Les programmes de gestion des antimicrobiens (ASP) sont devenus un pilier essentiel pour optimiser l'utilisation des antimicrobiens, améliorer les soins aux patients et réduire la résistance aux antimicrobiens (RAM). Ici, nous avons évalué l'impact des ASP sur la consommation d'antimicrobiens et la RAM en Colombie.
Nous avons conçu une étude observationnelle rétrospective et mesuré les tendances de la consommation d'antibiotiques et de la RAM avant et après la mise en œuvre de l'ASP sur une période de 4 ans (24 mois avant et 24 mois après la mise en œuvre de l'ASP) à l'aide d'une analyse de séries chronologiques interrompues.
Les ASP sont mis en œuvre en fonction des ressources disponibles de chaque établissement. Avant la mise en œuvre de l'ASP, il y avait une tendance à l'augmentation de la consommation d'antibiotiques pour toutes les mesures sélectionnées d'antimicrobiens. Après cela, une diminution globale de la consommation d'antibiotiques a été observée. dans les services hospitaliers, tandis que la ceftriaxone, le céfépime, la pipéracilline/tazobactam, le méropénème et la vancomycine ont diminué dans les unités de soins intensifs. .
Dans notre étude, nous montrons que l'ASP est une stratégie clé pour faire face à la menace émergente de la RAM et a un impact positif sur l'épuisement et la résistance aux antibiotiques.
La résistance aux antimicrobiens (RAM) est considérée comme une menace mondiale pour la santé publique [1, 2], causant plus de 700 000 décès par an. D'ici 2050, le nombre de décès pourrait atteindre 10 millions par an [3] et pourrait nuire au produit intérieur des pays, en particulier des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) [4].
La grande adaptabilité des micro-organismes et la relation entre le mauvais usage des antimicrobiens et la RAM sont connues depuis des décennies [5]. En 1996, McGowan et Gerding ont appelé à une « gestion responsable de l'utilisation des antimicrobiens », y compris l'optimisation de la sélection, de la dose et de la durée du traitement des antimicrobiens, pour la menace émergente de la RAM [6]. Au cours des dernières années, les programmes de gestion des antimicrobiens (ASP) sont devenus un pilier fondamental dans l'optimisation de l'utilisation des antimicrobiens en améliorant le respect des directives antimicrobiennes et sont connus pour améliorer les soins aux patients tout en ayant un impact favorable sur la RAM [7, 8].
Les pays à revenu faible et intermédiaire ont généralement une incidence élevée de RAM en raison d'un manque de tests de diagnostic rapide, d'antimicrobiens de dernière génération et de surveillance épidémiologique [9]. , et L'utilisation des plateformes de médias sociaux est devenue une priorité [8].Cependant, l'intégration de ces ASP est difficile en raison du manque fréquent de professionnels de la santé formés à la gestion des antimicrobiens, du manque de dossiers médicaux électroniques et de l'absence d'un politique de santé publique pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens [9].
Plusieurs études hospitalières sur des patients hospitalisés ont montré que l'ASP peut améliorer l'adhésion aux directives de traitement antimicrobien et réduire la consommation inutile d'antibiotiques, tout en ayant des effets favorables sur les taux de RAM, les infections nosocomiales et les résultats pour les patients [8, 10, 11], 12]. Les interventions les plus efficaces comprennent l'examen prospectif et la rétroaction, l'autorisation préalable et les recommandations de traitement spécifiques à l'établissement [13]. Bien que le succès de l'ASP ait été publié en Amérique latine, il existe peu de rapports sur l'impact clinique, microbiologique et économique de ces interventions. [14,15,16,17,18].
Le but de cette étude était d'évaluer l'impact de l'ASP sur la consommation d'antibiotiques et la RAM dans quatre hôpitaux à haute complexité en Colombie à l'aide d'une analyse de séries chronologiques interrompues.
Une étude observationnelle rétrospective de quatre foyers dans deux villes colombiennes (Cali et Barranquilla) sur une période de 48 mois de 2009 à 2012 (24 mois avant et 24 mois après la mise en œuvre de l'ASP) Réalisée dans des hôpitaux très complexes (établissements AD). Consommation d'antibiotiques et Acinetobacter baumannii résistant au méropénem (MEM-R Aba), E. coli résistant à la ceftriaxone (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae résistant à l'ertapénème (ETP-R Kpn), L'incidence de Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) et Staphylococcus aureus résistant à l'oxacilline (OXA-R Sau) ont été mesurés au cours de l'étude. Antimicrobial Stewardship Index [19]. Les scores moyens de l'ICATB ont été calculés. Les services généraux et les unités de soins intensifs (USI) ont été inclus dans l'analyse. Les salles d'urgence et les services pédiatriques ont été exclus de l'étude.
Les caractéristiques communes des ASP institutionnels participants incluent : (1) Équipes ASP multidisciplinaires : médecins spécialistes des maladies infectieuses, pharmaciens, microbiologistes, infirmières gestionnaires, comités de contrôle et de prévention des infections ;(2) Lignes directrices antimicrobiennes pour les infections les plus répandues, mises à jour par l'équipe de l'ASP et basées sur l'épidémiologie de l'établissement ;(3) consensus entre différents experts sur les directives antimicrobiennes après discussion et avant mise en œuvre ;(4) l'audit prospectif et le retour d'information sont une stratégie pour tous les établissements sauf un (l'établissement D a mis en place une prescription restrictive (5) Après le début du traitement antibiotique, l'équipe ASP (principalement par un médecin généraliste relevant d'un infectiologue) examine la prescription du antibiotique approuvé et fournit des commentaires directs et des recommandations pour continuer, ajuster, modifier ou interrompre le traitement ; (6) interventions éducatives régulières (tous les 4 à 6 mois) pour rappeler aux médecins les directives antimicrobiennes ; (7) soutien de la direction hospitalière pour les interventions de l'équipe ASM.
Des doses quotidiennes définies (DDD) basées sur le système de calcul de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont été utilisées pour mesurer la consommation d'antibiotiques.La DDD par 100 jours-lits avant et après l'intervention avec la ceftriaxone, le céfépime, la pipéracilline/tazobactam, l'ertapénème, le méropénème et la vancomycine a été enregistrée mensuellement dans chaque hôpital. Des mesures globales pour tous les hôpitaux sont générées chaque mois pendant la période d'évaluation.
Pour mesurer l'incidence de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae et OXA-R Sau, le nombre de patients atteints d'infections nosocomiales (selon les CDC et la prophylaxie positive à la culture microbienne [ CDC] Surveillance System Standards) divisé par le nombre d'admissions par hôpital (en 6 mois) × 1000 admissions de patients. Un seul isolat de la même espèce a été inclus par patient. En revanche, il n'y a pas eu de changements majeurs dans l'hygiène des mains , précautions d'isolement, stratégies de nettoyage et de désinfection dans les quatre hôpitaux. Au cours de la période d'évaluation, le protocole mis en place par le comité de contrôle et de prévention des infections est demeuré inchangé.
Les directives 2009 et 2010 du Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ont été utilisées pour déterminer les tendances de la résistance, en tenant compte des seuils de sensibilité de chaque isolat au moment de l'étude, afin d'assurer la comparabilité des résultats.
Analyse de séries chronologiques interrompues pour comparer l'utilisation mensuelle mondiale d'antibiotiques DDD et l'incidence cumulée sur six mois de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae et OXA-R Sau dans les services hospitaliers et les unités de soins intensifs .La consommation d'antibiotiques, les coefficients et l'incidence des infections avant l'intervention, les tendances avant et après l'intervention et les changements des niveaux absolus après l'intervention ont été enregistrés. Les définitions suivantes sont utilisées : β0 est une constante, β1 est le coefficient de la tendance avant l'intervention. , β2 est le changement de tendance et β3 est la tendance post-intervention [20]. L'analyse statistique a été effectuée dans STATA® 15e édition. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
Quatre hôpitaux ont été inclus au cours du suivi de 48 mois ;leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau 1.
Bien que tous les programmes aient été dirigés par des épidémiologistes ou des infectiologues (tableau 2), la répartition des ressources humaines pour les ASP variait d'un hôpital à l'autre. Le coût moyen de l'ASP était de 1 143 $ pour 100 lits. travaillant respectivement 122,93 et 120,67 heures par 100 lits par mois. Les médecins spécialistes des maladies infectieuses, les épidémiologistes et les pharmaciens hospitaliers des deux établissements ont toujours eu des heures plus élevées. institutions en raison de spécialistes plus dévoués.
Avant la mise en œuvre de l'ASP, les quatre établissements avaient la prévalence la plus élevée d'antibiotiques à large spectre (ceftriaxone, céfépime, pipéracilline/tazobactam, ertapénème, méropénème et vancomycine) dans les services généraux et les USI.On observe une tendance à la hausse de l'utilisation (figure 1). Suite à la mise en œuvre du PSA, l'utilisation d'antibiotiques a diminué dans tous les établissements.l'établissement B (45 %) a connu la plus forte réduction, suivi des établissements A (29 %), D (28 %) et C (20 %). L'établissement C a inversé la tendance de la consommation d'antibiotiques, avec des niveaux encore plus bas que dans le premier période d'étude par rapport à la troisième période post-implantation (p < 0,001).Après l'implantation de l'ASP, la consommation de méropénem, de céfépime et dela ceftriaxonediminué significativement à 49 %, 16 % et 7 % dans les établissements C, D et B, respectivement (p < 0,001). La consommation de vancomycine, de pipéracilline/tazobactam et d'ertapénème n'était pas statistiquement différente. Dans le cas de l'établissement A, diminution de la consommation de méropénem, pipéracilline/tazobactam, etla ceftriaxonea été observé dans la première année après la mise en œuvre de l'ASP, bien que le comportement n'ait pas montré de tendance à la baisse l'année suivante (p > 0,05).
Tendances DDD de la consommation d'antibiotiques à large spectre (ceftriaxone, céfépime, pipéracilline/tazobactam, ertapénème, méropénème et vancomycine) en soins intensifs et dans les services généraux
Une tendance à la hausse statistiquement significative a été observée pour tous les antibiotiques évalués avant la mise en place de l'ASP dans les services hospitaliers. La consommation d'ertapénème et de méropénème a diminué de manière statistiquement significative après la mise en place de l'ASP. ).En ce qui concerne l'USI, avant la mise en œuvre de l'ASP, une tendance à la hausse statistiquement significative a été observée pour tous les antibiotiques évalués, à l'exception de l'ertapénem et de la vancomycine. Suite à la mise en œuvre de l'ASP, l'utilisation de la ceftriaxone, du céfépime, de la pipéracilline/tazobactam, du méropénem et de la vancomycine a diminué.
En ce qui concerne les bactéries multirésistantes, il y avait une tendance à la hausse statistiquement significative pour OXA-R Sau, MEM-R Pae et CRO-R Eco avant la mise en œuvre des ASP. En revanche, les tendances pour ETP-R Kpn et MEM-R Aba n'étaient pas statistiquement significatifs. Les tendances pour CRO-R Eco, MEM-R Pae et OXA-R Sau ont changé après la mise en œuvre de l'ASP, tandis que les tendances pour MEM-R Aba et ETP-R Kpn n'étaient pas statistiquement significatives (tableau 4 ).
La mise en œuvre de l'ASP et l'utilisation optimale des antibiotiques sont essentielles pour supprimer la RAM [8, 21]. Dans notre étude, nous avons observé des réductions de l'utilisation de certains antimicrobiens dans trois des quatre établissements étudiés. Plusieurs stratégies mises en œuvre par les hôpitaux peuvent contribuer au succès des ASP de ces hôpitaux. Le fait que l'ASP soit composé d'une équipe interdisciplinaire de professionnels est essentiel car ils sont responsables de la socialisation, de la mise en œuvre et de la mesure de la conformité aux directives antimicrobiennes. ASP et l'introduction d'outils pour surveiller la consommation d'antibiotiques, ce qui peut aider à garder un œil sur tout changement dans la prescription d'antibactériens.
Les établissements de santé mettant en œuvre des ASP doivent adapter leurs interventions aux ressources humaines disponibles et au soutien de la masse salariale de l'équipe de gestion des antimicrobiens. Notre expérience est similaire à celle rapportée par Perozziello et ses collègues dans un hôpital français [22]. Un autre facteur clé était le soutien de l'hôpital. l'administration de l'établissement de recherche, ce qui a facilité la gouvernance de l'équipe de travail de l'ASP. Par ailleurs, l'attribution de temps de travail aux infectiologues, pharmaciens hospitaliers, médecins généralistes et paramédicaux est un élément essentiel de la réussite de l'implantation de l'ASP [23]. Dans les établissements B et C, le fait que les médecins généralistes consacrent un temps de travail important à la mise en œuvre de l'ASP peut avoir contribué à leur grande conformité aux directives antimicrobiennes, similaire à celle rapportée par Goff et ses collègues [24]. utiliser et fournir des commentaires quotidiens aux médecins.Lorsqu'il y avait peu ou un seul dis infectieuxspécialiste du confort sur 800 lits, les excellents résultats obtenus avec l'ASP infirmier sont similaires à ceux de l'étude publiée par Monsees [25].
Suite à la mise en place de l'ASP dans les services généraux de quatre établissements de santé en Colombie, une tendance à la baisse de la consommation de tous les antibiotiques étudiés a été observée, mais seulement statistiquement significative pour les carbapénèmes. L'utilisation des carbapénèmes était auparavant associée à des dommages collatéraux qui sélectionnent pour bactéries multirésistantes [26,27,28,29]. Par conséquent, la réduction de sa consommation aura un impact sur l'incidence de la flore résistante aux médicaments dans les hôpitaux ainsi que des économies de coûts.
Dans cette étude, la mise en œuvre de l'ASP a montré une diminution de l'incidence de CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae et MEM-R Aba. D'autres études en Colombie ont également démontré une réduction du bêta à spectre étendu -lactamase (BLSE) E. coli productrices et une résistance accrue aux céphalosporines de troisième génération [15, 16]. Des études ont également rapporté une réduction de l'incidence de MEM-R Pae suite à l'administration d'ASP [16, 18] et d'autres antibiotiques tels que la pipéracilline/tazobactam et le céfépime [15, 16]. La conception de cette étude ne peut pas démontrer que les résultats de la résistance bactérienne sont entièrement attribuables à la mise en œuvre de l'ASP. D'autres facteurs influençant la réduction des bactéries résistantes peuvent inclure une adhésion accrue à l'hygiène des mains et les pratiques de nettoyage et de désinfection, et la sensibilisation générale à la RAM, qui peuvent ou non être pertinentes pour la conduite de cette étude.
La valeur des ASP hospitaliers peut varier considérablement d'un pays à l'autre. Cependant, dans une revue systématique, Dilip et al.[30]ont montré qu'après la mise en œuvre de l'ASP, les économies de coûts moyennes variaient selon la taille de l'hôpital et la région. Les économies de coûts moyennes dans l'étude américaine étaient de 732 $ par patient (fourchette de 2,50 à 2 640), avec une tendance similaire dans l'étude européenne. Dans notre étude, la le coût mensuel moyen des articles les plus chers était de 2 158 $ pour 100 lits et 122,93 heures de travail pour 100 lits par mois en raison du temps investi par les professionnels de la santé.
Nous sommes conscients que la recherche sur les interventions ASP a plusieurs limites. Les variables mesurées telles que les résultats cliniques favorables ou les réductions à long terme de la résistance bactérienne étaient difficiles à relier à la stratégie ASP utilisée, en partie à cause du temps de mesure relativement court depuis que chaque ASP a été D'autre part, les changements dans l'épidémiologie locale de la RAM au fil des ans peuvent affecter les résultats de toute étude. De plus, l'analyse statistique n'a pas réussi à capturer les effets qui se sont produits avant l'intervention de l'ASP [31].
Dans notre étude, cependant, nous avons utilisé une analyse de série chronologique discontinue avec des niveaux et des tendances dans le segment pré-intervention comme témoins pour le segment post-intervention, fournissant une conception méthodiquement acceptable pour mesurer les effets de l'intervention. des moments précis où l'intervention a été mise en œuvre, l'inférence que l'intervention affecte directement les résultats dans la période post-intervention est renforcée par la présence d'un groupe témoin qui n'a jamais eu l'intervention, et donc, de la pré-intervention à la période post-intervention aucun changement. En outre, les conceptions de séries chronologiques peuvent contrôler les effets de confusion liés au temps tels que la saisonnalité [32, 33]. L'évaluation de l'ASP pour l'analyse des séries chronologiques interrompues est de plus en plus nécessaire en raison du besoin de stratégies standardisées, , et des mesures standardisées, et la nécessité pour les modèles temporels d'être plus robustes dans l'évaluation de l'ASP. Malgré tous les avantages de cette approche,il y a certaines limites. Le nombre d'observations, la symétrie des données avant et après l'intervention et l'autocorrélation élevée des données affectent tous la puissance de l'étude. Par conséquent, si des réductions statistiquement significatives de la consommation d'antibiotiques et des réductions de la résistance bactérienne sont rapportés au fil du temps, le modèle statistique ne nous permet pas de savoir laquelle des multiples stratégies mises en œuvre pendant l'ASP est la plus efficace car toutes les politiques ASP sont mises en œuvre simultanément.
La gestion responsable des antimicrobiens est essentielle pour faire face aux menaces émergentes de la RAM. Les évaluations de l'ASP sont de plus en plus rapportées dans la littérature, mais des défauts méthodologiques dans la conception, l'analyse et la notification de ces interventions entravent l'interprétation et la mise en œuvre plus large d'interventions apparemment réussies. Les ASP se sont développés rapidement à l'échelle internationale, il a été difficile pour les LMIC de démontrer le succès de ces programmes. Malgré certaines limites inhérentes, des études d'analyse de séries chronologiques interrompues de haute qualité peuvent être utiles pour analyser les interventions ASP. quatre hôpitaux, nous avons pu démontrer qu'il est possible de mettre en œuvre un tel programme dans un cadre hospitalier LMIC. Nous démontrons en outre que l'ASP joue un rôle clé dans la réduction de la consommation et de la résistance aux antibiotiques. doivent recevoir un soutien réglementaire national, en gardant à l'esprit qu'ils font également actuellement partie du moiéléments assurables de l'agrément hospitalier liés à la sécurité des patients.
Heure de publication : 18 mai 2022