvis statistisk signifikante reduktioner i antibiotikaforbrug og reduktioner i bakteriel resistens rapporteres over tid, giver den statistiske model os ikke mulighed for at vide, hvilken af de mange strategier, der er implementeret under ASP, der er den mest effektive, fordi alle ASP-politikker implementeres samtidigt.
Antimikrobiel forvaltning er afgørende for at imødegå nye AMR-trusler. Vurderinger af ASP rapporteres i stigende grad i litteraturen, men metodiske fejl i udformningen, analysen og rapporteringen af disse interventioner hindrer fortolkningen og bredere implementering af tilsyneladende vellykkede interventioner. Selvom antallet af store ASP'er er vokset hurtigt internationalt, det har været vanskeligt for LMIC at demonstrere succesen med sådanne programmer. På trods af nogle iboende begrænsninger kan højkvalitets afbrudte tidsserieanalyseundersøgelser være nyttige til at analysere ASP-interventioner. I vores undersøgelse, der sammenligner ASP'erne for fire hospitaler, var vi i stand til at demonstrere, at det er muligt at implementere et sådant program i et LMIC-hospitalmiljø. Vi viser yderligere, at ASP spiller en nøglerolle i at reducere antibiotikaforbrug og -resistens. Vi mener, at ASP'er som en folkesundhedspolitik skal modtage national lovgivningsstøtte, idet man husker på, at de også i øjeblikket er en del af migsikre elementer af hospitalsakkreditering relateret til patientsikkerhed.
Indlægstid: 18. maj 2022