Az antimikrobiális kezelési programok (ASP) az antimikrobiális szerek használatának optimalizálásának, a betegellátás javításának és az antimikrobiális rezisztencia (AMR) csökkentésének alapvető pillérévé váltak. Itt felmértük az ASP hatását az antimikrobiális fogyasztásra és az AMR-re Kolumbiában.
Retrospektív megfigyeléses tanulmányt terveztünk, és megszakított idősoros elemzés segítségével mértük az antibiotikum-fogyasztás és az AMR trendjeit az ASP bevezetése előtt és után 4 éves időszak alatt (24 hónappal az ASP bevezetése előtt és 24 hónappal azután).
Az ASP-ket az egyes intézmények rendelkezésre álló forrásai alapján hajtják végre. Az ASP bevezetése előtt az összes kiválasztott antimikrobiális intézkedés esetében megnövekedett antibiotikum-fogyasztás volt megfigyelhető. Ezt követően az antibiotikum-fogyasztás általános csökkenése volt megfigyelhető. Az ertapenem és a meropenem használata csökkent a kórházi osztályokon, míg a ceftriaxon, a cefepim, a piperacillin/tazobaktám, a meropenem és a vancomycin csökkent az intenzív osztályokon. Az oxacillin-rezisztens Staphylococcus aureus, a ceftriaxon-rezisztens Escherichia coli és a meropenem-rezisztens Pseudomonas A Pseudomonas A Pseudomonas újbóli bevezetése utáni növekedési tendenciája .
Tanulmányunkban kimutattuk, hogy az ASP kulcsfontosságú stratégia az AMR újonnan kialakuló fenyegetésének kezelésében, és pozitívan befolyásolja az antibiotikum-kimerülést és a rezisztenciát.
Az antimikrobiális rezisztenciát (AMR) a közegészségügyre gyakorolt globális fenyegetésnek tekintik [1, 2], amely évente több mint 700 000 halálesetet okoz. 2050-re a halálozások száma akár évi 10 milliót is elérhet [3], és károsíthatja a bruttó országok hazai terméke, különösen az alacsony és közepes jövedelmű országok (LMIC) [4].
A mikroorganizmusok nagyfokú alkalmazkodóképessége, valamint az antimikrobiális szerekkel való visszaélés és az AMR közötti kapcsolat évtizedek óta ismert [5]. 1996-ban McGowan és Gerding „az antimikrobiális szerek használatáról való gondoskodást” szorgalmazott, beleértve az antimikrobiális szerek kiválasztásának, dózisának és a kezelés időtartamának optimalizálását. az antimikrobiális rezisztencia növekvő veszélye [6]. Az elmúlt néhány évben az antimikrobiális kezelési programok (ASP) az antimikrobiális szerek használatának optimalizálásának alapvető pillérévé váltak az antimikrobiális irányelvek betartásának javítása révén, és ismert, hogy javítják a betegek ellátását, miközben kedvező hatással vannak az AMR-re. [7, 8].
Az alacsony és közepes jövedelmű országokban jellemzően magas az AMR előfordulása a gyors diagnosztikai tesztek, az utolsó generációs antimikrobiális szerek és a járványügyi felügyelet hiánya miatt [9], ezért az ASP-orientált stratégiák, mint például az online képzés, mentori programok, nemzeti irányelvek , és A közösségi média platformok használata prioritássá vált [8]. Ezen ASP-k integrálása azonban kihívást jelent az antimikrobiális kezelésben képzett egészségügyi szakemberek gyakori hiánya, az elektronikus kórlapok hiánya, valamint a nemzeti egészségügyi nyilvántartás hiánya miatt. közegészségügyi politika az AMR kezelésére [9].
Számos kórházi vizsgálat kimutatta, hogy az ASP javíthatja az antimikrobiális kezelési irányelvek betartását és csökkentheti a szükségtelen antibiotikum-fogyasztást, miközben kedvezően hat az AMR-arányra, a kórházi fertőzésekre és a betegek kimenetelére [8, 10, 11], 12]. A leghatékonyabb beavatkozások közé tartozik a prospektív felülvizsgálat és visszacsatolás, az előzetes engedélyezés és a létesítmény-specifikus kezelési ajánlások [13]. Bár az ASP sikerét közzétették Latin-Amerikában, kevés jelentés szól e beavatkozások klinikai, mikrobiológiai és gazdasági hatásáról. [14,15,16,17,18].
Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje az ASP hatását az antibiotikum-fogyasztásra és az AMR-re négy kolumbiai nagy komplexitású kórházban egy megszakított idősor elemzés segítségével.
Két kolumbiai város (Cali és Barranquilla) négy otthonának retrospektív megfigyeléses vizsgálata 48 hónapos időszakban 2009-től 2012-ig (24 hónappal az ASP bevezetése előtt és 24 hónappal azt követően) Rendkívül összetett kórházakban (AD intézmények) végezték.Antibiotikum-fogyasztás ill. meropenem-rezisztens Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon-rezisztens E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-rezisztens Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) és oxacillin-rezisztens Staphylococcus aureust (OXA-R Sau) mértek a vizsgálat során. A vizsgálati időszak elején elvégezték az ASP kiindulási értékelését, majd az ASP progressziójának nyomon követését a következő hat hónapban az indikatív vegyület antimikrobás (ICATB) segítségével. Antimicrobial Stewardship Index [19].Átlagos ICATB pontszámokat számoltunk.Az általános osztályokat és az intenzív osztályokat (ICU) bevontuk az elemzésbe.A sürgősségi szobákat és a gyermekosztályokat kizártuk a vizsgálatból.
A részt vevő intézményi ASP-k közös jellemzői a következők: (1) Multidiszciplináris ASP-csapatok: fertőző betegségekkel foglalkozó orvosok, gyógyszerészek, mikrobiológusok, ápolóvezetők, fertőzés-ellenőrzési és megelőzési bizottságok;(2) Antimikrobiális irányelvek a legelterjedtebb fertőzésekre vonatkozóan, az ASP csapata frissítette és az intézmény epidemiológiája alapján;(3) konszenzus a különböző szakértők között az antimikrobiális iránymutatásokról a megbeszélést követően és a végrehajtás előtt;(4) a prospektív audit és visszacsatolás egy intézmény kivételével minden intézményre kiterjedő stratégia (a D intézmény korlátozó felírást hajtott végre (5) Az antibiotikum-kezelés megkezdése után az ASP-csapat (főleg egy fertőzőorvosnál jelentkező háziorvos által) felülvizsgálja a kiválasztottak felírását. átvizsgálták az antibiotikumot, és közvetlen visszajelzést és ajánlásokat adnak a kezelés folytatására, módosítására, megváltoztatására vagy abbahagyására; (6) rendszeres (4-6 havonta) oktatási beavatkozások, amelyek emlékeztetik az orvosokat az antimikrobiális irányelvekre; (7) a kórházi vezetés támogatása az ASM csapat beavatkozásaihoz.
Az antibiotikum-fogyasztás mérésére az Egészségügyi Világszervezet (WHO) számítási rendszere alapján meghatározott napi dózisokat (DDD) alkalmazták.A ceftriaxonnal, cefepimmel, piperacillinnel/tazobaktámmal, ertapenemmel, meropenemmel és vankomicinnel végzett beavatkozás előtt és után 100 ágynaponkénti DDD-t havonta rögzítették minden kórházban. Az értékelési időszak során minden hónapban globális mérőszámokat generálnak minden kórházra vonatkozóan.
A MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae és OXA-R Sau incidenciájának mérésére, a kórházi fertőzésben szenvedő betegek számának mérésére (a CDC és a mikrobakultúra-pozitív profilaxis szerint [ CDC] Surveillance System Standards) osztva a kórházonkénti felvételek számával (6 hónap alatt) × 1000 felvett beteg. Páciensenként csak egy azonos fajból származó izolátum szerepelt. Másrészt a kézhigiéniában nem történt jelentős változás , elkülönítési óvintézkedések, tisztítási és fertőtlenítési stratégiák a négy kórházban.Az értékelési időszakban az Infekciókontroll és Prevenciós Bizottság által végrehajtott protokoll változatlan maradt.
A 2009-es és 2010-es Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) irányelveit használták a rezisztencia tendenciáinak meghatározására, figyelembe véve az egyes izolátumok érzékenységi töréspontjait a vizsgálat időpontjában, az eredmények összehasonlíthatósága érdekében.
Megszakított idősor-elemzés a globális havi DDD antibiotikum használat és a MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae és OXA-R Sau hat hónapos kumulatív előfordulásának összehasonlítására kórházi osztályokon és intenzív osztályokon .Rögzítettük az antibiotikum-fogyasztást, a beavatkozás előtti fertőzések együtthatóit és előfordulását, a beavatkozás előtti és utáni trendeket, valamint a beavatkozás utáni abszolút szintek változásait. A következő definíciókat használjuk: β0 konstans, β1 a beavatkozás előtti trend együtthatója , β2 a trendváltozás, β3 pedig a beavatkozás utáni trend [20]. A statisztikai elemzést a STATA® 15. kiadásban végezték el. A 0,05-nél kisebb p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.
A 48 hónapos követés során négy kórházat vontak be;jellemzőik az 1. táblázatban láthatók.
Bár az összes programot epidemiológusok vagy fertőző betegségek orvosai vezették (2. táblázat), az ASP-k humánerőforrásának megoszlása kórházonként eltérő volt. Az ASP átlagos költsége 100 ágyonként 1143 USD volt. A D és B intézmény töltötte a leghosszabb időt az ASP beavatkozására, havi 100 ágyonként 122,93 és 120,67 órát dolgoznak. A fertőző betegségek orvosai, járványügyi szakorvosai és kórházi gyógyszerészei mindkét intézményben hagyományosan magasabb óraszámmal dolgoztak. A D intézmény ASP átlagosan 2158 dollár volt 100 ágyonként havonta, és ez volt a legdrágább cikk a 4 között. intézmények az elkötelezettebb szakemberek miatt.
Az ASP bevezetése előtt a négy intézményben a széles spektrumú antibiotikumok (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem és vancomycin) prevalenciája volt a legmagasabb az általános osztályokon és intenzív osztályokon.Növekvő tendencia figyelhető meg a felhasználásban (1. ábra). Az ASP bevezetését követően az antibiotikum-használat az intézmények között csökkent;A B intézményben (45%) történt a legnagyobb csökkenés, ezt követték az A (29%), D (28%) és C (20%) intézmények. A C intézmény megfordította az antibiotikum-fogyasztás tendenciáját, még az elsőnél is alacsonyabb szinttel. vizsgálati időszak a harmadik bevezetés utáni időszakhoz képest (p < 0,001).Az ASP bevezetése után a meropenem, a cefepim, ill.ceftriaxonszignifikánsan csökkent, 49%, 16%, illetve 7% a C, D és B intézményekben (p < 0,001). A vankomicin, piperacillin/tazobaktám és ertapenem fogyasztása statisztikailag nem különbözött egymástól. Az A létesítmény esetében csökkent meropenem, piperacillin/tazobaktám ésceftriaxonAz ASP bevezetése utáni első évben volt megfigyelhető, bár a viselkedés a következő évben nem mutatott csökkenő tendenciát (p > 0,05).
A széles spektrumú antibiotikumok (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobaktám, ertapenem, meropenem és vancomycin) fogyasztásának DDD trendjei az intenzív osztályokon és az általános osztályokon
Statisztikailag szignifikánsan növekvő tendenciát figyeltek meg az összes antibiotikum esetében, amelyeket az ASP bevezetése előtt értékeltek a kórházi osztályokon. Az ertapenem és a meropenem fogyasztása statisztikailag szignifikánsan csökkent az ASP bevezetése után. Más antibiotikumok fogyasztásában azonban nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns csökkenést (3. táblázat). ).Az intenzív osztályt illetően az ASP bevezetése előtt statisztikailag szignifikáns emelkedő tendenciát figyeltek meg az összes értékelt antibiotikum esetében, kivéve az ertapenemet és a vancomycint. Az ASP bevezetését követően a ceftriaxon, cefepime, piperacillin/tazobaktám, meropenem és vancomycin alkalmazása csökkent.
Ami a multirezisztens baktériumokat illeti, statisztikailag szignifikánsan emelkedő tendenciát mutatott az OXA-R Sau, MEM-R Pae és CRO-R Eco az ASP-k bevezetése előtt. Ezzel szemben az ETP-R Kpn és a MEM-R trendjei Az Aba nem volt statisztikailag szignifikáns. A CRO-R Eco, MEM-R Pae és OXA-R Sau trendjei megváltoztak az ASP bevezetése után, míg a MEM-R Aba és ETP-R Kpn trendjei nem voltak statisztikailag szignifikánsak (4. táblázat). ).
Az ASP bevezetése és az antibiotikumok optimális alkalmazása kritikus fontosságú az AMR visszaszorításában [8, 21]. Vizsgálatunkban a vizsgált négy intézmény közül háromban bizonyos antimikrobiális szerek használatának csökkenését figyeltük meg. A kórházak által alkalmazott számos stratégia hozzájárulhat a sikerhez. Az a tény, hogy az ASP egy interdiszciplináris szakemberekből álló csapatból áll, kritikus fontosságú, mivel ők felelősek az antimikrobiális irányelveknek való szocializációért, azok végrehajtásáért és az ezeknek való megfelelés méréséért. Más sikeres stratégiák közé tartozik az antibakteriális irányelvek megvitatása a gyógyszert felíró szakemberekkel a bevezetés előtt. Az ASP és az antibiotikumok fogyasztásának nyomon követésére szolgáló eszközök bevezetése, amelyek segíthetnek nyomon követni az antibakteriális szerek felírásának változásait.
Az ASP-t megvalósító egészségügyi intézményeknek beavatkozásaikat hozzá kell igazítaniuk a rendelkezésre álló emberi erőforrásokhoz és az antimikrobiális felügyeleti csapat bérszámfejtéséhez. Tapasztalataink hasonlóak Perozziello és munkatársai által egy francia kórházban közölthez [22]. Egy másik kulcsfontosságú tényező a kórház támogatása volt. adminisztráció a kutatóintézetben, ami megkönnyítette az ASP munkacsoport irányítását.Továbbá az ASP sikeres megvalósításának lényeges eleme a munkaidő beosztása a fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberek, kórházi gyógyszerészek, háziorvosok és mentősök számára [23].A B intézményekben és C, a háziorvosok jelentős munkaidejének az ASP bevezetésére fordított munkája hozzájárulhatott ahhoz, hogy magas szinten megfeleljenek az antimikrobiális irányelveknek, hasonlóan ahhoz, amit Goff és munkatársai jelentettek [24]. A C intézményben a főnővér volt felelős az antimikrobiális kezelés betartásának ellenőrzéséért, használata és napi visszajelzés adása az orvosoknak.Amikor kevés vagy csak egy volt a fertőző disz800 ágyon átívelő könnyítésű szakember, a nővér által vezetett ASP-vel elért kiváló eredmények hasonlóak voltak a Monsees által publikált tanulmány eredményeihez [25].
Az ASP bevezetését követően négy kolumbiai egészségügyi intézmény általános osztályán az összes vizsgált antibiotikum fogyasztásának csökkenő tendenciája volt megfigyelhető, de ez csak a karbapenemek esetében volt statisztikailag szignifikáns. A karbapenemek használatát korábban összefüggésbe hozták járulékos károsodással, amely a multirezisztens baktériumok [26,27,28,29]. Ezért fogyasztásának csökkentése hatással lesz a gyógyszerrezisztens flóra előfordulására a kórházakban, valamint költségmegtakarítást eredményez.
Ebben a tanulmányban az ASP alkalmazása a CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae és MEM-R Aba előfordulásának csökkenését mutatta. Más kolumbiai vizsgálatok szintén a kiterjesztett spektrumú béta csökkenését mutatták ki. -laktamáz (ESBL)-termelő E. coli és megnövekedett rezisztencia a harmadik generációs cefalosporinokkal szemben [15, 16]. A vizsgálatok a MEM-R Pae előfordulási gyakoriságának csökkenését is beszámolták az ASP [16, 18] és más antibiotikumok beadását követően mint például a piperacillin/tazobaktám és a cefepim [15, 16]. A tanulmány felépítése nem bizonyítja, hogy a bakteriális rezisztencia eredményei teljes mértékben az ASP végrehajtásának tulajdoníthatók. A rezisztens baktériumok számának csökkenését befolyásoló egyéb tényezők közé tartozhat a kézhigiéniához való fokozott betartása valamint a tisztítási és fertőtlenítési gyakorlatok, valamint az AMR általános ismerete, ami lehet, hogy nem releváns a jelen tanulmány elvégzése szempontjából.
A kórházi ASP-k értéke országonként nagyon eltérő lehet. Egy szisztematikus áttekintésben azonban Dilip et al.[30]kimutatta, hogy az ASP bevezetése után az átlagos költségmegtakarítás a kórház méretétől és régiójától függően változott.Az amerikai tanulmányban az átlagos költségmegtakarítás 732 dollár volt betegenként (2,50-2640 tartomány), hasonló tendenciával az európai tanulmányban. Tanulmányunkban a A legdrágább cikkek átlagos havi költsége 2158 dollár volt 100 ágyonként és 122,93 munkaóra 100 ágyonként havonta az egészségügyi szakemberek által befektetett idő miatt.
Tisztában vagyunk azzal, hogy az ASP-beavatkozásokkal kapcsolatos kutatásnak számos korlátja van. A mért változókat, például a kedvező klinikai eredményeket vagy a bakteriális rezisztencia hosszú távú csökkenését nehéz volt összefüggésbe hozni az alkalmazott ASP-stratégiával, részben a viszonylag rövid mérési idő miatt, mivel minden egyes ASP-t Másrészt a helyi AMR-epidemiológiában az évek során bekövetkezett változások hatással lehetnek bármely tanulmány eredményeire. Ezenkívül a statisztikai elemzés nem tudta megragadni azokat a hatásokat, amelyek az ASP beavatkozása előtt jelentkeztek [31].
Tanulmányunkban azonban a beavatkozás előtti szegmens szintjei és trendjei nem folytonos idősorelemzést alkalmaztunk a beavatkozás utáni szegmens kontrolljaként, módszeresen elfogadható tervezést biztosítva a beavatkozási hatások mérésére. Mivel az idősorok szünetei a Egy adott időpontban, amikor a beavatkozást végrehajtották, azt a következtetést, hogy a beavatkozás közvetlenül befolyásolja az eredményeket a beavatkozás utáni időszakban, megerősíti egy olyan kontrollcsoport jelenléte, amely soha nem vett részt a beavatkozásban, és így a beavatkozás előtti időszaktól a A beavatkozás utáni időszak nem változik.Továbbá az idősorok tervezése képes szabályozni az időhöz kapcsolódó zavaró hatásokat, például a szezonalitást [32, 33]. Az ASP értékelésére a megszakított idősorok elemzéséhez egyre nagyobb szükség van a szabványosított stratégiák, eredménymérők szükségessége miatt. , és szabványosított mérőszámok, valamint annak szükségessége, hogy az időmodellek robusztusabbak legyenek az ASP értékelésében. E megközelítés minden előnye ellenére,vannak korlátai.A megfigyelések száma, a beavatkozás előtti és utáni adatok szimmetriája, valamint az adatok magas autokorrelációja mind befolyásolja a vizsgálat erejét.Ezért, ha statisztikailag szignifikánsan csökken az antibiotikum-fogyasztás és csökken a bakteriális rezisztencia A statisztikai modell nem teszi lehetővé számunkra, hogy megtudjuk, hogy az ASP során megvalósított több stratégia közül melyik a leghatékonyabb, mivel az összes ASP-házirend egyidejűleg valósul meg.
Az antimikrobiális kezelés kritikus fontosságú az újonnan megjelenő AMR-fenyegetések kezelésében.A szakirodalom egyre gyakrabban számol be az ASP értékeléséről, de az ilyen beavatkozások tervezésében, elemzésében és jelentésében tapasztalható módszertani hiányosságok hátráltatják a látszólag sikeres beavatkozások értelmezését és szélesebb körű végrehajtását. Bár a nagy számú Az ASP-k nemzetközi szinten gyorsan növekedtek, az LMIC-nek nehéz volt bemutatni az ilyen programok sikerét. Néhány eredendő korlát ellenére a jó minőségű megszakított idősor-elemzési vizsgálatok hasznosak lehetnek az ASP-beavatkozások elemzésében. négy kórházban be tudtuk mutatni, hogy lehetséges egy ilyen program megvalósítása LMIC kórházi környezetben.Továbbá bizonyítjuk, hogy az ASP kulcsszerepet játszik az antibiotikum-fogyasztás és a rezisztencia csökkentésében.Úgy gondoljuk, hogy közegészségügyi politikaként az ASP-k nemzeti szabályozási támogatást kell kapniuk, szem előtt tartva, hogy jelenleg ők is az én részeia kórházakkreditáció betegbiztonsággal kapcsolatos biztosítható elemei.
Feladás időpontja: 2022. május 18