Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs) telah menjadi pilar penting untuk mengoptimalkan penggunaan antimikroba, meningkatkan perawatan pasien, dan mengurangi resistensi antimikroba (AMR). Di sini, kami menilai dampak ASP pada konsumsi antimikroba dan AMR di Kolombia.
Kami merancang studi observasional retrospektif dan mengukur tren konsumsi antibiotik dan AMR sebelum dan sesudah penerapan ASP selama periode 4 tahun (24 bulan sebelum dan 24 bulan setelah penerapan ASP) menggunakan analisis deret waktu yang terputus.
ASP diimplementasikan berdasarkan sumber daya yang tersedia di masing-masing institusi. Sebelum penerapan ASP, ada kecenderungan peningkatan konsumsi antibiotik untuk semua tindakan antimikroba yang dipilih. Setelah itu, penurunan konsumsi antibiotik secara keseluruhan diamati. Penggunaan ertapenem dan meropenem menurun di bangsal rumah sakit, sedangkan ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, dan vancomycin menurun di unit perawatan intensif. Tren peningkatan Staphylococcus aureus resisten oksasilin, Escherichia coli resisten ceftriaxone, dan Pseudomonas aeruginosa resisten meropenem terbalik setelah penerapan ASP. .
Dalam penelitian kami, kami menunjukkan bahwa ASP adalah strategi utama dalam mengatasi ancaman AMR yang muncul dan berdampak positif terhadap penipisan dan resistensi antibiotik.
Resistensi antimikroba (AMR) dianggap sebagai ancaman global terhadap kesehatan masyarakat [1, 2], menyebabkan lebih dari 700.000 kematian setiap tahun. Pada tahun 2050, jumlah kematian bisa mencapai 10 juta per tahun [3] dan dapat merusak pendapatan kotor. produk domestik negara, terutama negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs) [4].
Kemampuan adaptasi mikroorganisme yang tinggi dan hubungan antara penyalahgunaan antimikroba dan AMR telah diketahui selama beberapa dekade [5]. Pada tahun 1996, McGowan dan Gerding menyerukan “pengawasan penggunaan antimikroba,” termasuk optimalisasi pemilihan antimikroba, dosis, dan durasi pengobatan, untuk mengatasi ancaman yang muncul dari AMR [6]. Selama beberapa tahun terakhir, program pengawasan antimikroba (ASPs) telah menjadi pilar mendasar dalam mengoptimalkan penggunaan antimikroba dengan meningkatkan kepatuhan terhadap pedoman antimikroba dan dikenal untuk meningkatkan perawatan pasien sementara memiliki dampak yang menguntungkan pada AMR [7, 8].
Negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah biasanya memiliki insiden AMR yang tinggi karena kurangnya tes diagnostik cepat, antimikroba generasi terakhir, dan pengawasan epidemiologis [9], sehingga strategi berorientasi ASP seperti pelatihan online, program pendampingan, pedoman nasional , dan Penggunaan platform media sosial telah menjadi prioritas [8]. Namun, integrasi ASP ini menantang karena seringnya kurangnya profesional kesehatan yang terlatih dalam pengelolaan antimikroba, kurangnya catatan medis elektronik, dan kurangnya nasional kebijakan kesehatan masyarakat untuk mengatasi AMR [9].
Beberapa penelitian rumah sakit dari pasien rawat inap telah menunjukkan bahwa ASP dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pedoman pengobatan antimikroba dan mengurangi konsumsi antibiotik yang tidak perlu, sementara memiliki efek yang menguntungkan pada tingkat AMR, infeksi yang didapat di rumah sakit, dan hasil pasien [8, 10, 11], 12]. Intervensi yang paling efektif termasuk tinjauan prospektif dan umpan balik, pra-otorisasi, dan rekomendasi perawatan khusus fasilitas [13]. Meskipun keberhasilan ASP telah dipublikasikan di Amerika Latin, ada beberapa laporan tentang dampak klinis, mikrobiologi, dan ekonomi dari intervensi ini. [14,15,16,17,18].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dampak ASP pada konsumsi antibiotik dan AMR di empat rumah sakit dengan kompleksitas tinggi di Kolombia menggunakan analisis deret waktu terputus.
Sebuah studi observasional retrospektif dari empat rumah di dua kota Kolombia (Cali dan Barranquilla) selama periode 48 bulan 2009-2012 (24 bulan sebelum dan 24 bulan setelah implementasi ASP) Dilakukan di rumah sakit yang sangat kompleks (lembaga AD). Konsumsi antibiotik dan Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba) tahan meropenem, E. coli tahan ceftriaxone (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae tahan ertapenem (ETP-R Kpn), Insiden Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) dan oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) diukur selama penelitian. Penilaian ASP dasar dilakukan pada awal masa penelitian, diikuti dengan pemantauan perkembangan ASP selama enam bulan berikutnya menggunakan Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Rata-rata skor ICATB dihitung. Bangsal umum dan unit perawatan intensif (ICU) dimasukkan dalam analisis. Ruang gawat darurat dan bangsal anak dikeluarkan dari penelitian.
Karakteristik umum dari ASP institusional yang berpartisipasi meliputi: (1) Tim ASP multidisiplin: dokter penyakit menular, apoteker, ahli mikrobiologi, manajer perawat, komite pengendalian dan pencegahan infeksi;(2) Pedoman antimikroba untuk infeksi yang paling umum, diperbarui oleh tim ASP dan berdasarkan epidemiologi institusi;(3) konsensus di antara para ahli yang berbeda tentang pedoman antimikroba setelah diskusi dan sebelum implementasi;(4) audit prospektif dan umpan balik adalah strategi untuk semua kecuali satu institusi (institusi D menerapkan resep restriktif (5) Setelah pengobatan antibiotik dimulai, tim ASP (terutama oleh dokter umum yang melapor ke dokter penyakit menular) meninjau resep dari yang dipilih antibiotik yang diperiksa dan memberikan umpan balik langsung dan rekomendasi untuk melanjutkan, menyesuaikan, mengubah atau menghentikan pengobatan; (6) intervensi pendidikan reguler (setiap 4-6 bulan) untuk mengingatkan dokter tentang pedoman antimikroba; (7) dukungan manajemen rumah sakit untuk intervensi tim ASM.
Dosis harian yang ditentukan (DDD) berdasarkan sistem perhitungan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) digunakan untuk mengukur konsumsi antibiotik.DDD per 100 hari tidur sebelum dan sesudah intervensi dengan ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, dan vancomycin dicatat setiap bulan di setiap rumah sakit. Metrik global untuk semua rumah sakit dibuat setiap bulan selama periode penilaian.
Untuk mengukur kejadian MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, dan OXA-R Sau, jumlah pasien dengan infeksi yang didapat di rumah sakit (menurut CDC dan profilaksis positif kultur mikroba [ CDC] Standar Sistem Pengawasan) dibagi dengan jumlah rawat inap per rumah sakit (dalam 6 bulan) × 1000 penerimaan pasien. Hanya satu isolat dari spesies yang sama yang dimasukkan per pasien. Di sisi lain, tidak ada perubahan besar dalam kebersihan tangan , kewaspadaan isolasi, strategi pembersihan dan disinfeksi di empat rumah sakit. Selama masa evaluasi, protokol yang diterapkan oleh Komite Pengendalian dan Pencegahan Infeksi tidak berubah.
Pedoman Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2009 dan 2010 digunakan untuk menentukan tren resistensi, dengan mempertimbangkan titik putus sensitivitas masing-masing isolat pada saat penelitian, untuk memastikan komparabilitas hasil.
Analisis deret waktu terputus untuk membandingkan penggunaan antibiotik DDD bulanan global dan insiden kumulatif enam bulan MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, dan OXA-R Sau di bangsal rumah sakit dan unit perawatan intensif .Konsumsi antibiotik, koefisien dan kejadian infeksi pra-intervensi, tren sebelum dan sesudah intervensi, dan perubahan tingkat absolut setelah intervensi dicatat. Definisi berikut digunakan: 0 adalah konstanta, 1 adalah koefisien tren pra-intervensi , 2 adalah perubahan tren, dan 3 adalah tren pasca-intervensi [20]. Analisis statistik dilakukan dalam STATA® 15th Edition. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Empat rumah sakit dilibatkan selama 48 bulan follow-up;karakteristik mereka ditunjukkan pada Tabel 1.
Meskipun semua program dipimpin oleh ahli epidemiologi atau dokter penyakit menular (Tabel 2), distribusi sumber daya manusia untuk ASP bervariasi di seluruh rumah sakit. Biaya rata-rata ASP adalah $1,143 per 100 tempat tidur. Institusi D dan B menghabiskan waktu paling lama untuk intervensi ASP, bekerja 122,93 dan 120,67 jam per 100 tempat tidur per bulan, masing-masing. Dokter penyakit menular, ahli epidemiologi dan apoteker rumah sakit di kedua institusi secara historis memiliki jam kerja yang lebih tinggi. ASP Institusi D rata-rata $2.158 per 100 tempat tidur per bulan, dan merupakan item yang paling mahal di antara 4 institusi karena spesialis yang lebih berdedikasi.
Sebelum penerapan ASP, keempat institusi tersebut memiliki prevalensi antibiotik spektrum luas tertinggi (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, dan vancomycin) di bangsal umum dan ICU.Ada tren peningkatan dalam penggunaan (Gambar 1). Setelah penerapan ASP, penggunaan antibiotik menurun di seluruh institusi;lembaga B (45%) mengalami penurunan terbesar, diikuti oleh lembaga A (29%), D (28%), dan C (20%). Lembaga C membalikkan tren konsumsi antibiotik, dengan tingkat yang bahkan lebih rendah daripada lembaga pertama. periode penelitian dibandingkan periode pasca implementasi ketiga (p < 0,001). Setelah penerapan ASP, konsumsi meropenem, cefepime, danseftriaksonmenurun secara signifikan menjadi 49%, 16%, dan 7% di institusi C, D, dan B, masing-masing (p <0,001). Konsumsi vankomisin, piperasilin/tazobactam, dan ertapenem tidak berbeda secara statistik. Dalam kasus fasilitas A, mengurangi konsumsi meropenem, piperacillin/tazobactam, danseftriaksonterlihat pada tahun pertama setelah penerapan ASP, meskipun perilaku tersebut tidak menunjukkan tren penurunan pada tahun berikutnya (p > 0,05).
Tren DDD konsumsi antibiotik spektrum luas (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, dan vancomycin) di ICU dan bangsal umum
Tren kenaikan yang signifikan secara statistik diamati di semua antibiotik yang dievaluasi sebelum ASP diterapkan di bangsal rumah sakit. Konsumsi ertapenem dan meropenem menurun secara statistik secara signifikan setelah ASP diterapkan. Namun, tidak ada penurunan signifikan yang diamati secara statistik pada konsumsi antibiotik lain (Tabel 3 ). Mengenai ICU, sebelum penerapan ASP, tren kenaikan yang signifikan secara statistik diamati untuk semua antibiotik yang dievaluasi, kecuali ertapenem dan vankomisin. Setelah penerapan ASP, penggunaan ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, dan vancomycin menurun.
Sedangkan untuk bakteri yang resisten terhadap banyak obat, ada tren peningkatan yang signifikan secara statistik pada OXA-R Sau, MEM-R Pae, dan CRO-R Eco sebelum penerapan ASP. Sebaliknya, tren untuk ETP-R Kpn dan MEM-R Aba tidak signifikan secara statistik. Tren untuk CRO-R Eco, MEM-R Pae, dan OXA-R Sau berubah setelah ASP diterapkan, sedangkan tren untuk MEM-R Aba dan ETP-R Kpn tidak signifikan secara statistik (Tabel 4 ).
Implementasi ASP dan penggunaan antibiotik yang optimal sangat penting untuk menekan AMR [8, 21]. Dalam penelitian kami, kami mengamati pengurangan penggunaan antimikroba tertentu di tiga dari empat institusi yang diteliti. Beberapa strategi yang diterapkan oleh rumah sakit dapat berkontribusi pada keberhasilan dari ASP rumah sakit ini. Fakta bahwa ASP terdiri dari tim profesional interdisipliner sangat penting karena mereka bertanggung jawab untuk mensosialisasikan, menerapkan, dan mengukur kepatuhan terhadap pedoman antimikroba. Strategi sukses lainnya termasuk mendiskusikan pedoman antibakteri dengan spesialis peresepan sebelum menerapkan ASP dan memperkenalkan alat untuk memantau konsumsi antibiotik, yang dapat membantu mengawasi setiap perubahan dalam peresepan antibakteri.
Fasilitas kesehatan yang menerapkan ASP harus menyesuaikan intervensi mereka dengan sumber daya manusia yang tersedia dan dukungan penggajian dari tim penatalayanan antimikroba. Pengalaman kami serupa dengan yang dilaporkan oleh Perozziello dan rekan di rumah sakit Prancis [22]. Faktor kunci lainnya adalah dukungan dari rumah sakit administrasi di fasilitas penelitian, yang memfasilitasi tata kelola tim kerja ASP. Selain itu, mengalokasikan waktu kerja untuk spesialis penyakit menular, apoteker rumah sakit, dokter umum dan paramedis merupakan elemen penting dari keberhasilan implementasi ASP [23]. Di Institusi B dan C, pengabdian dokter atas waktu kerja yang signifikan untuk menerapkan ASP mungkin telah berkontribusi pada kepatuhan tinggi mereka terhadap pedoman antimikroba, mirip dengan yang dilaporkan oleh Goff dan rekan [24]. Di fasilitas C, kepala perawat bertanggung jawab untuk memantau kepatuhan antimikroba dan menggunakan dan memberikan umpan balik setiap hari kepada dokter. Ketika ada sedikit atau hanya satu penyakit menularmemudahkan spesialis di 800 tempat tidur, hasil luar biasa yang diperoleh dengan ASP yang dijalankan perawat serupa dengan penelitian yang diterbitkan oleh Monsees [25].
Setelah penerapan ASP di bangsal umum dari empat fasilitas kesehatan di Kolombia, tren penurunan konsumsi semua antibiotik yang diteliti diamati, tetapi hanya signifikan secara statistik untuk carbapenem. Penggunaan carbapenem sebelumnya telah dikaitkan dengan kerusakan kolateral yang memilih untuk bakteri multidrug-resistant [26,27,28,29]. Oleh karena itu, mengurangi konsumsinya akan berdampak pada kejadian flora yang resistan terhadap obat di rumah sakit serta penghematan biaya.
Dalam studi ini, penerapan ASP menunjukkan penurunan insiden CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae, dan MEM-R Aba. Studi lain di Kolombia juga menunjukkan penurunan beta spektrum luas. -laktamase (ESBL)-memproduksi E. coli dan meningkatkan resistensi terhadap sefalosporin generasi ketiga [15, 16]. Penelitian juga melaporkan penurunan insiden MEM-R Pae setelah pemberian ASP [16, 18] dan antibiotik lainnya seperti piperacillin/tazobactam dan cefepime [15, 16]. Desain penelitian ini tidak dapat menunjukkan bahwa hasil resistensi bakteri sepenuhnya disebabkan oleh penerapan ASP. Faktor lain yang mempengaruhi pengurangan bakteri resisten mungkin termasuk peningkatan kepatuhan terhadap kebersihan tangan. dan praktik pembersihan dan disinfeksi, dan kesadaran umum tentang AMR, yang mungkin relevan atau tidak relevan dengan pelaksanaan penelitian ini.
Nilai ASP rumah sakit dapat sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain. Namun, dalam tinjauan sistematis, Dilip et al.[30]menunjukkan bahwa setelah menerapkan ASP, penghematan biaya rata-rata bervariasi menurut ukuran dan wilayah rumah sakit. Penghematan biaya rata-rata dalam penelitian AS adalah $732 per pasien (kisaran 2,50-2640), dengan tren serupa dalam penelitian Eropa. biaya bulanan rata-rata dari barang-barang yang paling mahal adalah $2.158 per 100 tempat tidur dan 122,93 jam kerja per 100 tempat tidur per bulan karena waktu yang diinvestasikan oleh para profesional kesehatan.
Kami menyadari bahwa penelitian tentang intervensi ASP memiliki beberapa keterbatasan. Variabel yang diukur seperti hasil klinis yang menguntungkan atau pengurangan resistensi bakteri jangka panjang sulit untuk dikaitkan dengan strategi ASP yang digunakan, sebagian karena waktu pengukuran yang relatif singkat karena setiap ASP digunakan. diimplementasikan. Di sisi lain, perubahan epidemiologi AMR lokal selama bertahun-tahun dapat mempengaruhi hasil penelitian apapun. Selanjutnya, analisis statistik gagal untuk menangkap efek yang terjadi sebelum intervensi ASP [31].
Dalam penelitian kami, bagaimanapun, kami menggunakan analisis deret waktu diskontinyu dengan tingkat dan tren di segmen pra-intervensi sebagai kontrol untuk segmen pasca-intervensi, memberikan desain yang dapat diterima secara metodis untuk mengukur efek intervensi. Karena jeda dalam deret waktu mengacu pada titik-titik tertentu dalam waktu di mana intervensi dilaksanakan, kesimpulan bahwa intervensi secara langsung mempengaruhi hasil pada periode pasca-intervensi diperkuat oleh adanya kelompok kontrol yang tidak pernah intervensi, dan dengan demikian, dari pra-intervensi ke intervensi periode pasca-intervensi tidak ada perubahan. Selanjutnya, desain deret waktu dapat mengontrol efek pengganggu terkait waktu seperti musiman [32, 33]. Evaluasi ASP untuk analisis deret waktu terputus semakin diperlukan karena kebutuhan akan strategi standar, ukuran hasil , dan langkah-langkah standar, dan kebutuhan model waktu untuk lebih kuat dalam menilai ASP. Terlepas dari semua keuntungan dari pendekatan ini,ada beberapa keterbatasan. Jumlah pengamatan, simetri data sebelum dan sesudah intervensi, dan autokorelasi yang tinggi dari data semuanya mempengaruhi kekuatan penelitian. Oleh karena itu, jika pengurangan yang signifikan secara statistik dalam konsumsi antibiotik dan pengurangan resistensi bakteri dilaporkan dari waktu ke waktu, model statistik tidak memungkinkan kita untuk mengetahui mana dari beberapa strategi yang diterapkan selama ASP yang paling efektif karena Semua kebijakan ASP diimplementasikan secara bersamaan.
Penatagunaan antimikroba sangat penting untuk mengatasi ancaman AMR yang muncul. Penilaian ASP semakin banyak dilaporkan dalam literatur, tetapi kelemahan metodologis dalam desain, analisis, dan pelaporan intervensi ini menghambat interpretasi dan implementasi yang lebih luas dari intervensi yang tampaknya berhasil. ASP telah berkembang pesat secara internasional, sulit bagi LMIC untuk menunjukkan keberhasilan program tersebut. Meskipun beberapa keterbatasan yang melekat, studi analisis deret waktu terputus berkualitas tinggi mungkin berguna dalam menganalisis intervensi ASP. Dalam penelitian kami membandingkan ASP dari empat rumah sakit, kami dapat menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk menerapkan program semacam itu di lingkungan rumah sakit LMIC. Kami selanjutnya menunjukkan bahwa ASP memainkan peran kunci dalam mengurangi konsumsi dan resistensi antibiotik. Kami percaya bahwa, sebagai kebijakan kesehatan masyarakat, ASP harus menerima dukungan peraturan nasional, mengingat bahwa mereka saat ini juga merupakan bagian dari meunsur jaminan akreditasi rumah sakit terkait keselamatan pasien.
Waktu posting: 18 Mei-2022