Ֆիլիպիններում հողային հելմինտիազի վերահսկում. պատմությունը շարունակվում է |Աղքատության վարակիչ հիվանդություններ

Հողով փոխանցվող հելմինթային (STH) վարակը երկար ժամանակ եղել է Ֆիլիպիններում հանրային առողջության կարևոր խնդիր: Այս վերանայման մեջ մենք նկարագրում ենք STH վարակի ներկայիս կարգավիճակը և ընդգծում վերահսկման միջոցները STH բեռը նվազեցնելու համար:

STH զանգվածային դեղերի կառավարման (MDA) համազգային ծրագիրը մեկնարկել է 2006 թվականին, սակայն STH-ի ընդհանուր տարածվածությունը Ֆիլիպիններում մնում է բարձր՝ տատանվում է 24,9%-ից մինչև 97,4%։ Տարածվածության շարունակական աճը կարող է պայմանավորված լինել MDA-ի իրականացման հետ կապված մարտահրավերներով։ ներառյալ կանոնավոր բուժման կարևորության մասին իրազեկվածության բացակայությունը, MDA ռազմավարությունների վերաբերյալ թյուրըմբռնումները, օգտագործվող դեղերի նկատմամբ վստահության բացակայությունը, անբարենպաստ իրադարձությունների վախը և ընդհանուր անվստահությունը կառավարության ծրագրերի նկատմամբ: Ջրի, սանիտարական և հիգիենայի (WASH) ծրագրերն արդեն իսկ գործում են: տեղակայել համայնքներում [օրինակ՝ համայնքի կողմից ղեկավարվող համապարփակ սանիտարական (CLTS) ծրագրեր, որոնք տրամադրում են զուգարաններ և սուբսիդավորում են զուգարանների շինարարությունը] և դպրոցներում [օրինակ՝ դպրոցների WASH (WINS) պլանը], սակայն ցանկալի արդյունքների հասնելու համար պահանջվում է շարունակական իրականացում: Չնայած համատարած WASH-ի ուսուցումը դպրոցներում, STH-ի ինտեգրումը որպես հիվանդություն և համայնքային խնդիր ընթացիկ հանրային տարրական ուսումնական ծրագրում մնում է անբավարար: Շարունակական գնահատումԱյն կպահանջվի երկրում ներկայումս գործող Հելմինթների վերահսկման ինտեգրված ծրագրի (IHCP) համար, որը կենտրոնանում է սանիտարահիգիենիկ պայմանների և հիգիենայի բարելավման, առողջապահական կրթության և կանխարգելիչ քիմիաթերապիայի վրա: Ծրագրի կայունությունը մնում է մարտահրավեր:
Չնայած վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում Ֆիլիպիններում STH վարակը վերահսկելու մեծ ջանքերին, ամբողջ երկրում գրանցվել է STH-ի մշտական ​​բարձր տարածվածություն, հնարավոր է MDA-ի ոչ օպտիմալ ծածկույթի և WASH և առողջապահական կրթական ծրագրերի սահմանափակումների պատճառով:Ինտեգրված հսկողության մոտեցման կայուն առաքումը կշարունակի առանցքային դեր խաղալ Ֆիլիպիններում STH-ի վերահսկման և վերացման գործում:
Հողով փոխանցվող հելմինթային (STH) վարակները շարունակում են մնալ լուրջ հանրային առողջության խնդիր ամբողջ աշխարհում, որտեղ վարակված է ավելի քան 1,5 միլիարդ մարդ [1]: STH-ն ազդում է աղքատ համայնքների վրա, որոնք բնութագրվում են բավարար ջրի, սանիտարական և հիգիենայի (WASH) վատ հասանելիությամբ [2] , 3];և շատ տարածված է ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում, ընդ որում վարակների մեծ մասը տեղի է ունենում Ասիայի, Աֆրիկայի և Լատինական Ամերիկայի մասերում [4]: ​​Նախադպրոցական 2-ից 4 տարեկան երեխաները (PSAC) և 5-ից 12 տարեկան դպրոցականները (SAC) առավել զգայուն, վարակի ամենաբարձր տարածվածությամբ և ինտենսիվությամբ: Հասանելի տվյալները ցույց են տալիս, որ ավելի քան 267.5 միլիոն PSAC և ավելի քան 568.7 միլիոն SACs ապրում են ծանր STH փոխանցման վայրերում և պահանջում են կանխարգելիչ քիմիաթերապիա [5]: Գնահատված է STH-ի գլոբալ ծանրաբեռնվածությունը: կկազմի 19,7-3,3 միլիոն հաշմանդամություն ունեցող կյանքի տարիներ (DALYs) [6, 7]:

STH վարակը կարող է հանգեցնել սննդային թերությունների և ֆիզիկական և ճանաչողական զարգացման խանգարման, հատկապես երեխաների մոտ [8]: Բարձր ինտենսիվության STH վարակը սրում է հիվանդացությունը [9,10,11]: Պոլիպարազիտիզմը (բազմաթիվ մակաբույծներով վարակվածություն) նույնպես կապված է: ավելի բարձր մահացությամբ և այլ վարակների նկատմամբ զգայունության բարձրացումով [10, 11]: Այս վարակների բացասական հետևանքները կարող են ազդել ոչ միայն առողջության, այլև տնտեսական արտադրողականության վրա [8, 12]:
Ֆիլիպինները ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկիր է: 2015 թվականին Ֆիլիպինների 100,98 միլիոն բնակչության մոտ 21,6%-ն ապրում էր աղքատության ազգային շեմից ցածր [13]: Այն նաև ունի STH-ի ամենաբարձր տարածվածությունը Հարավարևելյան Ասիայում [14] .2019 թվականի ԱՀԿ-ի կանխարգելիչ քիմիաթերապիայի տվյալների բազայի տվյալները ցույց են տալիս, որ մոտավորապես 45 միլիոն երեխա գտնվում է վարակվելու վտանգի տակ, որը պահանջում է բժշկական բուժում [15]:
Թեև մի քանի խոշոր նախաձեռնություններ են նախաձեռնվել՝ վերահսկելու կամ ընդհատելու փոխանցումը, STH-ը շարունակում է բարձր տարածված լինել Ֆիլիպիններում [16]: Այս հոդվածում մենք ներկայացնում ենք Ֆիլիպիններում STH վարակի ներկայիս կարգավիճակի ակնարկ.ընդգծել անցյալ և ներկա հսկողության ընթացիկ ջանքերը, փաստաթղթավորել ծրագրի իրականացման մարտահրավերներն ու դժվարությունները, գնահատել դրա ազդեցությունը STH բեռի նվազեցման վրա և ապահովել աղիքային որդերի դեմ պայքարի հնարավոր հեռանկարներ: Այս տեղեկատվության առկայությունը կարող է հիմք հանդիսանալ պլանավորման և իրականացման համար: կայուն STH վերահսկման ծրագիր երկրում.
Այս ակնարկը կենտրոնանում է չորս ամենատարածված STH մակաբույծների վրա՝ կլոր որդ, Trichuris trichiura, Necator americanus և Ancylostoma duodenale: Չնայած Ancylostoma ceylanicum-ը հայտնվում է որպես Հարավարևելյան Ասիայում կենդանաբանական անկման որդերի կարևոր տեսակ, ներկայումս Ֆիլիպիններում սահմանափակ տեղեկություններ կան և չեն քննարկվելու: այստեղ.
Թեև սա համակարգված վերանայում չէ, գրականության վերանայման համար օգտագործվող մեթոդաբանությունը հետևյալն է: Մենք փնտրեցինք համապատասխան ուսումնասիրություններ, որոնք հայտնում էին STH-ի տարածվածության մասին Ֆիլիպիններում՝ օգտագործելով PubMed, Scopus, ProQuest և Google Scholar առցանց տվյալների բազաները: Հետևյալ բառերը. Որոնման մեջ օգտագործվում են որպես հիմնաբառեր. («Հելմինտիազներ» կամ հողային որդեր» կամ «STH» կամ «Ascaris lumbricoides» կամ «Trichuris trichiura» կամ «Ancylostoma spp.» կամ «Necator americanus» կամ «Roundworm» կամ «Whichworm» կամ «Անկիլի որդ») և («Համաճարակաբանություն») և («Ֆիլիպիններ»):Հրապարակման տարեթվի սահմանափակում չկա։Որոնման չափանիշներով բացահայտված հոդվածները սկզբում ստուգվել են ըստ վերնագրի և վերացական բովանդակության, նրանք, որոնք չեն հետաքննվել առնվազն երեք հոդվածների համար, որոնց տարածվածությունը կամ ինտենսիվությունը STH-ներից մեկի վրա, բացառվել են:Ամբողջական տեքստային զննումը ներառում էր դիտողական (խաչաձև, դեպքերի վերահսկման, երկայնական/կոհորտային) ուսումնասիրություններ կամ վերահսկվող փորձարկումներ, որոնք հայտնում էին ելակետային տարածվածության մասին:Տվյալների արդյունահանումը ներառում էր ուսումնասիրության տարածքը, ուսումնասիրության տարին, ուսումնասիրության հրապարակման տարին, ուսումնասիրության տեսակը (միջհատվածային, դեպքի վերահսկման կամ երկայնական/կոհորտային), ընտրանքի չափը, հետազոտության բնակչությունը, յուրաքանչյուր STH-ի տարածվածությունը և ինտենսիվությունը և ախտորոշման համար օգտագործվող մեթոդը:
Հիմնվելով գրականության որոնումների վրա՝ տվյալների բազայի որոնումների արդյունքում հայտնաբերվել է ընդհանուր 1421 գրառում [PubMed (n = 322);Շրջանակներ (n = 13);ProQuest (n = 151) և Google Scholar (n = 935)]: Վերնագրի վերանայման հիման վրա ընտրվել է 48 աշխատություն, բացառվել է 6 աշխատություն, իսկ որակական սինթեզում վերջնականապես ներառվել է 42 աշխատություն (Նկար 1): ):
1970-ականներից ի վեր Ֆիլիպիններում բազմաթիվ ուսումնասիրություններ են իրականացվել՝ որոշելու STH վարակի տարածվածությունը և ինտենսիվությունը: Աղյուսակ 1-ում ներկայացված են հայտնաբերված ուսումնասիրությունների ամփոփագիրը: Այս հետազոտությունների միջև STH-ի ախտորոշման մեթոդների տարբերությունները ժամանակի ընթացքում ակնհայտ էին ֆորմալինի հետ: Եթերի կոնցենտրացիայի (FEC) մեթոդը հաճախ օգտագործվում էր վաղ օրերին (1970-1998): Այնուամենայնիվ, Kato-Katz (KK) տեխնիկան ավելի ու ավելի է կիրառվել հետագա տարիներին և օգտագործվում է որպես առաջնային ախտորոշիչ մեթոդ STH վերահսկման ընթացակարգերի մոնիտորինգի համար ազգային տարածքում: հարցումներ։
STH վարակը եղել և մնում է Ֆիլիպիններում հանրային առողջության զգալի խնդիր, ինչպես ցույց է տրված 1970-ականներից մինչև 2018 թվականների ուսումնասիրությունները: STH վարակի համաճարակաբանական օրինաչափությունը և դրա տարածվածությունը համեմատելի են աշխարհի այլ էնդեմիկ երկրներում գրանցվածների հետ. վարակի ամենաբարձր տարածվածությունը գրանցվել է PSAC-ում և SAC-ում [17]: Այս տարիքային խմբերն ավելի մեծ ռիսկի տակ են, քանի որ այս երեխաները հաճախ ենթարկվում են STH-ի դրսում:
Պատմականորեն, մինչև Առողջապահության դեպարտամենտի Հելմինթների վերահսկման ինտեգրված ծրագրի (IHCP) իրականացումը 1-12 տարեկան երեխաների մոտ ցանկացած STH վարակի և ծանր վարակի տարածվածությունը տատանվում էր համապատասխանաբար 48,6-66,8%-ից մինչև 9,9-67,4%:
2005-ից 2008 թվականներին բոլոր տարիքի ազգային շիստոսոմիազի հետազոտության STH տվյալները ցույց են տվել, որ STH վարակը տարածված է երկրի երեք հիմնական աշխարհագրական շրջաններում, ընդ որում A. lumbricoides և T. trichiura հատկապես տարածված են Visayas-ում [16]:
2009 թվականին, 2004 [20] և 2006 SAC [21] STH տարածվածության ազգային հետազոտությունների հետագա գնահատումները անցկացվեցին՝ գնահատելու IHCP-ի ազդեցությունը [26]: Ցանկացած STH-ի տարածվածությունը PSAC-ում 43.7% էր (66%՝ 2004 թ. հարցում) և 44,7% SAC-ում (54% 2006թ. հետազոտության մեջ) [26]: Այս թվերը զգալիորեն ցածր են նախորդ երկու հետազոտություններում գրանցվածներից: Բարձր ինտենսիվության STH վարակի մակարդակը PSAC-ում 22,4% էր 2009 թվականին (համեմատելի չէ 2004 թվականի հետազոտությունը, քանի որ ծանր վարակների ընդհանուր տարածվածությունը չի հաղորդվել) և 19,7% SAC-ում (2006 թվականի հետազոտության 23,1%-ի համեմատ), 14% նվազում [26]: Չնայած վարակի տարածվածության ակնհայտ անկմանը, գնահատված տարածվածությունը PSAC և SAC պոպուլյացիաներում STH-ը չի բավարարել ԱՀԿ-ի կողմից սահմանված 2020 թվականի թիրախը՝ 20%-ից պակաս կուտակային տարածվածություն և 1%-ից պակաս STH վարակի ծանր մակարդակ՝ ցույց տալու համար հիվանդացության վերահսկումը [27, 48]:
Այլ ուսումնասիրություններ, որոնք օգտագործում են մակաբուծաբանական հետազոտություններ, որոնք իրականացվել են բազմաթիվ ժամանակներում (2006-2011)՝ SAC-ում դպրոցական MDA-ի ազդեցությունը վերահսկելու համար, ցույց են տվել նմանատիպ միտումներ [22, 28, 29]: Այս հարցումների արդյունքները ցույց են տվել, որ STH տարածվածությունը նվազել է MDA-ի մի քանի փուլերից հետո: ;Այնուամենայնիվ, ցանկացած STH (միջակայք՝ 44,3%–ից 47,7%) և ծանր վարակ (միջակայք, 14,5%–ից 24,6%) նշված է հետագա հետազոտություններում։ Հիվանդության ընդհանուր տարածվածությունը մնում է բարձր [22, 28, 29]՝ կրկին ցույց տալով, որ տարածվածությունը դեռ չի ընկել ԱՀԿ-ի կողմից սահմանված հիվանդացության վերահսկման թիրախային մակարդակին (Աղյուսակ 1):
2007-2018 թվականներին Ֆիլիպիններում IHCP-ի ներդրմանը հաջորդած այլ ուսումնասիրությունների տվյալները ցույց են տվել STH-ի մշտական ​​բարձր տարածվածությունը PSAC-ում և SAC-ում (Աղյուսակ 1) [30,31,32,33,34,35,36,37,38, 39: Այս ուսումնասիրություններում հաղորդված ցանկացած STH-ի տարածվածությունը տատանվում էր 24,9%-ից մինչև 97,4% (ըստ KK-ի), իսկ միջին և ծանր վարակների տարածվածությունը տատանվում էր 5,9%-ից մինչև 82,6%:Ա:lumbricoides-ը և T. trichiura-ն մնում են առավել տարածված STH-ները, որոնց տարածվածությունը տատանվում է համապատասխանաբար 15,8-84,1%-ից մինչև 7,4-94,4%, մինչդեռ թրթուրներն ավելի ցածր տարածվածություն ունեն՝ տատանվում է 1,2%-ից մինչև 25,3% [30,33, 32,3 ,34,35,36,37,38,39] (Աղյուսակ 1): Այնուամենայնիվ, 2011թ.-ին մոլեկուլային ախտորոշիչ քանակական իրական ժամանակի պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (qPCR) օգտագործմամբ իրականացված ուսումնասիրությունը ցույց տվեց 48.1 անկիլիտի (Ancylostoma spp.) տարածվածությունը: % [45]: A. lumbricoides-ով և T. trichiura-ով անհատների համատեղ վարակը նույնպես հաճախ նկատվել է մի քանի հետազոտություններում [26, 31, 33, 36, 45]:
KK մեթոդը առաջարկվում է ԱՀԿ-ի կողմից դրա օգտագործման հեշտության և ցածր գնի համար [46], հիմնականում STH-ի վերահսկման պետական ​​բուժման պլանները գնահատելու համար: Այնուամենայնիվ, STH-ի տարածվածության տարբերություններ են արձանագրվել KK-ի և այլ ախտորոշիչների միջև: 2014թ.-ի ուսումնասիրություն Լագունա նահանգում, ցանկացած STH վարակ (33,8% KK-ի համար vs 78,3% qPCR-ի համար), A. lumbricoides (20,5% KK ընդդեմ qPCR-ի համար 60,8%) և T. trichiura (KK 23,6% ընդդեմ 38,8% qPCR-ի համար): Առկա է նաև մանգաղային վարակ [6.8% տարածվածություն;ներառում է Ancylostoma spp. (4.6%) և N. americana (2.2%)] հայտնաբերվել են qPCR-ի միջոցով և գնահատվել են բացասական ըստ KK-ի [36]: Անկիլոստոմա վարակի իրական տարածվածությունը կարող է մեծապես թերագնահատվել, քանի որ ճիճու ձվերի արագ լուծարումը պահանջում է արագ շրջադարձ: KK սլայդների պատրաստման և ընթերցման համար [36,45,47], մի գործընթաց, որը հաճախ դժվար է հասնել դաշտային պայմաններում: Ավելին, մանգաղի տեսակների ձվերը մորֆոլոգիապես չեն տարբերվում, ինչը հետագա մարտահրավեր է ստեղծում ճիշտ նույնականացման համար [45]:
STH վերահսկման հիմնական ռազմավարությունը, որը պաշտպանում է ԱՀԿ-ն, կենտրոնանում է զանգվածային պրոֆիլակտիկ քիմիոթերապիայի վրաալբենդազոլկամ մեբենդազոլը բարձր ռիսկային խմբերում, նպատակ ունենալով բուժել PSAC-ի և SAC-ի առնվազն 75%-ը մինչև 2020 թ. վերարտադրողական տարիքի կանայք (15-49 տարեկան, ներառյալ երկրորդ և երրորդ եռամսյակները) ստանում են սովորական խնամք [49]: Բացի այդ, այս ուղեցույցը ներառում է փոքր երեխաներին (12-23 ամսական) և դեռահաս աղջիկներին (10-19 տարեկան): 49], սակայն բացառում է բարձր ռիսկային մասնագիտական ​​մեծահասակների բուժման համար նախորդ առաջարկությունները [50]: ԱՀԿ-ն առաջարկում է տարեկան MDA փոքր երեխաների, PSAC, SAC, դեռահաս աղջիկների և վերարտադրողական տարիքի կանանց համար STH տարածվածությամբ 20% և 50 միջակայքում: %-ը կամ կիսամյակը, եթե տարածվածությունը 50%-ից բարձր է: Հղի կանանց համար բուժման ընդմիջումներ չեն հաստատվել [49]: Բացի կանխարգելիչ քիմիաթերապիայից, ԱՀԿ-ն ընդգծել է ջուրը, սանիտարական և հիգիենան (WASH)՝ որպես STH հսկողության կարևոր բաղադրիչ [49]: 48, 49]։
IHCP-ն գործարկվել է 2006 թվականին՝ STH-ի և այլ հելմինտային վարակների վերահսկման համար քաղաքական ուղեցույց տրամադրելու համար [20, 51]: Այս նախագիծը հետևում է ԱՀԿ-ի կողմից հաստատված STH վերահսկման ռազմավարությանը.ալբենդազոլկամ մեբենդազոլի քիմիաթերապիան՝ որպես STH-ի վերահսկման հիմնական ռազմավարություն, որն ուղղված է 1-12 տարեկան երեխաներին և այլ բարձր ռիսկային խմբերին, ինչպիսիք են հղի կանայք, դեռահաս կանայք, ֆերմերները, սննդամթերք մշակողները և բնիկ ժողովուրդները: Վերահսկիչ ծրագրերը լրացվում են նաև ջրի տեղադրմամբ: և սանիտարական հաստատություններ, ինչպես նաև առողջության խթանման և կրթության մեթոդներ [20, 46]:
PSAC-ի կիսամյակային MDA-ն իրականացվում է հիմնականում տեղական Barangay (գյուղի) առողջապահական ստորաբաժանումների, վերապատրաստված Barangay-ի բուժաշխատողների և ցերեկային խնամքի աշխատողների կողմից համայնքային միջավայրերում, ինչպիսիք են Garantisadong Pambata կամ «Առողջ երեխաներ» (փաթեթ տրամադրող նախագիծ) PSAC-ի Առողջապահական ծառայությունների կողմից): , մինչդեռ SAC-ի MDA-ն վերահսկվում և իրականացվում է Կրթության դեպարտամենտի (DepEd) կողմից [20]: Հանրային տարրական դպրոցներում MDA-ն կառավարվում է ուսուցիչների կողմից՝ բուժաշխատողների ղեկավարությամբ յուրաքանչյուր ուսումնական տարվա առաջին և երրորդ եռամսյակների ընթացքում [20]: 2016 թվականին Առողջապահության նախարարությունը նոր ուղեցույցներ է հրապարակել՝ միջնակարգ դպրոցներում (մինչև 18 տարեկան երեխաներ) ճիճվաթափությունը ներառելու համար [52]:
Առաջին ազգային կիսամյակային MDA-ն անցկացվել է 1-12 տարեկան երեխաների մոտ 2006 թվականին [20] և հաղորդում է, որ ճիճվաթափության ծածկույթը կազմում է 6,9 միլիոն PSAC-ների 82,8%-ը և 6,3 միլիոն SAC-ների 31,5%-ը [53]։ մինչև 2014 թվականը (59,5% -ից մինչև 73,9%), ինչը հետևողականորեն ցածր է ԱՀԿ-ի կողմից առաջարկվող 75% ցուցանիշից [54]: Ճիճվաթափության ցածր ծածկույթը կարող է պայմանավորված լինել սովորական բուժման կարևորության մասին իրազեկ չլինելով [55], MDA-ի թյուրիմացությամբ: ռազմավարություններ [56, 57], օգտագործվող դեղերի նկատմամբ անվստահություն [58] և անբարենպաստ իրադարձությունների վախ [55, 56, 58, 59, 60]: Ծննդաբերական արատների վախը նշվում է որպես հղի կանանց STH բուժումը մերժելու պատճառներից մեկը: [61]: Բացի այդ, MDA դեղերի մատակարարման և նյութատեխնիկական ապահովման խնդիրները բացահայտվել են որպես հիմնական թերություններ, որոնք հանդիպել են MDA-ի ողջ տարածքում [54]:
2015թ.-ին DOH-ը համագործակցեց DepEd-ի հետ՝ անցկացնելու Դպրոցական ճիճվաթափության առաջին օրը (NSDD), որի նպատակն է մեկ օրում հեռացնել բոլոր հանրակրթական տարրական դպրոցներում ընդգրկված մոտավորապես 16 միլիոն SAC-ներին (1-ից 6-րդ դասարաններ) [62]: Հիմնված նախաձեռնությունը հանգեցրեց ճիճվաթափության ազգային ծածկույթի 81%-ի, ավելի բարձր, քան նախորդ տարիներին [54]: Այնուամենայնիվ, համայնքում ճիճվաթափությունից մահացության և ժամկետանց դեղերի օգտագործման մասին կեղծ տեղեկատվությունը հանգեցրեց զանգվածային հիստերիայի և խուճապի. MDA-ից հետո (AEFMDA) անբարենպաստ դեպքերի մասին հաղորդումների ավելացում Զամբոանգա թերակղզում, Մինդանաո [63]: Այնուամենայնիվ, դեպքի վերահսկման ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ AEFMDA դեպք լինելը կապված էր ճիճվաթափության նախկին պատմության հետ [63]:
2017-ին Առողջապահության նախարարությունը ներկայացրեց նոր դենգե պատվաստանյութ և տրամադրեց այն մոտ 800,000 դպրոցականների: Այս պատվաստանյութի առկայությունը զգալի անվտանգության մտահոգություններ է առաջացրել և հանգեցրել է DOH ծրագրերի նկատմամբ անվստահության աճին, ներառյալ MDA ծրագիրը [64, 65]: Արդյունքում, վնասատուների ծածկույթը 2017-ին PSAC-ի և SAC-ի 81%-ից և 73%-ից նվազել է մինչև 63% և 52% 2018-ին, իսկ 2019-ին՝ մինչև 60% և 59% [15]:
Բացի այդ, ներկայիս գլոբալ COVID-19 (կորոնավիրուսային հիվանդություն 2019) համաճարակի լույսի ներքո, Առողջապահության նախարարությունը թողարկել է գերատեսչական հուշագիր No. 19 Pandemic 》» 2020 թվականի հունիսի 23-ը նախատեսում է MDA-ի կասեցում մինչև հետագա ծանուցում։Դպրոցների փակման պատճառով համայնքը պարբերաբար ճիճվաթափ է անում 1-18 տարեկան երեխաներին՝ դեղորայք բաժանելով տնետուն այցելությունների կամ ֆիքսված վայրերի միջոցով՝ միաժամանակ պահպանելով ֆիզիկական հեռավորություն և թիրախավորելով COVID-19 -19 վարակի կանխարգելման և վերահսկման համապատասխան միջոցառումները [66]:Այնուամենայնիվ, COVID-19 համաճարակի պատճառով մարդկանց տեղաշարժի սահմանափակումները և հանրային անհանգստությունը կարող են հանգեցնել բուժման ավելի ցածր ծածկույթի:
WASH-ը STH-ի վերահսկման առանցքային միջամտություններից մեկն է, որը նախանշված է IHCP-ի կողմից [20, 46]: Սա մի ծրագիր է, որում ներգրավված են մի քանի պետական ​​մարմիններ, այդ թվում՝ Առողջապահության նախարարությունը, Ներքին գործերի նախարարությունը և տեղական ինքնակառավարումը (DILG), տեղական ինքնակառավարման մարմինները ( LGU) և Կրթության նախարարություն: Համայնքի WASH ծրագիրը ներառում է անվտանգ ջրի ապահովում՝ տեղական ինքնակառավարման մարմինների ղեկավարությամբ, DILG-ի աջակցությամբ [67], և DOH-ի կողմից իրականացվող սանիտարահիգիենիկ բարելավումներ՝ տեղական ինքնակառավարման վարչությունների օգնությամբ, տրամադրելով զուգարաններ և զուգարանների կառուցման սուբսիդիաներ [68, 69]: Մինչդեռ, WASH ծրագիրը հանրակրթական տարրական դպրոցներում վերահսկվում է կրթության նախարարության կողմից Առողջապահության նախարարության հետ համագործակցությամբ:
Ֆիլիպինների վիճակագրության մարմնի (PSA) 2017 թվականի բնակչության առողջության ազգային հետազոտության վերջին տվյալները ցույց են տալիս, որ ֆիլիպինյան տնային տնտեսությունների 95%-ը խմելու ջուր է ստանում բարելավված ջրի աղբյուրներից, ընդ որում ամենամեծ մասնաբաժինը (43%) շշալցված ջրից և միայն 26%-ը՝ խողովակային աղբյուրներից։ 70] ստանալ այն: Ֆիլիպինյան տնային տնտեսությունների մեկ քառորդը դեռ օգտագործում է անբավարար սանիտարական պայմաններ [70];Բնակչության մոտավորապես 4,5%-ը բացահայտ կեղեքում է, ինչը երկու անգամ ավելի բարձր է գյուղական վայրերում (6%), քան քաղաքային վայրերում (3%) [70]:
Այլ զեկույցներ ենթադրում են, որ միայն սանիտարահիգիենիկ հարմարությունների տրամադրումը չի երաշխավորում դրանց օգտագործումը, ոչ էլ բարելավում է սանիտարական և հիգիենայի պրակտիկան [32, 68, 69]: Զուգարան չունեցող տնային տնտեսությունների շրջանում սանիտարական պայմանները չբարելավելու առավել հաճախ նշված պատճառները ներառում են տեխնիկական խոչընդոտները (այսինքն. Տանը զուգարանի կամ տան շուրջ սեպտիկ տանկի համար տարածքի բացակայություն և այլ աշխարհագրական գործոններ, ինչպիսիք են հողի պայմանները և ջրային ուղիներին մոտ լինելը), հողի սեփականություն և ֆինանսավորման բացակայություն [71, 72]:
2007 թվականին Ֆիլիպինների Առողջապահության դեպարտամենտը որդեգրեց համայնքի կողմից ղեկավարվող ընդհանուր սանիտարական (CLTS) մոտեցում Արևելյան Ասիայի Կայուն առողջության զարգացման ծրագրի միջոցով [68, 73]: կղելուց, ապահովելով բոլորի կողմից սանիտարական զուգարանների օգտագործումը, ձեռքերի հաճախակի և պատշաճ լվացումը, սննդի և ջրի սանիտարական մաքրումը, կենդանիների և անասունների թափոնների անվտանգ հեռացումը և Մաքուր և անվտանգ միջավայրի ստեղծումն ու պահպանումը [68, 69]: Ապահովել կայունությունը: CLTS մոտեցումը, գյուղի ODF կարգավիճակը պետք է շարունակական մոնիտորինգի ենթարկվի նույնիսկ CLTS-ի գործունեության դադարեցումից հետո: Այնուամենայնիվ, մի քանի ուսումնասիրություններ ցույց են տվել STH-ի բարձր տարածվածություն այն համայնքներում, որոնք ստացել են ODF կարգավիճակ CLTS-ի ներդրումից հետո [32, 33]: Դա կարող է պայմանավորված լինել: սանիտարահիգիենիկ միջոցների չօգտագործման, բաց դեֆեքացիայի հնարավոր վերսկսման և MDA-ի ցածր ծածկույթի մասին [32]:
Դպրոցներում իրականացվող WASH ծրագրերը հետևում են DOH-ի և DepEd-ի կողմից հրապարակված քաղաքականությանը: 1998թ.-ին Առողջապահության դեպարտամենտը հրապարակեց Ֆիլիպինների Առողջապահական օրենսգրքի Դպրոցների առողջության և առողջապահական ծառայությունների իրականացման կանոնները և կանոնակարգերը (IRR) (PD No. 856) [74]: սահմանում է դպրոցների հիգիենայի և բավարար սանիտարական պայմանների կանոններն ու կանոնակարգերը, ներառյալ զուգարանները, ջրամատակարարումը և այդ կառույցների պահպանումն ու սպասարկումը [74]: Այնուամենայնիվ, կրթության նախարարության կողմից ծրագրի իրականացման գնահատականները ընտրված մարզերում ցույց են տալիս, որ ուղեցույցները. խստորեն չի կիրառվում, և բյուջետային աջակցությունն անբավարար է [57, 75, 76, 77]: Հետևաբար, մշտադիտարկումը և գնահատումը կարևոր են կրթության նախարարության կողմից WASH ծրագրի իրականացման կայունությունն ապահովելու համար:
Բացի այդ, աշակերտների համար առողջական լավ սովորություններն ինստիտուցիոնալացնելու նպատակով Կրթության նախարարությունը արձակել է գերատեսչական (DO) No. 56, հոդված 56.2009 վերնագրով «Անհապաղ կառուցել ջրի և ձեռքերի լվացման միջոցներ բոլոր դպրոցներում՝ A (H1N1) գրիպը կանխելու համար» և DO No. 65, ս.2009թ. վերնագրված է «Առողջապահության հիմնական ծրագիր (EHCP) դպրոցական երեխաների համար» [78, 79]: Թեև առաջին ծրագիրը նախատեսված էր H1N1-ի տարածումը կանխելու համար, սա նաև կապված է STH վերահսկման հետ: Վերջինս հետևում է դպրոցին համապատասխան մոտեցմանը և կենտրոնանում է երեք ապացույցների վրա հիմնված դպրոցական առողջապահական միջամտությունների վրա՝ ձեռքերի լվացում օճառով, խոզանակով ֆտորացված ատամի մածուկով որպես ամենօրյա խմբակային գործունեություն և STH-ի երկու տարեկան MDA [78, 80]: 2016 թվականին EHCP-ն այժմ ինտեգրված է WASH In Schools (WINS) ծրագրին: .Այն ընդլայնվեց՝ ներառելով ջրի, սանիտարական պայմանների, սննդի մշակման և պատրաստման, հիգիենայի բարելավումներ (օրինակ՝ դաշտանային հիգիենայի կառավարում), ճիճվաթափություն և առողջապահական կրթություն [79]:
Չնայած ընդհանուր առմամբ WASH-ը ներառվել է տարրական դպրոցների ուսումնական ծրագրերում [79], STH վարակի ներառումը որպես հիվանդություն և հանրային առողջության խնդիր դեռևս բացակայում է: Կագայան նահանգի ընտրված հանրակրթական տարրական դպրոցներում կատարված վերջին ուսումնասիրությունը հայտնում է, որ WASH-ի հետ կապված առողջապահական կրթությունը կիրառելի է բոլոր ուսանողների համար՝ անկախ դասարանի մակարդակից և դպրոցի տեսակից, և այն նաև ինտեգրված է բազմաթիվ առարկաների մեջ և լայնորեն կիրառվում է:Արտահայտություն (այսինքն՝ առողջապահական կրթությունը խթանող նյութերը տեսողականորեն ներկայացվում են դասարաններում, WASH տարածքներում և ամբողջ դպրոցում) [57]: Այնուամենայնիվ, նույն ուսումնասիրությունը ենթադրում է, որ ուսուցիչները պետք է վերապատրաստվեն STH-ի և ճիճվաթափության վերաբերյալ՝ խորացնելու իրենց ըմբռնումը մակաբույծների և ավելի լավ: հասկանալ STH-ը որպես հանրային առողջության խնդիր, ներառյալ՝ STH-ի փոխանցման հետ կապված թեմաներ, վարակի վտանգ, վարակի վտանգ, որը կհանգեցնի ճիճուների բաց դեֆեկացիայի և կրկնակի վարակման օրինաչափություններին, որոնք ներդրվել են դպրոցական ծրագրում [57]:
Այլ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել նաև կապ առողջապահական կրթության և բուժման ընդունման միջև [56, 60]՝ առաջարկելով, որ ուժեղացված առողջապահական կրթությունը և առաջմղումը (STH գիտելիքները բարելավելու և բուժման և օգուտների վերաբերյալ MDA սխալ պատկերացումները շտկելու համար) կարող են մեծացնել MDA բուժման մասնակցությունն ու ընդունումը [56]: 60]։
Ավելին, առողջապահական կրթության կարևորությունը հիգիենայի հետ կապված լավ վարքագծի վրա ազդելու համար ճանաչվել է որպես WASH ներդրման հիմնական բաղադրիչներից մեկը [33, 60]: Ինչպես ցույց են տվել նախորդ ուսումնասիրությունները, բաց դեֆեքացիան պարտադիր չէ, որ պայմանավորված լինի զուգարանակոնքով [33, 60]: 32, 33]: Գործոնները, ինչպիսիք են դեֆեքացիայի բաց սովորությունները և սանիտարական միջոցների բացակայությունը, կարող են ազդել բաց դեֆեքացիայի արդյունքների վրա [68, 69]: Մեկ այլ հետազոտության մեջ վատ սանիտարական պայմանները կապված են Վիզայաների SAC-ների շրջանում ֆունկցիոնալ անգրագիտության բարձր ռիսկի հետ: 81]: Հետևաբար, առողջապահական կրթության և խթանման ռազմավարությունների ներառումը, որոնք ուղղված են աղիների և հիգիենայի սովորությունների բարելավմանը, ինչպես նաև այս առողջապահական ենթակառուցվածքների ընդունումն ու պատշաճ օգտագործումը, պետք է ներառվեն՝ WASH միջամտությունների կիրառումը պահպանելու համար:
Վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում հավաքագրված տվյալները ցույց են տալիս, որ Ֆիլիպիններում 12 տարեկանից ցածր երեխաների շրջանում STH վարակի տարածվածությունն ու ինտենսիվությունը մնում է բարձր՝ չնայած Ֆիլիպինների կառավարության տարբեր ջանքերին: Պետք է լինեն MDA-ի մասնակցության և բուժման հետ կապված խոչընդոտներն ու մարտահրավերները: բացահայտված է MDA-ի բարձր ծածկույթ ապահովելու համար: Արժե նաև հաշվի առնել STH-ի վերահսկման ծրագրում ներկայումս օգտագործվող երկու դեղամիջոցների (ալբենդազոլ և մեբենդազոլ) արդյունավետությունը, քանի որ Ֆիլիպիններում որոշ վերջին ուսումնասիրություններում գրանցվել են T. trichiura-ի տագնապալի բարձր վարակների մասին [33, 34, 42]: Նշվում է, որ երկու դեղամիջոցներն ավելի քիչ արդյունավետ են T. trichiura-ի դեմ՝ 30,7% և 42,1% բուժման համակցված ցուցանիշներով:ալբենդազոլև մեբենդազոլը, համապատասխանաբար, և 49,9% և 66,0% ձվադրման կրճատում [82]: Հաշվի առնելով, որ երկու դեղամիջոցներն ունեն նվազագույն թերապևտիկ ազդեցություն, դա կարող է կարևոր հետևանքներ ունենալ այն տարածքներում, որտեղ տրիխոմոնան էնդեմիկ է: Քիմիաթերապիան արդյունավետ էր վարակի մակարդակը նվազեցնելու և նվազեցնելու համար: Հելմինտների ծանրաբեռնվածությունը վարակված անհատների մոտ հիվանդացության շեմից ցածր է, բայց արդյունավետությունը տարբերվում է STH տեսակների միջև: Հատկանշական է, որ գոյություն ունեցող դեղամիջոցները չեն կանխում կրկնակի վարակումը, որը կարող է առաջանալ բուժումից անմիջապես հետո: Հետևաբար, ապագայում կարող են պահանջվել նոր դեղամիջոցներ և դեղերի համակցման ռազմավարություններ [83] .
Ներկայումս Ֆիլիպիններում մեծահասակների համար MDA-ի պարտադիր բուժում չկա: IHCP-ն ուղղված է միայն 1-18 տարեկան երեխաներին, ինչպես նաև այլ բարձր ռիսկային խմբերի ընտրովի ճիճվաթափմանը, ինչպիսիք են հղի կանայք, դեռահասները, ֆերմերները, սննդամթերքի մշակողները, և բնիկ պոպուլյացիաներ [46]: Այնուամենայնիվ, վերջին մաթեմատիկական մոդելները [84,85,86] և համակարգված ակնարկներն ու մետավերլուծությունները [87] ենթադրում են, որ ճիճվաթափման ծրագրերի ընդլայնումը համայնքում, որը ներառում է բոլոր տարիքային խմբերը, կարող է նվազեցնել STH-ի տարածվածությունը բարձր ռիսկային պոպուլյացիաներ.- Ռիսկի տակ գտնվող դպրոցականների խմբեր: Այնուամենայնիվ, MDA-ի ընդլայնումը դեղերի նպատակային կառավարումից համայնքի վրա կարող է ունենալ կարևոր տնտեսական հետևանքներ STH-ի վերահսկման ծրագրերի համար՝ ավելացված ռեսուրսների անհրաժեշտության պատճառով: Այնուամենայնիվ, արդյունավետ զանգվածային բուժում Ֆիլիպիններում լիմֆատիկ ֆիլարիազի դեմ արշավը ընդգծում է համայնքային բուժման տրամադրման իրագործելիությունը [52]:
Սպասվում է STH վարակների վերածնունդ, քանի որ Ֆիլիպիններում STH-ի դեմ դպրոցական MDA արշավները դադարեցվել են շարունակվող COVID-19 համաճարակի պատճառով: Վերջին մաթեմատիկական մոդելները ցույց են տալիս, որ MDA-ի հետաձգումները բարձր STH-էնդեմիկ միջավայրերում կարող են ենթադրել STH-ի վերացման նպատակ: որպես հանրային առողջության խնդիր (EPHP) մինչև 2030 թվականը (սահմանվում է որպես SAC-ում միջինից բարձր ինտենսիվության ինֆեկցիաների <2% տարածվածության հասնելը [88] ]) կարող է հասանելի չլինել, թեև MDA բաց թողնված փուլերը փոխհատուցելու մեղմացման ռազմավարությունները ( այսինքն՝ MDA-ի ավելի բարձր ծածկույթը, >75%) շահավետ կլինի [89]: Հետևաբար, Ֆիլիպիններում STH վարակի դեմ պայքարելու համար շտապ անհրաժեշտ է MDA-ի ավելացման ավելի կայուն վերահսկման ռազմավարություններ:
Ի հավելումն MDA-ի, փոխանցման խափանումը պահանջում է հիգիենայի վարքագծի փոփոխություն, անվտանգ ջրի հասանելիություն և բարելավված սանիտարական պայմանները արդյունավետ WASH և CLTS ծրագրերի միջոցով: Այնուամենայնիվ, որոշ չափով հիասթափեցնող է, որ կան հաղորդումներ թերօգտագործված սանիտարական միջոցների մասին, որոնք տրամադրվել են որոշ համայնքներում տեղական ինքնակառավարման մարմինների կողմից, որոնք արտացոլում են WASH-ի իրականացման մարտահրավերները [68, 69, 71, 72]: Բացի այդ, STH-ի բարձր տարածվածություն արձանագրվել է այն համայնքներում, որոնք ստացել են ODF կարգավիճակ CLTS-ի ներդրումից հետո՝ բաց դեֆեկացիայի վարքագծի վերսկսման և MDA-ի ցածր ծածկույթի պատճառով [32]: Գիտելիքի ձևավորում և STH-ի իրազեկումը և հիգիենայի պրակտիկայի բարելավումը կարևոր միջոցներ են անհատի վարակվելու ռիսկը նվազեցնելու համար և, ըստ էության, էժան հավելումներ են MDA և WASH ծրագրերին:
Դպրոցներում տրամադրվող առողջապահական կրթությունը կարող է օգնել ամրապնդել և բարելավել STH-ի մասին ընդհանուր գիտելիքներն ու տեղեկացվածությունը աշակերտների և ծնողների շրջանում, ներառյալ ճիճվաթափության ընկալվող օգուտները: «Կախարդական ակնոցներ» ծրագիրը վերջերս շատ հաջողված առողջապահական կրթության միջամտության օրինակ է դպրոցներում: կարճ մուլտֆիլմային միջամտություն է, որը նախատեսված է ուսանողներին կրթելու STH վարակի և կանխարգելման մասին՝ ապահովելով սկզբունքի ապացույց, որ առողջապահական կրթությունը կարող է բարելավել գիտելիքները և ազդել STH վարակի հետ կապված վարքագծի վրա [90]: Ընթացակարգն առաջին անգամ օգտագործվել է Հունանում չինական տարրական դպրոցի աշակերտների մոտ: Մարզում, իսկ STH վարակի հաճախականությունը 50%-ով կրճատվել է ինտերվենցիոն դպրոցներում՝ համեմատած հսկիչ դպրոցների հետ (հավանականության հարաբերակցություն = 0,5, 95% վստահության միջակայք՝ 0,35-0,7, P <0,0001):90]: Սա հարմարեցված է և խստորեն փորձարկվել է Ֆիլիպիններում [91] և Վիետնամում;և ներկայումս մշակվում է Մեկոնգի ստորին շրջանի համար, ներառյալ դրա հարմարեցումը քաղցկեղածին Opisthorchis լյարդի ախտահարման վարակին: Ասիական մի շարք երկրներում, մասնավորապես Ճապոնիայում, Կորեայում և Չինաստանի Թայվան նահանգում փորձը ցույց է տվել, որ MDA-ի միջոցով պատշաճ սանիտարական և հիգիենիկ կրթությունը, ինչպես նաև. վերահսկողության ազգային պլանների մի մասը՝ դպրոցական մոտեցումների և եռանկյունաձև համագործակցության միջոցով՝ STH վարակը վերացնելու համար, հնարավոր է հաստատությունների, ՀԿ-ների և գիտական ​​փորձագետների հետ [92,93,94]:
Ֆիլիպիններում կան մի քանի նախագծեր, որոնք ներառում են STH հսկողություն, ինչպիսիք են WASH/EHCP կամ WINS-ը, որն իրականացվում է դպրոցներում, և CLTS-ն իրականացվում է համայնքներում: Այնուամենայնիվ, կայունության ավելի մեծ հնարավորությունների համար անհրաժեշտ է ավելի մեծ համակարգում ծրագիրն իրականացնող կազմակերպությունների միջև: Հետևաբար, ապակենտրոնացված Ծրագրերն ու բազմակուսակցական ջանքերը, ինչպիսիք են Ֆիլիպինները STH-ի վերահսկման համար, կարող են հաջողության հասնել միայն տեղական կառավարության երկարաժամկետ համագործակցության, համագործակցության և աջակցության դեպքում: Կառավարության աջակցությունը դեղերի գնմանը և բաշխմանը և վերահսկողության ծրագրերի այլ բաղադրիչների առաջնահերթությանը, ինչպիսիք են. քանի որ սանիտարահիգիենիկ և առողջապահական կրթությունը բարելավելու համար անհրաժեշտ են 2030 EPHP-ի նպատակների իրագործումն արագացնելու համար [88]: Ի դեմս COVID-19 համաճարակի մարտահրավերների, այս գործողությունները պետք է շարունակվեն և ինտեգրվեն շարունակական COVID-19-ի հետ: Կանխարգելման ջանքերը: Հակառակ դեպքում, STH-ի վերահսկման արդեն իսկ վիճարկվող ծրագրին վտանգելը կարող է լուրջ երկարաժամկետ հանրային նշանակություն ունենալ:Երկրորդ հետևանքները.
Մոտ երկու տասնամյակ Ֆիլիպինները մեծ ջանքեր են գործադրել STH վարակը վերահսկելու համար: Այնուամենայնիվ, STH-ի տարածվածությունը բարձր է մնացել ողջ երկրում, հնարավոր է MDA-ի ոչ օպտիմալ ծածկույթի և WASH-ի և առողջապահական կրթական ծրագրերի սահմանափակումների պատճառով: Ազգային կառավարություններն այժմ պետք է մտածեն դպրոցի ուժեղացման մասին: - հիմնված MDA-ների և համայնքի ողջ տարածքում MDA-ների ընդլայնում;ուշադիր հետևել դեղամիջոցի արդյունավետությանը MDA-ի իրադարձությունների ժամանակ և ուսումնասիրել նոր հակահելմինթիկ դեղամիջոցների կամ դեղերի համակցությունների մշակումն ու օգտագործումը.և WASH-ի և առողջապահական կրթության կայուն ապահովում՝ որպես հարձակման համապարփակ մեթոդ Ֆիլիպիններում STH-ի ապագա վերահսկման համար:
Ով.Հողի միջոցով փոխանցվող հելմինթային վարակ.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/soil-transmitted-helminth-infections.Մուտք գործած է 2021 թվականի ապրիլի 4-ին:
Strunz EC, Adiss DG, Stocks ME, Ogden S, Utzinger J, Freeman MC: Ջրի, սանիտարական, հիգիենայի և հողի միջոցով փոխանցվող հելմինթային վարակները. համակարգված վերանայում և մետա-վերլուծություն: PLoS Medicine.2014;11(3):e1001620 .
Hotez PJ, Fenwick A, Savioli L, Molyneux DH: Պահպանեք ստորին միլիարդը՝ վերահսկելով անտեսված արևադարձային հիվանդությունները: Lancet.2009;373(9674):1570-5:
Plan RL, Smith JL, Jasrasaria R, Brooke SJ. Գլոբալ վարակի թվերը և հողի միջոցով փոխանցվող հելմինտային վարակների հիվանդությունների ծանրաբեռնվածությունը, 2010թ. Parasite vector.2014;7:37:
Ով. 2016 Համաշխարհային կանխարգելիչ քիմիաթերապիայի իրականացման ամփոփում. Breaking One Billion.Weekly epidemiological records.2017;40(92):589-608.
DALYs GBD, համահեղինակ Հ. Համաշխարհային, տարածաշրջանային և ազգային հաշմանդամության վրա կարգավորվող կյանքի տարիներ (DALYs) և առողջ կյանքի սպասվող տեւողությունը (HALE) 315 հիվանդությունների և վնասվածքների համար, 1990-2015. 2015 թվականի հիվանդությունների գլոբալ բեռի ուսումնասիրության համակարգված վերլուծություն: Lancet .2016;388(10053):1603-58.
Հիվանդություն GBD, վնասվածք C. 369 հիվանդությունների և վնասվածքների գլոբալ ծանրաբեռնվածություն 204 երկրներում և տարածքներում, 1990-2019. 2019 թվականի Հիվանդությունների համաշխարհային բեռի ուսումնասիրության համակարգված վերլուծություն. Lancet.2020; 396 (10258):1204-22:
Jourdan PM, Lamberton PHL, Fenwick A, Adiss DG. Հողային հելմինթային վարակ. Lancet. 2018; 391 (10117): 252-65:
Gibson AK, Raverty S, Lambourn DM, Huggins J, Magargal SL, Grigg ME: Polyparasitism-ը կապված է հիվանդության ծանրության բարձրացման հետ Toxoplasma-ով վարակված ծովային պահակային տեսակների մեջ:PLoS Negl Trop Dis.2011;5(5):e1142: