抗菌薬スチュワードシッププログラム（ASP）は、抗菌薬の使用を最適化し、患者のケアを改善し、抗菌薬耐性（AMR）を減らすための重要な柱になりました。ここでは、コロンビアの抗菌薬消費とAMRに対するASPの影響を評価しました。
後ろ向き観察研究を設計し、中断された時系列分析を使用して、4年間（ASP実装の24か月前と24か月後）のASP実装前後の抗生物質消費とAMRの傾向を測定しました。
ASPは、各機関の利用可能なリソースに基づいて実装されます。ASPの実装前は、選択されたすべての抗菌薬の測定で抗生物質の消費が増加する傾向がありました。その後、抗生物質の消費が全体的に減少することが観察されました。エルタペネムとメロペネムの使用は、病棟では、集中治療室でセフトリアキソン、セフェピメ、ピペラシリン/タゾバクタム、メロペネム、バンコマイシンが減少したが、ASP投与後、オキサシリン耐性黄色ブドウ球菌、セフトリアキソン耐性大腸菌、メロペネム耐性Pseudomonasaeruginosaの増加傾向が逆転した。 。
私たちの研究では、ASPがAMRの新たな脅威に対処するための重要な戦略であり、抗生物質の枯渇と耐性にプラスの影響を与えることを示しています。
抗菌薬耐性（AMR）は、公衆衛生に対する世界的な脅威と見なされており[1、2]、年間70万人以上が死亡しています。2050年までに、死亡者数は年間1,000万人に達し、国内総生産に損害を与える可能性があります。国の国内総生産、特に低中所得国（LMIC）[4]。
微生物の高い適応性と抗菌薬の誤用とAMRの関係は数十年前から知られています[5]。1996年、McGowanとGerdingは、抗菌薬の選択、投与量、治療期間の最適化を含む「抗菌薬使用の管理」を求めました。 AMRの新たな脅威[6]。過去数年間、抗菌薬スチュワードシッププログラム（ASP）は、抗菌薬ガイドラインの順守を改善することによって抗菌薬使用を最適化するための基本的な柱になり、AMRに好ましい影響を与えながら患者のケアを改善することが知られています。 [7、8]。
低中所得国では通常、迅速な診断テスト、最終世代の抗菌薬、疫学的監視が不足しているため、AMRの発生率が高いため[9]、オンライントレーニング、メンタリングプログラム、国内ガイドラインなどのASP指向の戦略、およびソーシャルメディアプラットフォームの使用が優先事項になっています[8]。ただし、抗菌薬管理の訓練を受けた医療専門家が頻繁に不足していること、電子医療記録が不足していること、および全国的な医療記録が不足していることから、これらのASPの統合は困難です。 AMRに対処するための公衆衛生政策[9]。
入院患者を対象としたいくつかの病院研究では、ASPが抗菌薬治療ガイドラインの順守を改善し、不要な抗生物質の消費を減らすと同時に、AMR率、病院で獲得した感染症、および患者の転帰に好ましい影響を与えることが示されています[8、10、11]、12]。最も効果的な介入には、前向きレビューとフィードバック、事前承認、および施設固有の治療の推奨が含まれます[13]。ASPの成功はラテンアメリカで発表されていますが、これらの介入の臨床的、微生物学的、および経済的影響に関する報告はほとんどありません。 [14、15、16、17、18]。
この研究の目的は、中断された時系列分析を使用して、コロンビアの4つの複雑性の高い病院での抗生物質消費とAMRに対するASPの影響を評価することでした。
2009年から2012年までの48か月間（ASP実施の24か月前と24か月後）にわたる2つのコロンビアの都市（CaliとBarranquilla）の4つの家の遡及的観察研究非常に複雑な病院（施設AD）で実施された抗生物質の消費とメロペネム耐性黄色ブドウ球菌（MEM-R Aba）、セフトリアキソン耐性大腸菌（CRO-R Eco）、エルタペネム耐性クレブシエラニューモニアエ（ETP-R Kpn）、黄色ブドウ球菌（MEM-R Pae）の発生率研究中にオキサシリン耐性黄色ブドウ球菌（OXA-R Sau）を測定しました。研究期間の開始時にベースラインASP評価を実施し、その後、指標化合物抗菌薬（ICATB）を使用して次の6か月間のASP進行をモニタリングしました。抗菌薬スチュワードシップ指数[19]。平均ICATBスコアが計算されました。一般病棟と集中治療室（ICU）が分析に含まれました。緊急治療室と小児病棟は研究から除外されました。
参加している機関ASPの一般的な特徴は次のとおりです。（1）学際的なASPチーム：感染症の医師、薬剤師、微生物学者、看護師の管理者、感染管理および予防委員会。（2）ASPチームによって更新され、施設の疫学に基づいた、最も一般的な感染症に対する抗菌ガイドライン。（3）議論後および実施前の抗菌ガイドラインに関するさまざまな専門家間のコンセンサス。（4）将来の監査とフィードバックは、1つの機関を除くすべての機関の戦略です（機関Dは制限的な処方を実施しました（5）抗生物質治療が開始された後、ASPチーム（主に感染症の医師に報告するGPによる）は選択された処方をレビューします抗生物質を精査し、治療を継続、調整、変更、または中止するための直接的なフィードバックと推奨事項を提供します。（6）抗菌ガイドラインを医師に思い出させるための定期的（4〜6か月ごと）の教育的介入。（7）ASMチーム介入に対する病院管理サポート。
世界保健機関（WHO）の計算システムに基づいて定義された1日量（DDD）を使用して、抗生物質の消費量を測定しました。セフトリアキソン、セフェピム、ピペラシリン/タゾバクタム、エルタペネム、メロペネム、およびバンコマイシンによる介入の前後の100ベッド日あたりのDDDは、各病院で毎月記録されました。すべての病院のグローバルメトリックは、評価期間中に毎月生成されます。
MEM-R Aba、CRO-R Eco、ETP-R Kpn、MEM-R Pae、およびOXA-R Sauの発生率を測定するために、病院で感染した患者の数（CDCおよび微生物培養陽性の予防法による） [CDC]監視システム基準）病院あたりの入院数（6か月）×1000人の患者の入院数で割ったもの。患者ごとに同じ種の分離株が1つだけ含まれていました。一方、手の衛生状態に大きな変化はありませんでした。 、隔離予防策、4つの病院での洗浄および消毒戦略。評価期間中、感染管理および予防委員会によって実施されたプロトコルは変更されませんでした。
2009年および2010年の臨床検査標準協会（CLSI）のガイドラインを使用して、結果の比較可能性を確保するために、研究時の各分離株の感度ブレークポイントを考慮して、耐性の傾向を決定しました。
病棟および集中治療室における世界の毎月のDDD抗生物質使用と、MEM-R Aba、CRO-R Eco、ETP-R Kpn、MEM-R Pae、およびOXA-RSauの6か月の累積発生率を比較するための中断された時系列分析抗生物質の消費、介入前の感染の係数と発生率、介入前後の傾向、介入後の絶対レベルの変化が記録されました。次の定義が使用されます：β0は定数、β1は介入前の傾向の係数、β2は傾向の変化であり、β3は介入後の傾向です[20]。統計分析はSTATA®第15版で実行されました。p値<0.05は統計的に有意であると見なされました。
48か月のフォローアップには、4つの病院が含まれていました。それらの特性を表1に示します。
すべてのプログラムは疫学者または感染症の医師によって主導されましたが（表2）、ASPの人的資源の配分は病院によって異なりました。ASPの平均コストは100床あたり1,143ドルでした。施設DおよびBはASP介入に最も長い時間を費やしました。両方の施設の感染症の医師、疫学者、病院の薬剤師は、歴史的に1か月あたり100床あたり122.93時間と120.67時間働いていました。施設DのASPは、1か月あたり100床あたり平均2,158ドルで、4つの中で最も高価なアイテムでした。より熱心な専門家のための機関。
ASPの実施前は、4つの施設は、一般病棟およびICUで広域抗生物質（セフトリアキソン、セフェピム、ピペラシリン/タゾバクタム、エルタペネム、メロペネム、およびバンコマイシン）の普及率が最も高かった。使用量は増加傾向にあります（図1）。ASPの導入後、抗生物質の使用量は施設全体で減少しました。施設B（45％）が最大の減少を示し、次に施設A（29％）、D（28％）、C（20％）が続きました。施設Cは抗生物質消費の傾向を逆転させ、最初のレベルよりもさらに低いレベルでした。実施後の3番目の期間と比較した研究期間（p <0.001）ASPの実施後、メロペネム、セフェピム、およびセフトリアキソン施設C、D、およびBでそれぞれ49％、16％、および7％に大幅に減少しました（p <0.001）。バンコマイシン、ピペラシリン/タゾバクタム、およびエルタペネムの消費量は統計的に異ならなかった。施設Aの場合、メロペネム、ピペラシリン/タゾバクタム、およびセフトリアキソンASP実装後の最初の年に観察されましたが、翌年には動作に減少傾向は見られませんでした（p> 0.05）。
ICUおよび一般病棟における広域抗生物質（セフトリアキソン、セフェピム、ピペラシリン/タゾバクタム、エルタペネム、メロペネム、およびバンコマイシン）の消費におけるDDDの傾向
病棟でASPを実施する前に評価したすべての抗生物質で統計的に有意な上昇傾向が観察されました。ASPの実施後、エルタペネムとメロペネムの消費量は統計的に有意に減少しましたが、他の抗生物質の消費量では統計的に有意な減少は観察されませんでした（表3 ICUに関しては、ASP導入前は、エルタペネムとバンコマイシンを除くすべての抗生物質で統計的に有意な上昇傾向が観察されました。ASP導入後、セフトリアキソン、セフェピム、ピペラシリン/タゾバクタム、メロペネム、バンコマイシンの使用は減少しました。
多剤耐性菌については、ASP導入前のOXA-R Sau、MEM-R Pae、CRO-R Ecoで統計的に有意な上昇傾向が見られましたが、ETP-RKpnやMEM-Rの傾向はAbaは統計的に有意ではありませんでした。CRO-REco、MEM-R Pae、およびOXA-R Sauの傾向は、ASPの実装後に変化しましたが、MEM-RAbaおよびETP-RKpnの傾向は統計的に有意ではありませんでした（表4 ）。
ASPの実施と抗生物質の最適な使用はAMRを抑制するために重要です[8、21]。私たちの研究では、研究した4つの施設のうち3つで特定の抗菌薬の使用の減少を観察しました。病院によって実施されたいくつかの戦略が成功に貢献する可能性がありますこれらの病院のASPのASPと抗生物質の消費を監視するためのツールの導入。これは、抗菌薬の処方の変更を監視するのに役立ちます。
ASPを実装する医療施設は、抗菌薬スチュワードシップチームの利用可能な人的資源と給与サポートに介入を適応させる必要があります。私たちの経験は、フランスの病院のPerozzielloと同僚によって報告されたものと同様です[22]。もう1つの重要な要素は病院のサポートでした。 ASP作業チームのガバナンスを促進した研究施設での管理。さらに、感染症の専門家、病院の薬剤師、一般開業医、および救急救命士に作業時間を割り当てることは、ASPの実装を成功させるための重要な要素です[23]。 C、GPのASPの実装への多大な作業時間の献身は、Goffらによって報告されたものと同様の抗菌ガイドラインへの高いコンプライアンスに貢献した可能性があります[24]。施設Cでは、主任看護師が抗菌順守の監視を担当しました。使用し、医師に毎日フィードバックを提供します。感染性疾患がほとんどまたは1つしかなかった場合800床のイーズスペシャリストであるナースランASPで得られた優れた結果は、Monseesが発表した研究の結果と同様でした[25]。
コロンビアの4つの医療施設の一般病棟でASPを実施した後、研究されたすべての抗生物質の消費量の減少傾向が観察されましたが、カルバペネムについては統計的に有意でした。多剤耐性菌[26,27,28,29]。したがって、その消費量を減らすことは、病院での薬剤耐性菌の発生率とコスト削減に影響を及ぼします。
この研究では、ASPの実施により、CRO-R Eco、OXA-R Sau、MEM-R Pae、およびMEM-R Abaの発生率の低下が示されました。コロンビアの他の研究でも、拡張スペクトルベータの低下が示されています。 -ラクタマーゼ（ESBL）を産生する大腸菌と第3世代セファロスポリンに対する耐性の増加[15、16]。研究では、ASP [16、18]およびその他の抗生物質の投与後のMEM-RPaeの発生率の低下も報告されています。ピペラシリン/タゾバクタムやセフェピムなど[15、16]。この研究のデザインは、細菌耐性の結果が完全にASPの実施に起因することを実証することはできません。耐性菌の減少に影響を与える他の要因には、手の衛生への順守の増加が含まれる可能性があります。洗浄と消毒の実践、およびAMRの一般的な認識。これは、この研究の実施に関連する場合と関連しない場合があります。
病院のASPの価値は国によって大きく異なる可能性があります。しかし、系統的レビューでは、Dilipetal。[30]ASPを実装した後、平均コスト削減は病院の規模と地域によって異なることを示しました。米国の調査での平均コスト削減は、患者1人あたり732ドル（範囲2.50〜2640）であり、ヨーロッパの調査でも同様の傾向が見られました。最も高価なアイテムの平均月額費用は、医療専門家が費やした時間のために、100床あたり2,158ドル、100床あたり月額122.93時間でした。
ASP介入に関する研究にはいくつかの制限があることを認識しています。良好な臨床転帰や細菌耐性の長期的な低下などの測定変数は、各ASPが一方で、長年にわたる地域のAMR疫学の変化は、あらゆる研究の結果に影響を与える可能性があります。さらに、統計分析では、ASP介入前に発生した影響を把握できませんでした[31]。
しかし、私たちの研究では、介入後のセグメントのコントロールとして、介入前のセグメントのレベルと傾向を使用した不連続時系列分析を使用し、介入効果を測定するための系統的に許容できる設計を提供しました。介入が実施された特定の時点で、介入が介入後の期間の結果に直接影響を与えるという推論は、介入を受けたことがない対照群の存在によって、したがって介入前から介入後の期間は変更されません。さらに、時系列の設計により、季節性などの時間に関連する混乱の影響を制御できます[32、33]。標準化された戦略、結果の測定が必要なため、中断された時系列分析のためのASPの評価がますます必要になります。 、および標準化された測定値、およびASPの評価においてより堅牢な時系列の必要性。このアプローチのすべての利点にもかかわらず、いくつかの制限があります。観察の数、介入前後のデータの対称性、およびデータの高い自己相関はすべて、研究の力に影響を与えます。したがって、統計的に有意な抗生物質消費の減少と細菌耐性の減少がすべてのASPポリシーが同時に実装されるため、統計モデルでは、ASP中に実装された複数の戦略のどれが最も効果的であるかを知ることができません。
抗生物質の管理は、新たなAMRの脅威に対処するために重要です。ASPの評価はますます文献で報告されていますが、これらの介入の設計、分析、および報告における方法論の欠陥は、明らかに成功した介入の解釈とより広範な実施を妨げています。 ASPは国際的に急速に成長しており、LMICがそのようなプログラムの成功を実証することは困難でした。いくつかの固有の制限にもかかわらず、高品質の中断された時系列分析研究はASP介入の分析に役立つ可能性があります。 4つの病院で、LMICの病院環境でこのようなプログラムを実施できることを実証できました。さらに、ASPが抗生物質の消費と耐性を減らす上で重要な役割を果たしていることを実証しました。公衆衛生政策として、ASPは彼らは現在私の一部でもあることを念頭に置いて、国の規制支援を受ける必要があります患者の安全に関連する病院認定の保証可能な要素。
投稿時間：5月-18-2022