Los programas de administración de antimicrobianos (ASP) se han convertido en un pilar esencial para optimizar el uso de antimicrobianos, mejorar la atención al paciente y reducir la resistencia a los antimicrobianos (RAM). Aquí evaluamos el impacto de los ASP en el consumo de antimicrobianos y la RAM en Colombia.
Diseñamos un estudio observacional retrospectivo y medimos las tendencias en el consumo de antibióticos y AMR antes y después de la implementación de ASP durante un período de 4 años (24 meses antes y 24 meses después de la implementación de ASP) utilizando un análisis de series de tiempo interrumpido.
Los ASP se implementan en función de los recursos disponibles de cada institución. Antes de la implementación de ASP, había una tendencia hacia un mayor consumo de antibióticos para todas las medidas seleccionadas de antimicrobianos. Después de eso, se observó una disminución general en el consumo de antibióticos. El uso de ertapenem y meropenem disminuyó en las salas de hospital, mientras que ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem y vancomicina disminuyeron en las unidades de cuidados intensivos. La tendencia de aumento de Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, Escherichia coli resistente a ceftriaxona y Pseudomonas aeruginosa resistente a meropenem se revirtió después de la implementación de ASP .
En nuestro estudio, mostramos que ASP es una estrategia clave para abordar la amenaza emergente de AMR y tiene un impacto positivo en el agotamiento y la resistencia a los antibióticos.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se considera una amenaza global para la salud pública [1, 2], que causa más de 700 000 muertes al año. Para 2050, la cantidad de muertes podría llegar a 10 millones por año [3] y podría dañar producto interno de los países, especialmente los países de bajos y medianos ingresos (LMIC) [4].
La alta adaptabilidad de los microorganismos y la relación entre el uso indebido de antimicrobianos y la RAM se conocen desde hace décadas [5]. En 1996, McGowan y Gerding pidieron una "gestión del uso de antimicrobianos", incluida la optimización de la selección de antimicrobianos, la dosis y la duración del tratamiento, para abordar la amenaza emergente de la AMR [6]. En los últimos años, los programas de administración de antimicrobianos (ASP) se han convertido en un pilar fundamental para optimizar el uso de antimicrobianos al mejorar el cumplimiento de las pautas antimicrobianas y se sabe que mejoran la atención al paciente y tienen un impacto favorable en la AMR. [7, 8].
Los países de bajos y medianos ingresos suelen tener una alta incidencia de RAM debido a la falta de pruebas de diagnóstico rápido, antimicrobianos de última generación y vigilancia epidemiológica [9], por lo que las estrategias orientadas a ASP, como la capacitación en línea, los programas de tutoría, las pautas nacionales , y El uso de plataformas de redes sociales se ha convertido en una prioridad [8]. Sin embargo, la integración de estos ASP es un desafío debido a la frecuente falta de profesionales de la salud capacitados en administración de antimicrobianos, la falta de registros médicos electrónicos y la falta de un sistema nacional. política de salud pública para abordar la resistencia a los antimicrobianos [9].
Varios estudios hospitalarios de pacientes hospitalizados han demostrado que ASP puede mejorar el cumplimiento de las pautas de tratamiento antimicrobiano y reducir el consumo innecesario de antibióticos, al tiempo que tiene efectos favorables en las tasas de RAM, las infecciones adquiridas en el hospital y los resultados de los pacientes [8, 10, 11], 12]. Las intervenciones más efectivas incluyen la revisión prospectiva y la retroalimentación, la autorización previa y las recomendaciones de tratamiento específicas del centro [13]. Aunque el éxito de ASP se ha publicado en América Latina, existen pocos informes sobre el impacto clínico, microbiológico y económico de estas intervenciones. [14,15,16,17,18].
El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de ASP en el consumo de antibióticos y RAM en cuatro hospitales de alta complejidad en Colombia utilizando un análisis de series de tiempo interrumpido.
Estudio observacional retrospectivo de cuatro domicilios en dos ciudades de Colombia (Cali y Barranquilla) durante un período de 48 meses de 2009 a 2012 (24 meses antes y 24 meses después de la implementación del ASP) Realizado en hospitales de alta complejidad (instituciones AD). Consumo de antibióticos y Acinetobacter baumannii resistente a meropenem (MEM-R Aba), E. coli resistente a ceftriaxona (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae resistente a ertapenem (ETP-R Kpn), La incidencia de Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) y Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina (OXA-R Sau) se midió durante el estudio. Se realizó una evaluación inicial de ASP al comienzo del período de estudio, seguida de un seguimiento de la progresión de ASP durante los siguientes seis meses utilizando el compuesto indicativo antimicrobiano (ICATB) Índice de administración antimicrobiana [19]. Se calcularon las puntuaciones promedio de ICATB. Las salas generales y las unidades de cuidados intensivos (UCI) se incluyeron en el análisis. Las salas de emergencia y las salas pediátricas se excluyeron del estudio.
Las características comunes de los ASP institucionales participantes incluyen: (1) Equipos de ASP multidisciplinarios: médicos de enfermedades infecciosas, farmacéuticos, microbiólogos, gerentes de enfermería, comités de control y prevención de infecciones;(2) Lineamientos antimicrobianos para las infecciones más prevalentes, actualizados por el equipo de ASP y basados en la epidemiología de la institución;(3) consenso entre diferentes expertos sobre las pautas antimicrobianas después de la discusión y antes de la implementación;(4) la auditoría prospectiva y la retroalimentación es una estrategia para todas las instituciones menos una (la institución D implementó la prescripción restrictiva) (5) Después de que comienza el tratamiento con antibióticos, el equipo ASP (principalmente por un médico de cabecera que informa a un médico de enfermedades infecciosas) revisa la prescripción del medicamento seleccionado antibiótico examinado y brinda retroalimentación directa y recomendaciones para continuar, ajustar, cambiar o suspender el tratamiento; (6) intervenciones educativas periódicas (cada 4 a 6 meses) para recordar a los médicos las pautas antimicrobianas; (7) apoyo de la administración hospitalaria para las intervenciones del equipo de ASM.
Se utilizaron dosis diarias definidas (DDD) basadas en el sistema de cálculo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir el consumo de antibióticos.La DDD por 100 días cama antes y después de la intervención con ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem y vancomicina se registró mensualmente en cada hospital. Las métricas globales para todos los hospitales se generan cada mes durante el período de evaluación.
Para medir la incidencia de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae y OXA-R Sau, el número de pacientes con infecciones adquiridas en el hospital (según CDC y profilaxis con cultivo microbiano positivo) [CDC] Surveillance System Standards) dividido por el número de ingresos por hospital (en 6 meses) × 1000 ingresos de pacientes. Solo se incluyó un aislado de la misma especie por paciente. Por otro lado, no hubo cambios importantes en la higiene de manos. , precauciones de aislamiento, estrategias de limpieza y desinfección en los cuatro hospitales. Durante el período de evaluación, el protocolo implementado por el Comité de Control y Prevención de Infecciones se mantuvo sin cambios.
Se utilizaron las pautas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2009 y 2010 para determinar las tendencias en la resistencia, teniendo en cuenta los puntos de corte de sensibilidad de cada aislamiento en el momento del estudio, para garantizar la comparabilidad de los resultados.
Análisis de series de tiempo interrumpido para comparar el uso mensual global de antibióticos DDD y la incidencia acumulada de seis meses de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae y OXA-R Sau en salas de hospital y unidades de cuidados intensivos Se registraron el consumo de antibióticos, los coeficientes y la incidencia de infecciones previas a la intervención, las tendencias antes y después de la intervención y los cambios en los niveles absolutos después de la intervención. Se utilizan las siguientes definiciones: β0 es una constante, β1 es el coeficiente de la tendencia previa a la intervención , β2 es el cambio de tendencia y β3 es la tendencia posterior a la intervención [20]. El análisis estadístico se realizó en STATA® 15th Edition. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Se incluyeron cuatro hospitales durante el seguimiento de 48 meses;sus características se muestran en la Tabla 1.
Aunque todos los programas fueron dirigidos por epidemiólogos o médicos especialistas en enfermedades infecciosas (Tabla 2), la distribución de recursos humanos para los ASP varió entre hospitales. El costo promedio de ASP fue de $1143 por 100 camas. Las instituciones D y B dedicaron más tiempo a la intervención de ASP, trabajando 122.93 y 120.67 horas por 100 camas por mes, respectivamente. Los médicos de enfermedades infecciosas, los epidemiólogos y los farmacéuticos de hospital en ambas instituciones históricamente han tenido más horas. instituciones debido a especialistas más dedicados.
Antes de la implementación de ASP, las cuatro instituciones tenían la mayor prevalencia de antibióticos de amplio espectro (ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem y vancomicina) en salas generales y UCI.Hay una tendencia creciente en el uso (Figura 1). Luego de la implementación del ASP, el uso de antibióticos disminuyó en todas las instituciones;la institución B (45 %) experimentó la mayor reducción, seguida de las instituciones A (29 %), D (28 %) y C (20 %). La institución C revirtió la tendencia en el consumo de antibióticos, con niveles incluso más bajos que en la primera período de estudio en comparación con el tercer período posterior a la implementación (p < 0,001). Después de la implementación de ASP, el consumo de meropenem, cefepima yceftriaxonadisminuyó significativamente a 49%, 16% y 7% en las instituciones C, D y B, respectivamente (p < 0.001). El consumo de vancomicina, piperacilina/tazobactam y ertapenem no fue estadísticamente diferente. En el caso de la institución A, consumo reducido de meropenem, piperacilina/tazobactam yceftriaxonase observó en el primer año después de la implementación del ASP, aunque el comportamiento no mostró una tendencia decreciente en el año siguiente (p > 0.05).
Tendencias de DDD en el consumo de antibióticos de amplio espectro (ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem y vancomicina) en UCI y salas generales
Se observó una tendencia ascendente estadísticamente significativa en todos los antibióticos evaluados antes de la implementación de ASP en las salas de hospital. El consumo de ertapenem y meropenem disminuyó de manera estadísticamente significativa después de la implementación de ASP. Sin embargo, no se observó una disminución estadísticamente significativa en el consumo de otros antibióticos (Tabla 3). ).En cuanto a la UCI, antes de la implementación del ASP, se observó una tendencia al alza estadísticamente significativa para todos los antibióticos evaluados, excepto ertapenem y vancomicina. Luego de la implementación del ASP, disminuyó el uso de ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem y vancomicina.
En cuanto a las bacterias multirresistentes, hubo una tendencia ascendente estadísticamente significativa en OXA-R Sau, MEM-R Pae y CRO-R Eco antes de la implementación de ASP. En contraste, las tendencias para ETP-R Kpn y MEM-R Aba no fueron estadísticamente significativas. Las tendencias para CRO-R Eco, MEM-R Pae y OXA-R Sau cambiaron después de implementar ASP, mientras que las tendencias para MEM-R Aba y ETP-R Kpn no fueron estadísticamente significativas (Tabla 4). ).
La implementación de ASP y el uso óptimo de antibióticos son fundamentales para suprimir la RAM [8, 21]. En nuestro estudio, observamos reducciones en el uso de ciertos antimicrobianos en tres de las cuatro instituciones estudiadas. Varias estrategias implementadas por los hospitales pueden contribuir al éxito. de los ASP de estos hospitales. El hecho de que el ASP esté compuesto por un equipo interdisciplinario de profesionales es fundamental, ya que son responsables de socializar, implementar y medir el cumplimiento de las pautas antimicrobianas. Otras estrategias exitosas incluyen discutir las pautas antibacterianas con los especialistas que prescriben antes de implementarlas. ASP y la introducción de herramientas para monitorear el consumo de antibióticos, lo que puede ayudar a controlar cualquier cambio en la prescripción de antibacterianos.
Los establecimientos de salud que implementan ASP deben adaptar sus intervenciones a los recursos humanos disponibles y al apoyo de nómina del equipo de administración de antimicrobianos. Nuestra experiencia es similar a la informada por Perozziello y colegas en un hospital francés [22]. Otro factor clave fue el apoyo del hospital. administración en el centro de investigación, lo que facilitó la gobernanza del equipo de trabajo de ASP. Además, la asignación de tiempo de trabajo a especialistas en enfermedades infecciosas, farmacéuticos de hospital, médicos generales y paramédicos es un elemento esencial para la implementación exitosa de ASP [23]. En Instituciones B y C, la dedicación de los médicos generales de un tiempo de trabajo significativo para implementar ASP puede haber contribuido a su alto cumplimiento de las pautas antimicrobianas, similar a lo informado por Goff y colegas [24]. En la instalación C, la enfermera jefe era responsable de monitorear la adherencia antimicrobiana y usar y proporcionar retroalimentación diaria a los médicos. Cuando había pocas o solo una enfermedad infecciosaespecialista en facilidad en 800 camas, los excelentes resultados obtenidos con el ASP dirigido por enfermeras fueron similares a los del estudio publicado por Monsees [25].
Luego de la implementación de ASP en las salas generales de cuatro establecimientos de salud en Colombia, se observó una tendencia decreciente en el consumo de todos los antibióticos estudiados, pero solo estadísticamente significativa para los carbapenémicos. bacterias multirresistentes [26,27,28,29]. Por lo tanto, la reducción de su consumo repercutirá en la incidencia de flora resistente a los medicamentos en los hospitales, así como en el ahorro de costes.
En este estudio, la implementación de ASP mostró una disminución en la incidencia de CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae y MEM-R Aba. Otros estudios en Colombia también han demostrado una reducción en beta de espectro extendido. -E. coli productora de lactamasa (BLEE) y mayor resistencia a las cefalosporinas de tercera generación [15, 16]. Los estudios también informaron una reducción en la incidencia de MEM-R Pae después de la administración de ASP [16, 18] y otros antibióticos como piperacilina/tazobactam y cefepima [15, 16]. El diseño de este estudio no puede demostrar que los resultados de la resistencia bacteriana sean completamente atribuibles a la implementación de ASP. Otros factores que influyen en la reducción de bacterias resistentes pueden incluir una mayor adherencia a la higiene de manos y prácticas de limpieza y desinfección, y conocimiento general de la resistencia a los antimicrobianos, que pueden o no ser relevantes para la realización de este estudio.
El valor de los ASP hospitalarios puede variar mucho de un país a otro. Sin embargo, en una revisión sistemática, Dilip et al.[30]mostró que después de implementar ASP, el ahorro de costos promedio varió según el tamaño del hospital y la región. El ahorro de costos promedio en el estudio de los EE. el costo mensual promedio de los artículos más caros fue de $2.158 por 100 camas y 122,93 horas de trabajo por 100 camas al mes debido al tiempo invertido por los profesionales de la salud.
Somos conscientes de que la investigación sobre las intervenciones de ASP tiene varias limitaciones. Las variables medidas, como los resultados clínicos favorables o las reducciones a largo plazo de la resistencia bacteriana, fueron difíciles de relacionar con la estrategia de ASP utilizada, en parte debido al tiempo de medición relativamente corto, ya que cada ASP fue implementada. Por otro lado, los cambios en la epidemiología local de la RAM a lo largo de los años pueden afectar los resultados de cualquier estudio. Además, el análisis estadístico no pudo capturar los efectos que ocurrieron antes de la intervención de ASP [31].
En nuestro estudio, sin embargo, utilizamos un análisis de series temporales discontinuas con niveles y tendencias en el segmento anterior a la intervención como controles para el segmento posterior a la intervención, lo que proporciona un diseño metódicamente aceptable para medir los efectos de la intervención. momentos específicos en los que se implementó la intervención, la inferencia de que la intervención afecta directamente los resultados en el período posterior a la intervención se ve reforzada por la presencia de un grupo de control que nunca tuvo la intervención y, por lo tanto, desde la preintervención hasta el período posterior a la intervención sin cambios. Además, los diseños de series de tiempo pueden controlar los efectos de confusión relacionados con el tiempo, como la estacionalidad [32, 33]. La evaluación de ASP para el análisis de series de tiempo interrumpido es cada vez más necesaria debido a la necesidad de estrategias estandarizadas, medidas de resultado y medidas estandarizadas, y la necesidad de que los modelos de tiempo sean más sólidos para evaluar ASP. A pesar de todas las ventajas de este enfoque,existen algunas limitaciones. El número de observaciones, la simetría de los datos antes y después de la intervención y la alta autocorrelación de los datos afectan el poder del estudio. Por lo tanto, si las reducciones estadísticamente significativas en el consumo de antibióticos y las reducciones en la resistencia bacteriana se reportan a lo largo del tiempo, el modelo estadístico no permite saber cuál de las múltiples estrategias implementadas durante ASP es la más efectiva debido a que todas las políticas ASP se implementan simultáneamente.
La administración antimicrobiana es fundamental para abordar las amenazas emergentes de RAM. Las evaluaciones de ASP se informan cada vez más en la literatura, pero las fallas metodológicas en el diseño, el análisis y el informe de estas intervenciones dificultan la interpretación y la implementación más amplia de intervenciones aparentemente exitosas. Aunque la cantidad de grandes ASP ha crecido rápidamente a nivel internacional, ha sido difícil para los países de ingresos bajos y medianos demostrar el éxito de dichos programas. A pesar de algunas limitaciones inherentes, los estudios de análisis de series temporales interrumpidas de alta calidad pueden ser útiles para analizar las intervenciones de ASP. En nuestro estudio que compara los ASP de cuatro hospitales, pudimos demostrar que es posible implementar un programa de este tipo en un entorno hospitalario de LMIC. Además demostramos que ASP juega un papel clave en la reducción del consumo y la resistencia a los antibióticos. Creemos que, como política de salud pública, ASP deben recibir apoyo regulatorio nacional, teniendo en cuenta que actualmente también forman parte del meelementos asegurables de la acreditación hospitalaria relacionados con la seguridad del paciente.
Hora de publicación: 18-may-2022