ההשפעה של תוכניות ניהול אנטיביוטיקה על צריכת אנטיביוטיקה ועמידות לאנטי-מיקרוביאלית בארבעה מתקני בריאות בקולומביה

תוכניות ניהול מיקרוביאלית (ASP) הפכו לעמוד הכרחי למיטוב השימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות, שיפור הטיפול בחולים והפחתת העמידות לאנטי-מיקרוביאלית (AMR). כאן, הערכנו את ההשפעה של ASP על צריכת אנטי-מיקרוביאלית ו-AMR בקולומביה.
תכננו מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי ומדדנו מגמות בצריכת אנטיביוטיקה ו-AMR לפני ואחרי יישום ASP על פני תקופה של 4 שנים (24 ​​חודשים לפני יישום ASP ו-24 חודשים לאחר יישום ASP) באמצעות ניתוח סדרות זמן קטוע.
ASPs מיושמים בהתבסס על המשאבים הזמינים של כל מוסד. לפני יישום ה-ASP, הייתה מגמה של צריכת אנטיביוטיקה מוגברת עבור כל המדדים הנבחרים של תרופות אנטיביוטיות. לאחר מכן, נצפתה ירידה כוללת בצריכת אנטיביוטיקה. השימוש ב-Ertapenem ו-meropenem ירד ב- מחלקות בית חולים, בעוד שפטריאקסון, צפפים, פיפרצילין/טזובקטם, מרופנם וונקומיצין ירדו ביחידות לטיפול נמרץ. מגמת העלייה ב-Staphylococcus aureus עמידים לאוקסצילין, Escherichia coli עמידה לצפטריאקסון והטמעה עמידה ל-meropenemdomona SP. .
במחקר שלנו, אנו מראים כי ASP היא אסטרטגיית מפתח בטיפול באיום המתהווה של AMR ומשפיעה לטובה על דלדול ועמידות האנטיביוטיקה.
עמידות מיקרוביאלית (AMR) נחשבת לאיום עולמי על בריאות הציבור [1, 2], הגורמת ליותר מ-700,000 מקרי מוות מדי שנה. עד שנת 2050, מספר מקרי המוות יכול להגיע ל-10 מיליון בשנה [3] ועלול לפגוע בברוטו. תוצר מקומי של מדינות, במיוחד מדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (LMICs) [4].
יכולת ההסתגלות הגבוהה של מיקרואורגניזמים והקשר בין שימוש לרעה בתרופות אנטי-מיקרוביאליות ו-AMR ידועות כבר עשרות שנים [5]. בשנת 1996, מקגואן וג'רדינג קראו ל"ניהול שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות", כולל אופטימיזציה של הבחירה, המינון ומשך הטיפול של אנטי-מיקרוביאליים. האיום המתהווה של AMR [6]. במהלך השנים האחרונות, תוכניות ניהול אנטי-מיקרוביאליות (ASPs) הפכו לעמוד הבסיסי באופטימיזציה של שימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות על-ידי שיפור ההקפדה על הנחיות אנטי-מיקרוביאליות וידוע כמשפר את הטיפול בחולים תוך השפעה חיובית על AMR [7, 8].
למדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית יש בדרך כלל שכיחות גבוהה של AMR עקב היעדר בדיקות אבחון מהירות, תרופות אנטי-מיקרוביאליות מהדור האחרון ומעקב אפידמיולוגי [9], ולכן אסטרטגיות מכוונות ASP כגון הדרכה מקוונת, תוכניות חונכות, הנחיות לאומיות. , והשימוש בפלטפורמות מדיה חברתית הפך בראש סדר העדיפויות [8]. עם זאת, שילוב של ASPs אלה מאתגר בשל היעדר תכוף של אנשי מקצוע בתחום הבריאות שהוכשרו בניהול אנטי-מיקרוביאלי, היעדר רשומות רפואיות אלקטרוניות, והיעדר לאומי מדיניות בריאות הציבור לטיפול ב-AMR [9].
מספר מחקרים בבתי חולים של חולים מאושפזים הראו ש-ASP יכול לשפר את ההקפדה על הנחיות טיפול אנטי-מיקרוביאליות ולהפחית צריכת אנטיביוטיקה מיותרת, תוך השפעות חיוביות על שיעורי AMR, זיהומים שנרכשו בבית חולים ותוצאות חולים [8, 10, 11], 12]. ההתערבויות היעילות ביותר כוללות סקירה פרוספקטיבית ומשוב, אישור מראש והמלצות טיפול ספציפיות למתקן [13]. למרות שהצלחת ASP פורסמה באמריקה הלטינית, ישנם מעט דיווחים על ההשפעה הקלינית, המיקרוביולוגית והכלכלית של התערבויות אלו. [14,15,16,17,18].
מטרת מחקר זה הייתה להעריך את ההשפעה של ASP על צריכת אנטיביוטיקה ו-AMR בארבעה בתי חולים בעלי מורכבות גבוהה בקולומביה באמצעות ניתוח סדרת זמן קטוע.
מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי של ארבעה בתים בשתי ערים בקולומביה (קאלי ובארנקילה) על פני תקופה של 48 חודשים מ-2009 עד 2012 (24 חודשים לפני ו-24 חודשים לאחר יישום ASP) שבוצע בבתי חולים מורכבים מאוד (מוסדות AD). צריכת אנטיביוטיקה ו Acinetobacter baumannii עמיד ל-meropenem (MEM-R Aba), E. coli עמיד לצפטריאקסון (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae עמיד ל-Ertapenem (ETP-R Kpn), השכיחות של Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) במהלך המחקר נמדדו סטפילוקוקוס אאורוס עמיד לאוקסצילין (OXA-R Sau). הערכת ASP בסיסית בוצעה בתחילת תקופת המחקר, ולאחריה ניטור התקדמות ה-ASP במהלך ששת החודשים הבאים באמצעות התרכובת האינדיקטיבית האנטימיקרוביאלית (ICATB) מדד ניהול מיקרוביאלית [19]. חושבו ציוני ICATB ממוצעים. מחלקות כלליות ויחידות טיפול נמרץ (ICUs) נכללו בניתוח. חדרי מיון ומחלקות ילדים לא נכללו במחקר.
מאפיינים נפוצים של ASPs מוסדיים המשתתפים כוללים: (1) צוותי ASP רב תחומיים: רופאים למחלות זיהומיות, רוקחים, מיקרוביולוגים, מנהלי אחיות, ועדות לבקרת זיהומים ומניעה;(2) הנחיות אנטי-מיקרוביאליות לזיהומים השכיחים ביותר, מעודכנות על ידי צוות ASP ומבוססות על האפידמיולוגיה של המוסד;(3) הסכמה בין מומחים שונים לגבי הנחיות אנטי-מיקרוביאליות לאחר דיון ולפני יישום;(4) ביקורת פרוספקטיבית ומשוב הם אסטרטגיה לכל המוסדות מלבד אחד (מוסד D יישם מרשם מגביל (5) לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, צוות ה-ASP (בעיקר על ידי רופא משפחה המדווח לרופא מחלות זיהומיות) סוקר את המרשם של הנבחרים אנטיביוטיקה בדוקה ומספקת משוב ישיר והמלצות להמשך, להתאים, לשנות או להפסיק את הטיפול; (6) התערבויות חינוכיות קבועות (כל 4-6 חודשים) כדי להזכיר לרופאים הנחיות אנטי-מיקרוביאליות; (7) תמיכה בהנהלת בית החולים בהתערבויות של צוות ASM.
מינונים יומיים מוגדרים (DDDs) המבוססים על מערכת החישוב של ארגון הבריאות העולמי (WHO) שימשו למדידת צריכת אנטיביוטיקה.DDD לכל 100 ימי שינה לפני ואחרי התערבות עם ceftriaxone, cefpime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, and vancomycin תועד מדי חודש בכל בית חולים. מדדים גלובליים עבור כל בתי החולים נוצרים מדי חודש במהלך תקופת ההערכה.
כדי למדוד את השכיחות של MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ו-OXA-R Sau, מספר החולים עם זיהומים שנרכשו בבית החולים (על פי CDC וטיפול מניעתי חיובי לתרבית מיקרוביאלית [ CDC] תקני מערכת מעקב) חלקי מספר האשפוזים לכל בית חולים (ב-6 חודשים) × 1000 אשפוזים של חולים. רק מבודד אחד מאותו מין נכלל לכל חולה. מצד שני, לא היו שינויים גדולים בהיגינת הידיים , אמצעי זהירות לבידוד, אסטרטגיות ניקוי וחיטוי בארבעת בתי החולים. במהלך תקופת ההערכה, הפרוטוקול שיושם על ידי הוועדה לבקרת ומניעת זיהומים נותר ללא שינוי.
הנחיות המכון לתקנים קליניים ומעבדתיים (CLSI) לשנת 2009 ו-2010 שימשו לקביעת מגמות בהתנגדות, תוך התחשבות בנקודות השבירה של הרגישות של כל מבודד בזמן המחקר, כדי להבטיח השוואה בין התוצאות.
ניתוח סדרות זמן קטוע להשוואה בין שימוש חודשי עולמי באנטיביוטיקה DDD לבין שכיחות מצטברת של MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ו-OXA-R Sau במחלקות בתי חולים וביחידות לטיפול נמרץ נרשמו צריכת אנטיביוטיקה, מקדמים ושכיחות של זיהומים לפני התערבות, מגמות לפני ואחרי התערבות ושינויים ברמות האבסולוטיות לאחר ההתערבות. נעשה שימוש בהגדרות הבאות: β0 הוא קבוע, β1 הוא המקדם של מגמת טרום ההתערבות , β2 הוא השינוי במגמה, ו-β3 הוא המגמה שלאחר ההתערבות [20]. ניתוח סטטיסטי בוצע ב-STATA® 15th Edition. ערך p < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.
ארבעה בתי חולים נכללו במהלך 48 חודשי המעקב;המאפיינים שלהם מוצגים בטבלה 1.
למרות שכל התוכניות הובלו על ידי אפידמיולוגים או רופאים למחלות זיהומיות (טבלה 2), התפלגות משאבי האנוש עבור ASPs השתנתה בין בתי חולים. העלות הממוצעת של ASP הייתה $1,143 ל-100 מיטות. מוסדות D ו-B בילו את הזמן הארוך ביותר בהתערבות ASP, עבדו 122.93 ו-120.67 שעות ל-100 מיטות בחודש, בהתאמה. רופאי מחלות זיהומיות, אפידמיולוגים ורוקחים בבתי חולים בשני המוסדות היו בעבר שעות גבוהות יותר. ה-ASP של מכון D עמד בממוצע על 2,158 דולר ל-100 מיטות בחודש, והיה הפריט היקר ביותר מבין ה-4 מוסדות בגלל מומחים מסורים יותר.
לפני יישום ASP, ארבעת המוסדות היו בעלי השכיחות הגבוהה ביותר של אנטיביוטיקה רחבת טווח (ceftriaxone, cefpime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, and vancomycin) במחלקות כלליות ובמחלקות נמרץ.יש מגמת עלייה בשימוש (איור 1). בעקבות יישום ה-ASP, השימוש באנטיביוטיקה ירד בין המוסדות;מוסד B (45%) ראה את הירידה הגדולה ביותר, ואחריו מוסדות A (29%), D (28%) ו-C (20%). מוסד ג' הפך את המגמה בצריכת אנטיביוטיקה, עם רמות נמוכות אפילו מהראשון. תקופת המחקר בהשוואה לתקופה השלישית שלאחר היישום (p < 0.001). לאחר יישום ASP, צריכת meropenem, cefime, וceftriaxoneירדה משמעותית ל-49%, 16% ו-7% במוסדות C, D ו-B, בהתאמה (p < 0.001). צריכת ונקומיצין, פיפרצילין/טזובקטם וארטאפנם לא הייתה שונה סטטיסטית. במקרה של מתקן A, צריכה מופחתת של meropenem, piperacillin/tazobactam, וceftriaxoneנצפתה בשנה הראשונה לאחר יישום ASP, אם כי ההתנהגות לא הראתה מגמת ירידה בשנה שלאחר מכן (p > 0.05).
מגמות DDD בצריכת אנטיביוטיקה רחבת טווח (ceftriaxone, cefpime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, and vancomycin) במחלקות נמרץ ובמחלקות כלליות
מגמת עלייה מובהקת סטטיסטית נצפתה בכל האנטיביוטיקה שהוערכה לפני יישום ASP במחלקות בבתי חולים. צריכת ertapenem ו-meropenem ירדה באופן מובהק סטטיסטית לאחר יישום ASP. עם זאת, לא נצפתה ירידה מובהקת סטטיסטית בצריכת אנטיביוטיקה אחרת (טבלה 3 ).לגבי טיפול נמרץ, לפני יישום ASP, נצפתה מגמת עלייה מובהקת סטטיסטית עבור כל האנטיביוטיקה שהוערכה, למעט ertapenem ו-vancomycin. בעקבות יישום ASP, ירד השימוש ב- ceftriaxone, cefpime, piperacillin/tazobactam, meropenem ו-vancomycin.
באשר לחיידקים עמידים לריבוי תרופות, הייתה מגמת עלייה מובהקת סטטיסטית ב-OXA-R Sau, MEM-R Pae ו-CRO-R Eco לפני יישום ASPs. לעומת זאת, המגמות של ETP-R Kpn ו-MEM-R אבא לא היו מובהקים סטטיסטית. המגמות עבור CRO-R Eco, MEM-R Pae ו-OXA-R Sau השתנו לאחר יישום ASP, בעוד שהמגמות עבור MEM-R Aba ו-ETP-R Kpn לא היו מובהקות סטטיסטית (טבלה 4 ).
יישום של ASP ושימוש אופטימלי באנטיביוטיקה הם קריטיים לדיכוי AMR [8, 21]. במחקר שלנו, ראינו הפחתה בשימוש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות מסוימות בשלושה מתוך ארבעת המוסדות שנחקרו. מספר אסטרטגיות המיושמות על ידי בתי חולים עשויות לתרום להצלחה מה-ASP של בתי חולים אלה. העובדה שה-ASP מורכב מצוות אינטר-דיסציפלינרי של אנשי מקצוע היא קריטית שכן הם אחראים ליצירת קשרים חברתיים, יישום ומדידה של עמידה בהנחיות אנטי-מיקרוביאליות. אסטרטגיות מוצלחות אחרות כוללות דיון בהנחיות אנטיבקטריאליות עם מומחים למתן מרשם לפני היישום. ASP והצגה של כלים לניטור צריכת אנטיביוטיקה, שיכולים לעזור לעקוב אחר כל השינויים במרשם אנטיבקטריאלי.
מתקני שירותי בריאות המיישמים ASPs חייבים להתאים את התערבויותיהם למשאבי האנוש הזמינים ולתמיכה בשכר של צוות הניהול האנטי-מיקרוביאלי. הניסיון שלנו דומה לזה שדווח על ידי Perozziello ועמיתיו בבית חולים צרפתי [22]. גורם מפתח נוסף היה התמיכה של בית החולים ניהול במתקן המחקר, שהקל על הניהול של צוות העבודה של ASP. יתרה מכך, הקצאת זמן עבודה למומחים למחלות זיהומיות, רוקחים בבתי חולים, רופאים כלליים ופרמדיקים היא מרכיב חיוני ביישום מוצלח של ASP [23]. במוסדות ב' ו-C, ייתכן שההתמסרות של רופאי המשפחה לזמן עבודה משמעותי ליישום ASP תרמה לעמידתם הגבוהה בהנחיות האנטי-מיקרוביאליות, בדומה לזו שדווחה על-ידי גופ ועמיתיו [24]. במתקן ג', האחות הראשית הייתה אחראית לניטור הדבקות בתרופות אנטי-מיקרוביאליות. שימוש ומתן משוב יומיומי לרופאים. כאשר היו מעט או רק מחלה זיהומית אחתלמומחה נוחות על פני 800 מיטות, התוצאות המצוינות שהושגו עם ה-ASP המנוהל על ידי האחות היו דומות לאלו של המחקר שפורסם על ידי Monsees [25].
לאחר יישום ASP במחלקות הכלליות של ארבעה מכוני בריאות בקולומביה, נצפתה מגמת ירידה בצריכת כל האנטיביוטיקה שנחקרה, אך מובהקת רק סטטיסטית עבור קרבפנמים. חיידקים עמידים לתרופות [26,27,28,29]. לפיכך, להפחתת צריכתו תהיה השפעה על שכיחות הפלורה העמידה לתרופות בבתי החולים וכן חיסכון בעלויות.
במחקר זה, יישום ASP הראה ירידה בשכיחות של CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae ו-MEM-R Aba. מחקרים אחרים בקולומביה הוכיחו גם הם הפחתה בבטא בספקטרום מורחב E. coli המייצר -לקטמאז (ESBL) ועמידות מוגברת לצפלוספורינים מהדור השלישי [15, 16]. מחקרים דיווחו גם על הפחתה בשכיחות של MEM-R Pae לאחר מתן ASP [16, 18] ואנטיביוטיקה אחרת כגון piperacillin/tazobactam ו-cefepime [15, 16]. התכנון של מחקר זה אינו יכול להוכיח כי התוצאות של עמידות חיידקים ניתן לייחס לחלוטין ליישום של ASP. גורמים אחרים המשפיעים על הפחתת חיידקים עמידים עשויים לכלול הקפדה מוגברת על היגיינת הידיים ונוהלי ניקוי וחיטוי, ומודעות כללית ל-AMR, אשר עשויה להיות רלוונטית או לא רלוונטית לביצוע מחקר זה.
הערך של ASPs של בתי חולים יכול להשתנות מאוד ממדינה למדינה. עם זאת, בסקירה שיטתית, Dilip et al.[30]הראה כי לאחר הטמעת ASP, החיסכון הממוצע בעלויות השתנה לפי גודל בית החולים והאזור. החיסכון הממוצע בעלויות במחקר בארה"ב היה 732 דולר למטופל (טווח 2.50-2640), עם מגמה דומה במחקר האירופי. במחקר שלנו, העלות החודשית הממוצעת של הפריטים היקרים ביותר הייתה 2,158 דולר ל-100 מיטות ו-122.93 שעות עבודה ל-100 מיטות בחודש, בשל זמן שהושקע על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות.
אנו מודעים לכך שלמחקר על התערבויות ASP יש מספר מגבלות. למשתנים שנמדדו, כגון תוצאות קליניות חיוביות או הפחתות ארוכות טווח בעמידות חיידקים, קשה היה להתייחס לאסטרטגיית ASP שבה נעשה שימוש, בין השאר בגלל זמן המדידה הקצר יחסית מאז שכל ASP היה מיושם. מצד שני, שינויים באפידמיולוגיה המקומית של AMR במהלך השנים עשויים להשפיע על תוצאות כל מחקר. יתרה מכך, ניתוח סטטיסטי לא הצליח ללכוד את ההשפעות שהתרחשו לפני התערבות ASP [31].
עם זאת, במחקר שלנו, השתמשנו בניתוח סדרות זמן לא רציפות עם רמות ומגמות בקטע שלפני ההתערבות כבקרות למקטע שלאחר ההתערבות, מה שמספק עיצוב מקובל שיטתית למדידת השפעות התערבות. מאחר שהפסקות בסדרת הזמן מתייחסות ל בנקודות זמן ספציפיות שבהן יושמה ההתערבות, המסקנה שההתערבות משפיעה ישירות על התוצאות בתקופה שלאחר ההתערבות מתחזקת על ידי נוכחות של קבוצת ביקורת שמעולם לא הייתה לה את ההתערבות, ולפיכך, מההתערבות שלפני ההתערבות ועד להתערבות. התקופה שלאחר ההתערבות ללא שינוי. יתר על כן, עיצובי סדרות זמן יכולים לשלוט על השפעות מבלבלות הקשורות לזמן כגון עונתיות [32, 33]. הערכת ASP עבור ניתוח סדרות זמן מופרעות נחוצה יותר ויותר בשל הצורך באסטרטגיות סטנדרטיות, מדדי תוצאה , ומדדים סטנדרטיים, והצורך במודלים של זמן להיות חזקים יותר בהערכת ASP. למרות כל היתרונות של גישה זו,ישנן מגבלות מסוימות. מספר התצפיות, הסימטריה של הנתונים לפני ואחרי ההתערבות והקורלציה האוטומטית הגבוהה של הנתונים כולם משפיעים על כוחו של המחקר. לכן, אם הפחתה מובהקת סטטיסטית בצריכת אנטיביוטיקה והפחתה בעמידות חיידקים מדווחים לאורך זמן, המודל הסטטיסטי אינו מאפשר לנו לדעת איזו מבין האסטרטגיות המרובות המיושמות במהלך ASP היא היעילה ביותר מכיוון שכל מדיניות ה-ASP מיושמות בו-זמנית.
ניהול אנטי-מיקרוביאלי הוא קריטי להתמודדות עם איומי AMR מתעוררים. הערכות של ASP מדווחות יותר ויותר בספרות, אך פגמים מתודולוגיים בתכנון, בניתוח ובדיווח של התערבויות אלו מעכבים את הפרשנות והיישום הרחב יותר של התערבויות מוצלחות לכאורה. ASPs צמחו במהירות בינלאומית, היה קשה ל-LMIC להוכיח את הצלחתן של תוכניות כאלה. למרות כמה מגבלות מובנות, מחקרי ניתוח סדרות זמן קטועים באיכות גבוהה עשויים להיות שימושיים בניתוח התערבויות ASP. במחקר שלנו המשווה את ה-ASPs של ארבעה בתי חולים, הצלחנו להוכיח שניתן ליישם תוכנית כזו במסגרת בית חולים LMIC. אנו מוכיחים עוד כי ASP ממלא תפקיד מפתח בהפחתת צריכת אנטיביוטיקה ועמידות. אנו מאמינים שכמדיניות בריאות הציבור, ASPs חייבים לקבל תמיכה רגולטורית לאומית, בהתחשב בכך שהם גם כיום חלק מהאניאלמנטים בטוחים של הסמכה של בית חולים הקשורים לבטיחות המטופל.