Os programas de administración de antimicrobianos (ASP) convertéronse nun alicerce esencial para optimizar o uso de antimicrobianos, mellorar a atención ao paciente e reducir a resistencia aos antimicrobianos (AMR). Aquí, avaliamos o impacto da ASP no consumo de antimicrobianos e na RAM en Colombia.
Deseñamos un estudo observacional retrospectivo e medimos as tendencias no consumo de antibióticos e AMR antes e despois da implementación de ASP durante un período de 4 anos (24 meses antes e 24 meses despois da implementación de ASP) mediante a análise de series temporales interrompidas.
As ASP implícanse en función dos recursos dispoñibles de cada institución. Antes da implantación de ASP, houbo unha tendencia cara a un aumento do consumo de antibióticos para todas as medidas seleccionadas de antimicrobianos. Despois diso, observouse unha diminución global do consumo de antibióticos. O uso de ertapenem e meropenem diminuíu en hospitalarios, mentres que ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem e vancomicina diminuíron nas unidades de coidados intensivos. A tendencia de aumento de Staphylococcus aureus resistente á oxacilina, Escherichia coli resistente á ceftriaxona e Pseuginosa resistente ao meropenem revertírase despois da implantación de ASP. .
No noso estudo, mostramos que ASP é unha estratexia clave para abordar a ameaza emerxente da RAM e afecta positivamente o esgotamento e a resistencia dos antibióticos.
A resistencia aos antimicrobianos (RAM) considérase unha ameaza global para a saúde pública [1, 2], que causa máis de 700.000 mortes anuais. produto interior dos países, especialmente os países de renda baixa e media (LMIC) [4].
A alta adaptabilidade dos microorganismos e a relación entre o mal uso de antimicrobianos e a RAM son coñecidas desde hai décadas [5]. a ameaza emerxente da RAM [6].Nos últimos anos, os programas de administración de antimicrobianos (ASP) convertéronse nun alicerce fundamental para optimizar o uso de antimicrobianos mellorando o cumprimento das directrices antimicrobianas e sábese que melloran a atención dos pacientes ao tempo que teñen un impacto favorable na RAM. [7, 8].
Os países de ingresos baixos e medios adoitan ter unha alta incidencia de RAM debido á falta de probas de diagnóstico rápidos, antimicrobianos de última xeración e vixilancia epidemiolóxica [9], polo que as estratexias orientadas á ASP como a formación en liña, os programas de mentoría e as directrices nacionais. , e O uso de plataformas de redes sociais converteuse nunha prioridade [8].Non obstante, a integración destes ASP é un reto debido á frecuente falta de profesionais sanitarios capacitados en administración de antimicrobianos, á falta de rexistros médicos electrónicos e á falta dun política de saúde pública para abordar a RAM [9].
Varios estudos hospitalarios de pacientes hospitalizados demostraron que ASP pode mellorar o cumprimento das directrices de tratamento antimicrobiano e reducir o consumo innecesario de antibióticos, ao tempo que ten efectos favorables sobre as taxas de AMR, as infeccións adquiridas no hospital e os resultados dos pacientes [8, 10, 11], 12]. As intervencións máis eficaces inclúen a revisión e retroalimentación prospectiva, a autorización previa e as recomendacións de tratamento específicos da instalación [13]. Aínda que o éxito da ASP se publicou en América Latina, hai poucos informes sobre o impacto clínico, microbiolóxico e económico destas intervencións. [14,15,16,17,18].
O obxectivo deste estudo foi avaliar o impacto da ASP no consumo de antibióticos e AMR en catro hospitais de alta complexidade de Colombia mediante unha análise de series temporais interrompidas.
Estudo observacional retrospectivo de catro vivendas de dúas cidades colombianas (Cali e Barranquilla) durante un período de 48 meses de 2009 a 2012 (24 meses antes e 24 meses despois da implantación da ASP). Realizado en hospitais de alta complexidade (institucións AD). Acinetobacter baumannii resistente a meropenem (MEM-R Aba), E. coli resistente a ceftriaxona (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae resistente a ertapenem (ETP-R Kpn), A incidencia de Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) e Durante o estudo midéronse Staphylococcus aureus resistentes á oxacilina (OXA-R Sau). Ao comezo do período de estudo realizouse unha avaliación inicial de ASP, seguida dun seguimento da progresión da ASP nos próximos seis meses mediante o Composto Indicativo Antimicrobiano (ICATB). Índice de administración antimicrobiana [19].Calculáronse as puntuacións medias do ICATB. Na análise incluíronse as salas xerais e as unidades de coidados intensivos (UCI). Excluíronse do estudo as urxencias e as salas de pediatría.
As características comúns dos ASP institucionais participantes inclúen: (1) Equipos multidisciplinares de ASP: médicos de enfermidades infecciosas, farmacéuticos, microbiólogos, xestores de enfermería, comités de prevención e control de infeccións;(2) Pautas antimicrobianas para as infeccións máis prevalentes, actualizadas polo equipo ASP e baseadas na epidemioloxía da institución;(3) consenso entre diferentes expertos sobre as directrices antimicrobianas despois da discusión e antes da aplicación;(4) A auditoría prospectiva e a retroalimentación é unha estratexia para todas as institucións menos unha (a institución D implementou prescricións restritivas (5) Despois de que comeza o tratamento con antibióticos, o equipo de ASP (principalmente por un médico de cabeceira que informa a un médico de enfermidades infecciosas) revisa a prescrición do medicamento seleccionado. antibiótico examinado e ofrece comentarios directos e recomendacións para continuar, axustar, cambiar ou interromper o tratamento; (6) intervencións educativas regulares (cada 4-6 meses) para recordar aos médicos as directrices antimicrobianas; (7) apoio á xestión hospitalaria para as intervencións do equipo ASM.
Para medir o consumo de antibióticos utilizáronse doses diarias definidas (DDD) baseadas no sistema de cálculo da Organización Mundial da Saúde (OMS).DDD por 100 días de cama antes e despois da intervención con ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina rexistráronse mensualmente en cada hospital. As métricas globais para todos os hospitais xéranse cada mes durante o período de avaliación.
Para medir a incidencia de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau, o número de pacientes con infeccións adquiridas no hospital (segundo os CDC e a profilaxe positiva de cultivo microbiano). [CDC] Estándares do sistema de vixilancia) dividido polo número de ingresos por hospital (en 6 meses) × 1000 ingresos de pacientes. Só se incluíu un illado da mesma especie por paciente. Por outra banda, non houbo cambios importantes na hixiene das mans. , precaucións de illamento, estratexias de limpeza e desinfección nos catro hospitais.
Utilizáronse as directrices do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2009 e 2010 para determinar as tendencias da resistencia, tendo en conta os puntos de corte de sensibilidade de cada illado no momento do estudo, para garantir a comparabilidade dos resultados.
Análise de series temporales interrompidas para comparar o uso mensual global de antibióticos DDD e a incidencia acumulada de seis meses de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau en salas hospitalarias e unidades de coidados intensivos .Rexistráronse o consumo de antibióticos, os coeficientes e a incidencia das infeccións previas á intervención, as tendencias antes e despois da intervención e os cambios nos niveis absolutos despois da intervención. Empréganse as seguintes definicións: β0 é unha constante, β1 é o coeficiente da tendencia previa á intervención. , β2 é o cambio de tendencia e β3 é a tendencia posterior á intervención [20].A análise estatística realizouse en STATA® 15th Edition. Un valor p < 0,05 considerouse estatisticamente significativo.
Incluíronse catro hospitais durante o seguimento de 48 meses;as súas características móstranse na táboa 1.
Aínda que todos os programas foron dirixidos por epidemiólogos ou médicos de enfermidades infecciosas (táboa 2), a distribución dos recursos humanos dos ASP variou entre os hospitais. O custo medio do ASP foi de 1.143 dólares por 100 camas. traballando 122,93 e 120,67 horas por 100 camas ao mes, respectivamente. Os médicos de enfermidades infecciosas, epidemiólogos e farmacéuticos hospitalarios de ambas institucións tiveron historicamente horas máis altas. O ASP da Institución D tiña unha media de 2.158 dólares por 100 camas ao mes, e era o artigo máis caro entre os 44. institucións por mor de especialistas máis dedicados.
Antes da implantación da ASP, as catro institucións tiñan a maior prevalencia de antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) en salas xerais e UCI.Hai unha tendencia crecente no uso (Figura 1). Tras a implantación da ASP, o uso de antibióticos diminuíu en todas as institucións;a institución B (45%) experimentou a maior redución, seguida das institucións A (29%), D (28%) e C (20%). A institución C reverteu a tendencia do consumo de antibióticos, con niveis aínda inferiores aos da primeira. período de estudo en comparación co terceiro período posterior á implantación (p < 0,001). Despois da implantación de ASP, o consumo de meropenem, cefepima eceftriaxonadiminuíu significativamente ata o 49 %, 16 % e 7 % nas institucións C, D e B, respectivamente (p < 0,001). O consumo de vancomicina, piperacilina/tazobactam e ertapenem non foi estatisticamente diferente.No caso da instalación A, consumo reducido de meropenem, piperacilina/tazobactam eceftriaxonaobservouse no primeiro ano despois da implantación de ASP, aínda que o comportamento non mostrou ningunha tendencia decrecente no ano seguinte (p > 0,05).
Tendencias DDD no consumo de antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) en UCI e salas xerais.
Observouse unha tendencia ao alza estatisticamente significativa en todos os antibióticos avaliados antes da implantación de ASP nas salas hospitalarias. O consumo de ertapenem e meropenem diminuíu estatisticamente significativamente despois de implantarse ASP. Non obstante, non se observou unha diminución estatisticamente significativa no consumo doutros antibióticos (táboa 3). ).No que respecta á UCI, antes da implantación da ASP, observouse unha tendencia ascendente estatisticamente significativa para todos os antibióticos avaliados, agás ertapenem e vancomicina.Trala implantación de ASP, o uso de ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, meropenem e vancomicina diminuíu.
En canto ás bacterias multirresistentes, houbo unha tendencia ascendente estatisticamente significativa en OXA-R Sau, MEM-R Pae e CRO-R Eco antes da implementación de ASP. En cambio, as tendencias para ETP-R Kpn e MEM-R Aba non foi estatisticamente significativa. As tendencias de CRO-R Eco, MEM-R Pae e OXA-R Sau cambiaron despois de que se implementou ASP, mentres que as tendencias de MEM-R Aba e ETP-R Kpn non foron estatisticamente significativas (táboa 4). ).
A implementación de ASP e o uso óptimo de antibióticos son fundamentais para suprimir AMR [8, 21]. No noso estudo, observamos reducións no uso de certos antimicrobianos en tres das catro institucións estudadas. Varias estratexias implementadas polos hospitais poden contribuír ao éxito. dos ASP destes hospitais. O feito de que o ASP estea formado por un equipo interdisciplinar de profesionais é fundamental xa que son os responsables de socializar, implementar e medir o cumprimento das directrices antimicrobianas. Outras estratexias exitosas inclúen discutir as pautas antibacterianas con especialistas en prescrición antes de implementalas. ASP e introducir ferramentas para controlar o consumo de antibióticos, que poden axudar a controlar calquera cambio na prescrición de antibacterianos.
As instalacións sanitarias que implementan ASP deben adaptar as súas intervencións aos recursos humanos dispoñibles e ao apoio da nómina do equipo de administración de antimicrobianos. A nosa experiencia é similar á reportada por Perozziello e os seus colegas nun hospital francés [22].Outro factor clave foi o apoio do hospital. administración na instalación de investigación, o que facilitou o goberno do equipo de traballo ASP. Ademais, a asignación de tempo de traballo a especialistas en enfermidades infecciosas, farmacéuticos hospitalarios, médicos xerais e paramédicos é un elemento esencial para a implantación exitosa de ASP [23]. Nas institucións B e C, a dedicación dos médicos de cabeceira dun tempo de traballo significativo á implementación de ASP puido contribuír ao seu alto cumprimento das directrices antimicrobianas, similar ao informado por Goff e os seus colegas [24]. Na instalación C, a enfermeira xefa era responsable de supervisar a adhesión aos antimicrobianos e utilizar e proporcionar comentarios diarios aos médicos.Cando había poucas ou só unha dis infecciosaespecialista en facilidade en 800 camas, os excelentes resultados obtidos co ASP dirixido por enfermeiras foron similares aos do estudo publicado por Monsees [25].
Tras a implantación da ASP nas salas xerais de catro centros sanitarios de Colombia, observouse unha tendencia decrecente no consumo de todos os antibióticos estudados, pero só estatisticamente significativa para os carbapenémicos. bacterias multirresistentes [26,27,28,29].Polo tanto, a redución do seu consumo repercutirá na incidencia da flora farmacorresistente nos hospitais así como no aforro de custos.
Neste estudo, a implementación de ASP mostrou unha diminución na incidencia de CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae e MEM-R Aba. Outros estudos realizados en Colombia tamén demostraron unha redución da beta de espectro estendido. E. coli produtora de -lactamasas (ESBL) e aumento da resistencia ás cefalosporinas de terceira xeración [15, 16]. Os estudos tamén informaron dunha redución na incidencia de MEM-R Pae tras a administración de ASP [16, 18] e outros antibióticos. como piperacilina/tazobactam e cefepima [15, 16].O deseño deste estudo non pode demostrar que os resultados da resistencia bacteriana sexan totalmente atribuíbles á implementación de ASP.Outros factores que inflúen na redución de bacterias resistentes poden incluír un maior cumprimento da hixiene das mans. e prácticas de limpeza e desinfección, e conciencia xeral sobre AMR, que poden ou non ser relevantes para a realización deste estudo.
O valor dos ASP hospitalarios pode variar moito dun país a outro. Non obstante, nunha revisión sistemática, Dilip et al.[30]mostrou que despois de implementar ASP, o aforro de custos medio variou segundo o tamaño do hospital e a rexión. O aforro de custos medio no estudo estadounidense foi de 732 dólares por paciente (rango 2,50-2640), cunha tendencia similar no estudo europeo. No noso estudo, o O custo medio mensual dos artigos máis caros foi de 2.158 dólares por 100 camas e 122,93 horas de traballo por 100 camas ao mes debido ao tempo investido polos profesionais sanitarios.
Somos conscientes de que a investigación sobre intervencións ASP ten varias limitacións. Variables medidas como resultados clínicos favorables ou reducións a longo prazo da resistencia bacteriana foron difíciles de relacionar coa estratexia ASP utilizada, en parte debido ao tempo de medición relativamente curto desde que cada ASP foi implementado. Por outra banda, os cambios na epidemioloxía local de AMR ao longo dos anos poden afectar os resultados de calquera estudo. Ademais, a análise estatística non logrou captar os efectos que ocorreron antes da intervención da ASP [31].
No noso estudo, con todo, utilizamos unha análise de series temporales descontinuas con niveis e tendencias no segmento pre-intervención como controis para o segmento post-intervención, proporcionando un deseño metodicamente aceptable para medir os efectos da intervención. momentos específicos nos que se implementou a intervención, a inferencia de que a intervención afecta directamente os resultados no período post-intervención vese reforzada pola presenza dun grupo de control que nunca tivo a intervención e, polo tanto, desde a pre-intervención ata a período posterior á intervención sen cambios. Ademais, os deseños de series temporais poden controlar os efectos de confusión relacionados co tempo, como a estacionalidade [32, 33]. A avaliación de ASP para a análise de series temporais interrompidas é cada vez máis necesaria debido á necesidade de estratexias estandarizadas, medidas de resultado. , e medidas estandarizadas, e a necesidade de que os modelos de tempo sexan máis robustos para avaliar ASP.A pesar de todas as vantaxes deste enfoque,existen algunhas limitacións.O número de observacións, a simetría dos datos antes e despois da intervención e a alta autocorrelación dos datos afectan ao poder do estudo. Polo tanto, se reducen estatisticamente significativas o consumo de antibióticos e as reducións da resistencia bacteriana. se informan ao longo do tempo, o modelo estatístico non nos permite saber cal das múltiples estratexias implementadas durante ASP é a máis efectiva porque Todas as políticas ASP se implementan simultaneamente.
A xestión dos antimicrobianos é fundamental para abordar as ameazas emerxentes de RAM. As avaliacións de ASP son cada vez máis informadas na literatura, pero os fallos metodolóxicos no deseño, análise e informes destas intervencións dificultan a interpretación e implementación máis ampla de intervencións aparentemente exitosas. Aínda que o número de grandes Os ASP creceron rapidamente a nivel internacional, foi difícil para o LMIC demostrar o éxito destes programas. A pesar dalgunhas limitacións inherentes, os estudos de análise de series temporales interrompidas de alta calidade poden ser útiles para analizar as intervencións de ASP. No noso estudo que compara os ASP de catro hospitais, puidemos demostrar que é posible implementar un programa deste tipo nun entorno hospitalario LMIC. Ademais demostramos que ASP xoga un papel fundamental na redución do consumo e da resistencia a antibióticos. Cremos que, como política de saúde pública, os ASP deben recibir apoio normativo nacional, tendo en conta que tamén forman parte actualmente do meelementos asegurables da acreditación hospitalaria relacionados coa seguridade do paciente.
Hora de publicación: 18-maio-2022