Antimikrobisista torjuntaohjelmista (ASP) on tullut keskeinen pilari mikrobilääkkeiden käytön optimoinnissa, potilaiden hoidon parantamisessa ja antimikrobialesistenssin (AMR) vähentämisessä. Tässä arvioimme ASP:n vaikutusta mikrobilääkkeiden kulutukseen ja AMR:ään Kolumbiassa.
Suunnittelimme retrospektiivisen havainnointitutkimuksen ja mittasimme antibioottien kulutuksen ja AMR:n trendejä ennen ja jälkeen ASP:n käyttöönoton 4 vuoden aikana (24 kuukautta ennen ja 24 kuukautta ASP:n käyttöönoton jälkeen) keskeytetyn aikasarjaanalyysin avulla.
ASP:t toteutetaan kunkin laitoksen käytettävissä olevien resurssien perusteella. Ennen ASP:n käyttöönottoa antibioottien kulutus oli lisääntynyt kaikissa valituissa mikrobilääkkeiden toimenpiteissä. Sen jälkeen antibioottien kulutuksen havaittiin yleisesti laskeneen. Ertapeneemin ja meropeneemin käyttö väheni sairaalaosastoilla, kun taas keftriaksonin, kefepiimin, piperasilliini/tatsobaktaami, meropeneemi ja vankomysiini vähenivät tehohoidossa. Oksasilliiniresistenttien Staphylococcus aureuksen, keftriaksoniresistenttien Escherichia colin ja meropeneemiresistenttien Pseudomonas A-viruksen uudelleen käyttöönoton jälkeen oli .
Tutkimuksessamme osoitamme, että ASP on keskeinen strategia uusiutuvan AMR-uhan torjumisessa ja vaikuttaa positiivisesti antibioottien ehtymiseen ja vastustuskykyyn.
Mikrobilääkeresistenssiä (AMR) pidetään maailmanlaajuisena uhkana kansanterveydelle [1, 2], ja se aiheuttaa yli 700 000 kuolemaa vuosittain. Vuoteen 2050 mennessä kuolemien määrä voi olla jopa 10 miljoonaa vuodessa [3] ja se voi vahingoittaa kokonaismäärää. maiden, erityisesti alhaisen ja keskitulotason maiden (LMIC) kotimainen tuote [4].
Mikro-organismien hyvä sopeutumiskyky ja mikrobilääkkeiden väärinkäytön ja AMR:n välinen suhde on ollut tiedossa vuosikymmeniä [5]. Vuonna 1996 McGowan ja Gerding vaativat "antimikrobien käytön valvontaa", mukaan lukien antimikrobisten lääkkeiden valinnan, annoksen ja hoidon keston optimointi. AMR:n uusi uhka [6]. Muutaman viime vuoden aikana antimikrobisista torjuntaohjelmista (ASP) on tullut keskeinen pilari antimikrobisten lääkkeiden käytön optimoinnissa parantamalla antimikrobisten ohjeiden noudattamista, ja niiden tiedetään parantavan potilaiden hoitoa samalla kun niillä on myönteinen vaikutus AMR:ään. [7, 8].
Matala- ja keskituloisissa maissa AMR:n ilmaantuvuus on tyypillisesti korkea nopeiden diagnostisten testien, viimeisen sukupolven mikrobilääkkeiden ja epidemiologisen valvonnan puutteen vuoksi [9], joten ASP-suuntautuneita strategioita, kuten verkkokoulutus, mentorointiohjelmat ja kansalliset ohjeet. , ja Sosiaalisen median alustojen käytöstä on tullut prioriteetti [8]. Näiden ASP:iden integrointi on kuitenkin haastavaa, koska usein puuttuu mikrobilääkkeiden hoitoon koulutettuja terveydenhuollon ammattilaisia, sähköisten sairauskertomusten ja kansallisen kansanterveyspolitiikka AMR:n torjumiseksi [9].
Useat sairaalatutkimukset sairaalapotilailla ovat osoittaneet, että ASP voi parantaa mikrobilääkkeiden hoitosuositusten noudattamista ja vähentää tarpeetonta antibioottien käyttöä, samalla kun sillä on myönteinen vaikutus AMR-asteisiin, sairaalainfektioihin ja potilaiden tuloksiin [8, 10, 11], 12]. Tehokkaimpia interventioita ovat tulevaisuuden tarkastelu ja palaute, ennakkolupa ja laitoskohtaiset hoitosuositukset [13]. Vaikka ASP:n menestys on julkaistu Latinalaisessa Amerikassa, näiden interventioiden kliinisistä, mikrobiologisista ja taloudellisista vaikutuksista on vain vähän raportteja. [14,15,16,17,18].
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida ASP:n vaikutusta antibioottien kulutukseen ja AMR:ään neljässä erittäin monimutkaisessa sairaalassa Kolumbiassa käyttämällä keskeytettyä aikasarjaanalyysiä.
Retrospektiivinen havaintotutkimus neljästä kodista kahdessa Kolumbian kaupungissa (Cali ja Barranquilla) 48 kuukauden ajanjaksolla vuosina 2009–2012 (24 kuukautta ennen ja 24 kuukautta ASP:n käyttöönoton jälkeen) Suoritettiin erittäin monimutkaisissa sairaaloissa (laitokset AD). Antibioottien kulutus ja meropeneemille resistentti Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), keftriaksoniresistentti E. coli (CRO-R Eco), ertapeneemille resistentti Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) ja oksasilliiniresistentti Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) mitattiin tutkimuksen aikana. Tutkimusjakson alussa suoritettiin ASP-perusarvio, jonka jälkeen seurattiin ASP:n etenemistä seuraavien kuuden kuukauden aikana käyttämällä indikatiivista yhdisteen antimikrobista lääkettä (ICATB). Antimikrobinen hoitoindeksi [19]. Keskimääräiset ICATB-pisteet laskettiin. Yleisosastot ja tehohoitoyksiköt (ICU) sisällytettiin analyysiin. Päivystyshuoneet ja lastenosastot jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.
Osallistuvien institutionaalisten ASP:iden yhteisiä piirteitä ovat: (1) Monitieteiset ASP-tiimit: infektiotautilääkärit, farmaseutit, mikrobiologit, sairaanhoitajapäälliköt, infektioiden valvonta- ja ehkäisykomiteat;(2) ASP-ryhmän päivittämät ja laitoksen epidemiologiaan perustuvat antimikrobiset ohjeet yleisimpiä infektioita varten;(3) eri asiantuntijoiden yksimielisyys antimikrobisista ohjeista keskustelun jälkeen ja ennen täytäntöönpanoa;(4) Prospektiivinen auditointi ja palaute on strategia kaikille laitoksille yhtä lukuun ottamatta (laitos D otti käyttöön rajoittavan reseptin (5) Antibioottihoidon alkamisen jälkeen ASP-tiimi (lähinnä infektiotautilääkärille raportoivan yleislääkärin toimesta) tarkistaa valitun reseptin tarkastettu antibiootti ja antaa suoraa palautetta ja suosituksia hoidon jatkamisesta, säätämisestä, muuttamisesta tai lopettamisesta; (6) säännöllisiä (4–6 kuukauden välein) koulutustoimenpiteitä, jotka muistuttavat lääkäreitä mikrobilääkkeiden ohjeista; (7) sairaalan johdon tuki ASM-ryhmän interventioihin.
Antibioottien kulutuksen mittaamiseen käytettiin Maailman terveysjärjestön (WHO) laskentajärjestelmään perustuvia määriteltyjä päiväannoksia (DDD).DDD per 100 vuodepäivää ennen ja jälkeen keftriaksonin, kefepiimin, piperasilliinin/tatsobaktaamin, ertapeneemin, meropeneemin ja vankomysiinin interventiot rekisteröitiin kuukausittain kussakin sairaalassa. Kaikkien sairaaloiden maailmanlaajuiset mittarit luodaan joka kuukausi arviointijakson aikana.
MEM-R Aba:n, CRO-R Econ, ETP-R Kpn:n, MEM-R Pae:n ja OXA-R Sau:n ilmaantuvuuden mittaamiseksi potilaiden lukumäärää, joilla on sairaalainfektioita (CDC:n ja mikrobiviljelypositiivisen ennaltaehkäisyn mukaan [ CDC] Surveillance System Standards) jaettuna sairaalaan käyntien määrällä (6 kuukaudessa) × 1000 potilasta. Potilasta kohden oli mukana vain yksi saman lajin isolaatti. Toisaalta käsihygieniassa ei tapahtunut suuria muutoksia. , eristysvarotoimet, puhdistus- ja desinfiointistrategiat neljässä sairaalassa. Arviointijakson aikana infektioiden valvonta- ja ehkäisytoimikunnan toteuttama protokolla pysyi ennallaan.
Resistenssin suuntausten määrittämiseen käytettiin vuosien 2009 ja 2010 Clinical and Laboratory Standards Instituten (CLSI) ohjeita ottaen huomioon kunkin isolaatin herkkyyden raja-arvot tutkimushetkellä tulosten vertailukelpoisuuden varmistamiseksi.
Keskeytetty aikasarja-analyysi vertailla maailmanlaajuista kuukausittaista DDD-antibioottien käyttöä ja kuuden kuukauden kumulatiivista MEM-R Aba-, CRO-R Eco-, ETP-R Kpn-, MEM-R Pae- ja OXA-R Sau -esiintymistä sairaalaosastoilla ja tehohoitoyksiköissä .Antibioottien kulutus, interventiota edeltävien infektioiden kertoimet ja ilmaantuvuus, suuntaukset ennen ja jälkeen interventiota sekä muutokset absoluuttisissa tasoissa intervention jälkeen. Käytetään seuraavia määritelmiä: β0 on vakio, β1 on interventiota edeltävän trendin kerroin. , β2 on trendin muutos ja β3 on intervention jälkeinen trendi [20]. Tilastollinen analyysi suoritettiin STATA® 15th Editionissa. P-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
Neljä sairaalaa oli mukana 48 kuukauden seurannassa;niiden ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.
Vaikka kaikkia ohjelmia johtivat epidemiologit tai infektiotautilääkärit (taulukko 2), ASP:n henkilöresurssien jakautuminen sairaaloiden välillä vaihteli. ASP:n keskimääräinen hinta oli 1 143 dollaria 100 vuodetta kohden. Laitos D ja B käyttivät pisimpään ASP-interventioon, työtunteja 122,93 ja 120,67 tuntia 100 vuodepaikkaa kohden kuukaudessa. Molempien laitosten infektiotautilääkäreillä, epidemiologeilla ja sairaalaapteekeilla on historiallisesti ollut korkeampi työaika. Laitos D:n ASP oli keskimäärin 2 158 dollaria 100 vuodetta kohden kuukaudessa, ja se oli kallein tuote neljän joukossa. laitoksia omistautuneiden asiantuntijoiden vuoksi.
Ennen ASP:n käyttöönottoa näissä neljässä laitoksessa oli suurin laajakirjoisten antibioottien (keftriaksoni, kefepiimi, piperasilliini/tatsobaktaami, ertapeneemi, meropeneemi ja vankomysiini) esiintyvyys yleisosastoilla ja teho-osastoilla.Käytössä on kasvutrendi (kuva 1). ASP:n käyttöönoton jälkeen antibioottien käyttö väheni kaikissa laitoksissa;Laitos B (45 %) vähensi eniten, sen jälkeen laitokset A (29 %), D (28 %) ja C (20 %). Laitos C käänsi antibioottien kulutuksen suuntauksen, ja tasot olivat jopa alhaisemmat kuin ensimmäisessä tutkimusjakso verrattuna kolmanteen käyttöönoton jälkeiseen jaksoon (p < 0,001). ASP:n käyttöönoton jälkeen meropeneemin, kefepiimin jakeftriaksonilaski merkittävästi 49 %:iin, 16 %:iin ja 7 %:iin laitoksissa C, D ja B (p < 0,001). Vankomysiinin, piperasilliinin/tatsobaktaamin ja ertapeneemin kulutus ei ollut tilastollisesti erilainen. A-laitoksen tapauksessa vähentää meropeneemin, piperasilliinin/tatsobaktaamin jakeftriaksonihavaittiin ensimmäisenä vuonna ASP:n käyttöönoton jälkeen, vaikka käyttäytyminen ei osoittanut laskevaa trendiä seuraavana vuonna (p > 0,05).
DDD-trendit laajakirjoisten antibioottien (keftriaksoni, kefepiimi, piperasilliini/tatsobaktaami, ertapeneemi, meropeneemi ja vankomysiini) kulutuksessa teho-osastolla ja yleisosastoilla
Tilastollisesti merkitsevä nousutrendi havaittiin kaikissa antibiooteissa, jotka arvioitiin ennen ASP:n käyttöönottoa sairaaloiden osastoilla. Ertapeneemin ja meropeneemin kulutus väheni tilastollisesti merkitsevästi ASP:n käyttöönoton jälkeen. Tilastollisesti merkitsevää laskua ei kuitenkaan havaittu muiden antibioottien kulutuksessa (taulukko 3). ).Teho-hoidossa ennen ASP:n käyttöönottoa havaittiin tilastollisesti merkitsevä nousutrendi kaikkien arvioitujen antibioottien kohdalla paitsi ertapeneemissä ja vankomysiinissä. ASP:n käyttöönoton jälkeen keftriaksonin, kefepiimin, piperasilliinin/tatsobaktaamin, meropeneemin ja vankomysiinin käyttö väheni.
Mitä tulee monilääkeresistenttisiin bakteereihin, OXA-R Sau:ssa, MEM-R Pae:ssa ja CRO-R Ecossa oli tilastollisesti merkitsevä nousutrendi ennen ASP:n käyttöönottoa. Sitä vastoin ETP-R Kpn:n ja MEM-R:n trendit olivat Aba ei ollut tilastollisesti merkitsevä. CRO-R Econ, MEM-R Pae:n ja OXA-R Saun trendit muuttuivat ASP:n käyttöönoton jälkeen, kun taas MEM-R Aba:n ja ETP-R Kpn:n trendit eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (taulukko 4). ).
ASP:n toteuttaminen ja antibioottien optimaalinen käyttö ovat kriittisiä AMR:n estämisessä [8, 21]. Tutkimuksessamme havaitsimme tiettyjen mikrobilääkkeiden käytön vähentymisen kolmessa neljästä tutkitusta laitoksesta. Useat sairaaloiden toteuttamat strategiat voivat edistää menestystä. näiden sairaaloiden ASP:sta. Se, että ASP koostuu monitieteisestä ammattilaisten tiimistä, on ratkaisevan tärkeää, koska he ovat vastuussa mikrobilääkkeiden ohjeiden mukauttamisesta, täytäntöönpanosta ja noudattamisen mittaamisesta. Muita onnistuneita strategioita ovat antibakteerisista ohjeista keskusteleminen lääkkeitä määräävien asiantuntijoiden kanssa ennen käyttöönottoa. ASP ja esittelemme työkaluja antibioottien kulutuksen seurantaan, mikä voi auttaa pitämään silmällä kaikki muutokset antibakteeristen lääkkeiden määräämisessä.
ASP:itä toteuttavien terveydenhuollon laitosten on mukautettava toimenpiteensä käytettävissä oleviin henkilöresursseihin ja antimikrobisten hoitotiimin palkkatukeen. Kokemuksemme on samanlainen kuin Perozziello ja hänen kollegansa ranskalaisessa sairaalassa [22]. Toinen keskeinen tekijä oli sairaalan tuki. hallinnon tutkimuslaitoksessa, mikä helpotti ASP-työryhmän johtamista.Lisäksi työajan jakaminen infektiotautiasiantuntijoille, sairaalaapteekkeille, yleislääkäreille ja ensihoitajalle on olennainen osa ASP:n onnistunutta täytäntöönpanoa [23]. ja C, yleislääkäreiden huomattava työaika ASP:n toteuttamiseen saattoi myötävaikuttaa siihen, että he noudattavat hyvin antimikrobisia ohjeita, jotka ovat samankaltaisia kuin Goff ja hänen kollegansa raportoivat [24]. Tilassa C päähoitaja vastasi mikrobilääkkeiden noudattamisen seurannasta ja käyttö ja päivittäisen palautteen antaminen lääkäreille.Kun tarttuvia tauteja oli vähän tai vain yksihelpottaa 800 sänkyä, sairaanhoitajan ASP:llä saadut erinomaiset tulokset olivat samanlaisia kuin Monseesin julkaisemassa tutkimuksessa [25].
ASP:n käyttöönoton jälkeen neljän Kolumbian terveydenhuollon laitoksen yleisosastoilla havaittiin laskeva suuntaus kaikkien tutkittujen antibioottien kulutuksessa, mutta vain tilastollisesti merkitsevä karbapeneemien osalta. Karbapeneemien käyttöön on aiemmin liitetty sivuvaurioita, jotka valitsevat monilääkeresistentit bakteerit [26,27,28,29]. Sen vuoksi sen kulutuksen vähentämisellä on vaikutusta lääkeresistenttien kasviston ilmaantumiseen sairaaloissa sekä kustannussäästöihin.
Tässä tutkimuksessa ASP:n käyttöönotto osoitti CRO-R Econ, OXA-R Saun, MEM-R Pae:n ja MEM-R Aba:n esiintyvyyden vähentymisen. Myös muut Kolumbiassa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet laajennetun spektrin beetan vähenemisen. -laktamaasia (ESBL) tuottava E. coli ja lisääntynyt vastustuskyky kolmannen sukupolven kefalosporiineille [15, 16]. Tutkimukset ovat myös raportoineet MEM-R Pae:n ilmaantuvuuden vähenemisen ASP:n [16, 18] ja muiden antibioottien antamisen jälkeen kuten piperasilliini/tatsobaktaami ja kefepiimi [15, 16]. Tämän tutkimuksen suunnittelu ei voi osoittaa, että bakteeriresistenssin tulokset johtuisivat kokonaan ASP:n käyttöönotosta. Muita resistenttien bakteerien vähenemiseen vaikuttavia tekijöitä voivat olla käsihygienian lisääntynyt noudattaminen. ja puhdistus- ja desinfiointikäytännöt sekä yleinen tietoisuus AMR:stä, mikä voi olla tai ei ole merkitystä tämän tutkimuksen suorittamisen kannalta.
Sairaalakohtaisten ASP-arvojen arvo voi vaihdella suuresti maittain. Systemaattisessa katsauksessa Dilip et al.[30]osoitti, että ASP:n käyttöönoton jälkeen keskimääräiset kustannussäästöt vaihtelivat sairaalan koon ja alueen mukaan.Yhdysvaltalaisen tutkimuksen keskimääräiset kustannussäästöt olivat 732 dollaria potilasta kohden (vaihteluväli 2,50-2640), ja sama suuntaus oli eurooppalaisessa tutkimuksessa. kalleimpien tuotteiden keskimääräinen kuukausihinta oli 2 158 dollaria 100 vuodetta kohden ja 122,93 työtuntia 100 vuodetta kohden kuukaudessa terveydenhuollon ammattilaisten panostaman ajan vuoksi.
Tiedämme, että ASP-interventioiden tutkimuksella on useita rajoituksia. Mitattuja muuttujia, kuten suotuisat kliiniset tulokset tai pitkäaikainen bakteeriresistenssin väheneminen, oli vaikea yhdistää käytettyyn ASP-strategiaan, mikä johtuu osittain suhteellisen lyhyestä mittausajasta, koska jokainen ASP oli toisaalta muutokset paikallisessa AMR-epidemiologiassa vuosien varrella voivat vaikuttaa minkä tahansa tutkimuksen tuloksiin. Lisäksi tilastollinen analyysi ei pystynyt kuvaamaan vaikutuksia, jotka tapahtuivat ennen ASP-interventiota [31].
Tutkimuksessamme käytimme kuitenkin interventiota edeltävän segmentin tasot ja trendit sisältävää epäjatkuvaa aikasarjaanalyysiä interventio-segmentin kontrollina, mikä tarjoaa metodisesti hyväksyttävän suunnitelman interventiovaikutusten mittaamiseen. Koska aikasarjojen katkokset viittaavat mm. Tiettyinä ajankohtana, jolloin interventio toteutettiin, päätelmää siitä, että interventio vaikuttaa suoraan tuloksiin intervention jälkeisellä kaudella, vahvistaa kontrolliryhmän läsnäolo, jolla ei ole koskaan ollut interventiota, ja näin ollen interventiota edeltävästä vaiheesta intervention jälkeinen ajanjakso ei muutu. Lisäksi aikasarjasuunnittelulla voidaan hallita aikaan liittyviä hämmentäviä vaikutuksia, kuten kausivaihtelua [32, 33]. ASP:n arviointi keskeytettyjen aikasarjaanalyysien osalta on yhä tarpeellisempaa, koska tarvitaan standardoituja strategioita ja tulosmittauksia. , ja standardoidut mittaukset, sekä tarve aikamallien olla luotettavampia ASP:n arvioinnissa. Kaikista tämän lähestymistavan eduista huolimatta,on joitain rajoituksia.Havaintojen määrä, tietojen symmetria ennen ja jälkeen interventiota sekä tietojen korkea autokorrelaatio vaikuttavat kaikki tutkimuksen tehoon. Näin ollen, jos tilastollisesti merkitsevä väheneminen antibioottien kulutuksessa ja bakteeriresistenssin väheneminen Raportoidaan ajan myötä, tilastollinen malli ei anna meille mahdollisuuden tietää, mikä ASP:n aikana toteutetuista useista strategioista on tehokkain, koska kaikki ASP-käytännöt toteutetaan samanaikaisesti.
Antimikrobinen hoito on ratkaisevan tärkeää uusien AMR-uhkien torjunnassa. Kirjallisuudessa raportoidaan yhä enemmän ASP:n arviointeja, mutta näiden interventioiden suunnittelussa, analysoinnissa ja raportoinnissa olevat metodologiset puutteet haittaavat ilmeisesti onnistuneiden interventioiden tulkintaa ja laajempaa täytäntöönpanoa.Vaikka suuri määrä ASP:t ovat kasvaneet nopeasti kansainvälisesti, ja LMIC:n on ollut vaikea osoittaa tällaisten ohjelmien menestystä. Joistakin luontaisista rajoituksista huolimatta korkealaatuiset keskeytettyjen aikasarjaanalyysien tutkimukset voivat olla hyödyllisiä ASP-interventioiden analysoinnissa. neljässä sairaalassa pystyimme osoittamaan, että tällainen ohjelma on mahdollista toteuttaa LMIC-sairaalaympäristössä. Osoitamme lisäksi, että ASP:llä on keskeinen rooli antibioottien kulutuksen ja resistenssin vähentämisessä.Uskomme, että kansanterveyspolitiikan mukaisesti ASP:t on saatava kansallista sääntelytukea, kun otetaan huomioon, että ne ovat myös tällä hetkellä osa minuapotilasturvallisuuteen liittyvät sairaalaakkreditoinnin vakuuttavat elementit.
Postitusaika: 18.5.2022