Sýklalyfjastjórnunaráætlanir (ASP) eru orðnar nauðsynlegar stoðir til að hámarka notkun sýklalyfja, bæta umönnun sjúklinga og draga úr sýklalyfjaónæmi (AMR). Hér metum við áhrif ASP á sýklalyfjaneyslu og AMR í Kólumbíu.
Við hönnuðum afturskyggna athugunarrannsókn og mældum þróun sýklalyfjaneyslu og AMR fyrir og eftir innleiðingu ASP á 4 ára tímabili (24 mánuðum fyrir og 24 mánuðum eftir innleiðingu ASP) með því að nota truflaða tímaraðar greiningu.
ASP er útfært á grundvelli tiltækra úrræða hverrar stofnunar. Áður en ASP var innleitt var þróun í átt til aukinnar sýklalyfjaneyslu fyrir allar valdar mælingar á sýklalyfjum. Eftir það sást heildarsamdráttur í sýklalyfjaneyslu. Ertapenem og meropenem notkun minnkaði í sjúkrahúsdeildum, en ceftríaxón, cefepím, piperacillin/tazobactam, meropenem og vancomycin lækkuðu á gjörgæsludeildum. Tilhneigingin til hækkunar á oxacillin-ónæmum Staphylococcus aureus, ceftríaxónónæmum Escherichia coli og meropenem-ónæmi fyrir innleiðingu á Pereuginosa var endurreisn gegn Pereuginosa. .
Í rannsókn okkar sýnum við að ASP er lykilstefna í að takast á við vaxandi ógn af AMR og hefur jákvæð áhrif á sýklalyfjaþurrð og ónæmi.
Sýklalyfjaónæmi (AMR) er talin alþjóðleg ógn við lýðheilsu [1, 2], sem veldur meira en 700.000 dauðsföllum árlega. Árið 2050 gæti fjöldi dauðsfalla orðið allt að 10 milljónir á ári [3] og gæti skaðað brúttó. innlend framleiðsla landa, sérstaklega lág- og millitekjulanda (LMIC) [4].
Mikil aðlögunarhæfni örvera og tengslin milli misnotkunar sýklalyfja og AMR hafa verið þekkt í áratugi [5]. Árið 1996 kölluðu McGowan og Gerding eftir „ráðsmennsku um notkun sýklalyfja“, þ. vaxandi ógn af AMR [6]. Undanfarin ár hafa sýklalyfjaráðstöfunaráætlanir (ASP) orðið grundvallarstoð í því að hámarka notkun sýklalyfja með því að bæta fylgni við sýklalyfjaleiðbeiningar og vitað er að þau bæta umönnun sjúklinga en hafa jákvæð áhrif á AMR [7, 8].
Lág- og millitekjulönd hafa venjulega háa tíðni AMR vegna skorts á hröðum greiningarprófum, síðustu kynslóðar sýklalyfjum og faraldsfræðilegu eftirliti [9], þannig að ASP-miðaðar aðferðir eins og netþjálfun, leiðbeinendaprógram, innlendar leiðbeiningar , og Notkun samfélagsmiðla hefur orðið forgangsverkefni [8]. Hins vegar er samþætting þessara ASPs krefjandi vegna tíðar skorts á heilbrigðisstarfsfólki sem er þjálfað í sýklalyfjavörslu, skorts á rafrænum sjúkraskrám og skorts á landsvísu lýðheilsustefnu til að takast á við AMR [9].
Nokkrar sjúkrahúsrannsóknir á sjúkrahússjúklingum hafa sýnt að ASP getur bætt fylgni við leiðbeiningar um sýklalyfjameðferð og dregið úr óþarfa sýklalyfjaneyslu á sama tíma og það hefur hagstæð áhrif á AMR tíðni, sjúkrahússýkingar og afkomu sjúklinga [8, 10, 11] , 12]. Árangursríkustu inngripin fela í sér tilvonandi endurskoðun og endurgjöf, forheimild og ráðleggingar um meðferð á aðstöðu [13]. Þrátt fyrir að árangur ASP hafi verið birtur í Rómönsku Ameríku, eru fáar skýrslur um klínísk, örverufræðileg og efnahagsleg áhrif þessara inngripa. [14,15,16,17,18].
Markmið þessarar rannsóknar var að meta áhrif ASP á sýklalyfjaneyslu og AMR á fjórum flóknum sjúkrahúsum í Kólumbíu með því að nota truflaða tímaraðagreiningu.
Afturskyggn athugunarrannsókn á fjórum heimilum í tveimur borgum í Kólumbíu (Cali og Barranquilla) á 48 mánaða tímabili frá 2009 til 2012 (24 mánuðum fyrir og 24 mánuðum eftir innleiðingu ASP) Framkvæmt á mjög flóknum sjúkrahúsum (stofnunum AD).Sýklalyfjaneysla og meropenem ónæmur Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftríaxón ónæmur E. coli (CRO-R Eco), ertapenem ónæmur Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), tíðni Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) oxacillin-ónæmur Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) var mældur meðan á rannsókninni stóð. ASP mat við upphaf rannsóknarinnar var framkvæmt í upphafi rannsóknartímabilsins og fylgt eftir með því að fylgjast með framvindu ASP á næstu sex mánuðum með því að nota ICATB (Indicative Compound Antimicrobial). Vísitala sýklalyfja [19].Meðaltal ICATB skora var reiknað.Almennar deildir og gjörgæsludeildir (ICU) voru teknar með í greiningunni.Bráðadeildir og barnadeildir voru útilokaðar frá rannsókninni.
Sameiginleg einkenni þátttöku stofnana ASPs eru: (1) Þverfagleg ASP teymi: smitsjúkdómalæknar, lyfjafræðingar, örverufræðingar, hjúkrunarfræðingar, smitvarnar- og forvarnarnefndir;(2) Sýklalyfjaleiðbeiningar fyrir algengustu sýkingar, uppfærðar af ASP teyminu og byggðar á faraldsfræði stofnunarinnar;(3) samstaða milli mismunandi sérfræðinga um leiðbeiningar um sýklalyf eftir umræður og fyrir innleiðingu;(4) væntanleg úttekt og endurgjöf er stefna fyrir allar stofnanir nema eina (stofnun D innleiddi takmarkandi ávísun (5) Eftir að sýklalyfjameðferð hefst fer ASP-teymið (aðallega af heimilislækni sem tilkynnir til smitsjúkdómalæknis) ávísun á valið rannsakað sýklalyf og veitir bein endurgjöf og ráðleggingar um að halda áfram, aðlaga, breyta eða hætta meðferð; (6) reglulega (á 4-6 mánaða fresti) fræðsluaðgerðir til að minna lækna á leiðbeiningar um sýklalyf; (7) stuðningur við sjúkrahússtjórn fyrir inngrip ASM teymi.
Notaðir voru skilgreindir dagskammtar (DDD) sem byggðir voru á reiknikerfi Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) til að mæla sýklalyfjaneyslu.DDD á hverja 100 legudaga fyrir og eftir inngrip með ceftríaxóni, cefepími, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycini var skráð mánaðarlega á hverju sjúkrahúsi. Alþjóðlegar mælingar fyrir öll sjúkrahús eru gerðar í hverjum mánuði á matstímabilinu.
Til að mæla tíðni MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau, fjölda sjúklinga með sjúkrahússýkingar (samkvæmt CDC og örveruræktunar-jákvæðri fyrirbyggjandi meðferð [ CDC] Eftirlitskerfisstaðla) deilt með fjölda innlagna á sjúkrahús (á 6 mánuðum) × 1000 innlagnir sjúklinga. Aðeins ein einangrun af sömu tegund var tekin með á hvern sjúkling. Aftur á móti voru engar stórar breytingar á handhreinsun , varúðarráðstafanir í einangrun, hreinsunar- og sótthreinsunaraðferðir á sjúkrahúsunum fjórum. Á matstímabilinu hélst bókunin sem sótt var af sýkingavarnanefndinni óbreytt.
Leiðbeiningar 2009 og 2010 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) voru notaðar til að ákvarða þróun ónæmis, að teknu tilliti til næmnisviðmiða hvers einangrunar á þeim tíma sem rannsóknin var gerð, til að tryggja samanburðarhæfni niðurstaðna.
Tímaröðargreiningar rofin til að bera saman mánaðarlega DDD sýklalyfjanotkun á heimsvísu og sex mánaða uppsafnaða tíðni MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau á sjúkrahúsdeildum og gjörgæsludeildum .Sýklalyfjaneysla, stuðlar og tíðni sýkinga fyrir inngrip, þróun fyrir og eftir inngrip og breytingar á algildum styrkjum eftir inngrip voru skráðar. Eftirfarandi skilgreiningar eru notaðar: β0 er fasti, β1 er stuðull þróunarinnar fyrir inngrip. , β2 er þróunarbreytingin og β3 er þróunin eftir inngrip [20]. Tölfræðileg greining var gerð í STATA® 15. útgáfu. P-gildi < 0,05 var talið tölfræðilega marktækt.
Fjögur sjúkrahús voru tekin með í 48 mánaða eftirfylgni;eiginleikar þeirra eru sýndir í töflu 1.
Þrátt fyrir að allar áætlanir hafi verið undir forystu faraldsfræðinga eða smitsjúkdómalækna (tafla 2) var dreifing mannauðs fyrir ASP breytileg milli sjúkrahúsa. Meðalkostnaður við ASP var $1.143 á 100 rúm. Stofnanir D og B eyddu lengstum tíma í ASP íhlutun, unnið 122,93 og 120,67 klukkustundir á 100 rúm á mánuði, í sömu röð. Smitsjúkdómalæknar, sóttvarnalæknar og sjúkrahúslyfjafræðingar á báðum stofnunum hafa í gegnum tíðina haft hærri vinnustundir. ASP stofnunar D var að meðaltali $2.158 á 100 rúm á mánuði og var 4 dýrasta hluturinn af þeim 4. stofnanir vegna sérhæfðari sérfræðinga.
Fyrir innleiðingu ASP voru stofnanirnar fjórar með hæsta algengi breiðvirkra sýklalyfja (ceftríaxón, cefepím, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycin) á almennum deildum og gjörgæsludeildum.Það er vaxandi tilhneiging í notkun (Mynd 1). Í kjölfar innleiðingar á ASP minnkaði sýklalyfjanotkun milli stofnana;Stofnun B (45%) fækkaði mest og þar á eftir komu stofnanir A (29%), D (28%) og C (20%).Stofnun C sneri við þróun sýklalyfjaneyslu, með magni jafnvel lægra en í þeirri fyrstu. rannsóknartímabil miðað við þriðja tímabil eftir innleiðingu (p < 0,001).Eftir innleiðingu ASP, neysla meropenems, cefepíms ogceftríaxónlækkaði marktækt í 49%, 16% og 7% á stofnunum C, D og B, í sömu röð (p < 0,001). Neysla vancomycins, piperacillin/tazobactams og ertapenems var ekki tölfræðilega frábrugðin. Í tilviki aðstöðu A, minni neysla á meropenem, piperacillin/tazobactam ogceftríaxónsást á fyrsta ári eftir innleiðingu ASP, þó að hegðunin sýndi ekki neina lækkandi tilhneigingu árið eftir (p > 0,05).
DDD þróun í neyslu breiðvirkra sýklalyfja (ceftriaxone, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vancomycin) á gjörgæsludeildum og almennum deildum
Tölfræðilega marktæk hækkun varð á öllum sýklalyfjum sem voru metin áður en ASP var innleitt á sjúkrahúsdeildum. Neysla ertapenems og meropenems minnkaði tölfræðilega marktækt eftir að ASP var innleidd. Hins vegar sást engin tölfræðilega marktæk lækkun á neyslu annarra sýklalyfja (tafla 3) ).Varðandi gjörgæsludeild, fyrir innleiðingu ASP, sást tölfræðilega marktæk hækkun fyrir öll sýklalyf sem voru metin, nema ertapenem og vancomycin. Eftir innleiðingu ASP minnkaði notkun ceftríaxóns, cefepíms, piperacillin/tazobactams, meropenems og vancomycins.
Að því er varðar fjölónæmar bakteríur var tölfræðilega marktæk hækkun á OXA-R Sau, MEM-R Pae og CRO-R Eco fyrir innleiðingu ASPs. Aftur á móti var þróunin fyrir ETP-R Kpn og MEM-R Aba var ekki tölfræðilega marktækt. Þróunin fyrir CRO-R Eco, MEM-R Pae og OXA-R Sau breyttist eftir að ASP var innleidd, en þróunin fyrir MEM-R Aba og ETP-R Kpn voru ekki tölfræðilega marktæk (tafla 4) ).
Innleiðing á ASP og ákjósanlegri notkun sýklalyfja eru mikilvæg til að bæla AMR [8, 21]. Í rannsókn okkar sáum við minnkun á notkun ákveðinna sýklalyfja á þremur af fjórum stofnunum sem rannsakaðar voru. Nokkrar aðferðir sem sjúkrahús hafa innleitt geta stuðlað að árangri af ASP þessara sjúkrahúsa. Sú staðreynd að ASP er skipað þverfaglegu teymi fagfólks er mikilvægt þar sem þeir eru ábyrgir fyrir félagsskap, innleiðingu og mælingu á samræmi við sýklalyfjaleiðbeiningar. Aðrar árangursríkar aðferðir fela í sér að ræða sýklalyfjaleiðbeiningar við sérfræðinga sem ávísa ávísun áður en þeim er hrint í framkvæmd. ASP og kynnir verkfæri til að fylgjast með sýklalyfjaneyslu, sem getur hjálpað til við að fylgjast með breytingum á sýklalyfjaávísun.
Heilbrigðisstofnanir sem innleiða ASP verða að laga inngrip sín að tiltækum mannauði og launastuðningi sýklalyfjaráðshópsins. Reynsla okkar er svipuð þeirri sem Perozziello og félagar á frönsku sjúkrahúsi greindu frá [22]. Annar lykilþáttur var stuðningur sjúkrahússins. stjórnun í rannsóknaraðstöðunni, sem auðveldaði stjórnun ASP vinnuteymisins. Ennfremur er úthlutun vinnutíma til smitsjúkdómasérfræðinga, sjúkrahúslyfjafræðinga, heimilislækna og sjúkraliða mikilvægur þáttur í farsælli innleiðingu ASP [23]. Í stofnunum B og C, hollustu heimilislækna á umtalsverðum vinnutíma við að innleiða ASP gæti hafa stuðlað að mikilli fylgni þeirra við sýklalyfjaleiðbeiningar, svipað því sem Goff og félagar greindu frá [24]. Á aðstöðu C var yfirhjúkrunarfræðingur ábyrgur fyrir eftirliti með sýklalyfjafylgni og nota og veita læknum daglega endurgjöf. Þegar það voru fáir eða aðeins einn smitandi sjúkdómursérfræðingi yfir 800 rúmum, frábærar niðurstöður sem fengust með hjúkrunarreknu ASP voru svipaðar og í rannsókninni sem Monsees birti [25].
Í kjölfar innleiðingar á ASP á almennum deildum fjögurra heilsugæslustöðva í Kólumbíu kom fram minnkandi tilhneiging í neyslu allra sýklalyfja sem rannsakað var, en aðeins tölfræðilega marktækt fyrir karbapenem. Notkun karbapenems hefur áður verið tengd við hliðarskemmdir sem velja m.a. fjölónæmar bakteríur [26,27,28,29]. Því mun minnkun neyslu þeirra hafa áhrif á tíðni lyfjaónæmra flóru á sjúkrahúsum auk kostnaðarsparnaðar.
Í þessari rannsókn sýndi innleiðing ASP lækkun á tíðni CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae og MEM-R Aba. Aðrar rannsóknir í Kólumbíu hafa einnig sýnt fram á minnkun á beta með útbreiddu litrófi -laktamasa (ESBL)-framleiðandi E. coli og aukið ónæmi fyrir þriðju kynslóðar cefalósporínum [15, 16]. Rannsóknir hafa einnig greint frá lækkun á tíðni MEM-R Pae eftir gjöf ASP [16, 18] og annarra sýklalyfja eins og píperacillín/tazobactam og cefepím [15, 16]. Hönnun þessarar rannsóknar getur ekki sýnt fram á að niðurstöður bakteríuþols megi alfarið rekja til innleiðingar ASP. Aðrir þættir sem hafa áhrif á fækkun ónæmra baktería geta verið aukið fylgni við handhreinlæti og hreinsunar- og sótthreinsunaraðferðir og almenna vitund um AMR, sem gæti eða gæti ekki skipt máli fyrir framkvæmd þessarar rannsóknar.
Verðmæti ASP sjúkrahúsa getur verið mjög mismunandi eftir löndum. Hins vegar, í kerfisbundinni endurskoðun, Dilip o.fl.[30]sýndi fram á að eftir innleiðingu ASP var meðalkostnaður sparnaður mismunandi eftir stærð sjúkrahúsa og svæði. Meðalkostnaðarsparnaður í bandarísku rannsókninni var $732 á hvern sjúkling (bil 2,50-2640), með svipaða þróun í evrópsku rannsókninni. Í rannsókn okkar, Meðalkostnaður á mánuði fyrir dýrustu hlutina var $2.158 á 100 rúm og 122,93 vinnustundir á 100 rúm á mánuði vegna tíma sem heilbrigðisstarfsfólk lagði í.
Okkur er ljóst að rannsóknir á ASP inngripum hafa nokkrar takmarkanir. Erfitt var að tengja mældar breytur eins og hagstæðar klínískar niðurstöður eða langtíma minnkun á bakteríuþoli við ASP stefnuna sem notuð var, að hluta til vegna tiltölulega stutts mælitíma síðan hver ASP var Á hinn bóginn geta breytingar á staðbundinni AMR faraldsfræði í gegnum árin haft áhrif á niðurstöður hvaða rannsóknar sem er. Ennfremur tókst tölfræðileg greining ekki að fanga áhrifin sem áttu sér stað fyrir ASP íhlutun [31].
Í rannsókninni okkar notuðum við hins vegar ósamfellda tímaraðagreiningu með stigum og þróun í hlutanum fyrir inngrip sem viðmiðunarhluti fyrir hlutann eftir inngrip, sem gefur aðferðafræðilega ásættanlega hönnun til að mæla áhrif inngripa. Þar sem hlé á tímaröð vísa til ákveðnum tímapunktum þegar inngripið var hrint í framkvæmd, ályktunin um að inngripið hafi bein áhrif á niðurstöður á tímabilinu eftir íhlutun er styrkt með tilvist viðmiðunarhóps sem aldrei var með íhlutunina, og þar með frá því fyrir íhlutun til inngrips. tímabil eftir íhlutun engin breyting. Ennfremur getur tímaraðahönnun stjórnað tímatengdum ruglingsáhrifum eins og árstíðarsveiflu [32, 33]. Mat á ASP fyrir truflaða tímaraðagreiningu er sífellt nauðsynlegra vegna þörfarinnar fyrir staðlaðar aðferðir, útkomumælingar. , og staðlaðar mælingar, og þörfina á að tímalíkön séu öflugri við mat á ASP. Þrátt fyrir alla kosti þessarar aðferðar,það eru nokkrar takmarkanir. Fjöldi athugana, samhverfa gagnanna fyrir og eftir íhlutun og mikil sjálffylgni gagnanna hafa allir áhrif á kraft rannsóknarinnar. Því ef tölfræðilega marktæk minnkun á sýklalyfjaneyslu og minnkun bakteríuþols eru tilkynnt með tímanum, gerir tölfræðilíkanið okkur ekki kleift að vita hver af mörgum aðferðum sem innleiddar eru á ASP er áhrifaríkust vegna þess að Allar ASP stefnur eru innleiddar samtímis.
Sýklalyfjaráðsmennska er mikilvægt til að takast á við nýjar AMR-ógnir. Mat á ASP er í auknum mæli greint frá í fræðiritum, en aðferðafræðilegir gallar í hönnun, greiningu og skýrslugerð þessara inngripa hindra túlkun og víðtækari útfærslu á greinilega árangursríkum inngripum. ASP hefur vaxið hratt á alþjóðavísu, það hefur verið erfitt fyrir LMIC að sýna fram á árangur slíkra áætlana. Þrátt fyrir nokkrar innbyggðar takmarkanir geta hágæða truflaðar tímaraðar greiningarrannsóknir verið gagnlegar við að greina ASP inngrip. Í rannsókn okkar sem ber saman ASPs af fjórum sjúkrahúsum tókst okkur að sýna fram á að hægt væri að innleiða slíkt forrit á LMIC sjúkrahúsum. Við sýnum ennfremur að ASP gegnir lykilhlutverki í að draga úr sýklalyfjaneyslu og ónæmi. Við teljum að, sem lýðheilsustefna, ASPs verða að fá innlenda reglugerðarstuðning, með það í huga að þeir eru einnig hluti af méráreiðanlegir þættir sjúkrahúsviðurkenningar sem tengjast öryggi sjúklinga.
Birtingartími: 18. maí-2022