Микробқа қарсы басқару бағдарламалары (ASPs) микробқа қарсы препараттарды пайдалануды оңтайландыру, пациенттерге күтім көрсетуді жақсарту және микробқа қарсы тұрақтылықты (AMR) азайту үшін маңызды тірекке айналды. Мұнда біз ASP-тің Колумбиядағы микробқа қарсы препараттарды тұтынуға және AMR-ге әсерін бағаладық.
Біз ретроспективті бақылау зерттеуін әзірледік және 4 жылдық кезең ішінде (ASP енгізілгенге дейін 24 ай және кейін 24 ай) үзілген уақыт қатарын талдауды пайдалана отырып, антибиотиктерді тұтыну мен AMR тенденцияларын өлшендік.
ASP әр мекеменің қолда бар ресурстары негізінде жүзеге асырылады. ASP енгізілгенге дейін микробқа қарсы препараттардың барлық таңдалған шаралары үшін антибиотиктерді тұтынудың жоғарылауы тенденциясы болды. Осыдан кейін антибиотиктерді тұтынудың жалпы төмендеуі байқалды. Эртапенем мен меропенемді қолдану азайды. аурухана бөлімшелерінде, ал цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем және ванкомицин қарқынды терапия бөлімшелерінде төмендеді. ASP-ті қайта енгізгеннен кейін оксациллинге төзімді Staphylococcus aureus, цефтриаксонға төзімді ішек таяқшасы және меропенемге төзімді науқастардың жоғарылау үрдісі болды. .
Біздің зерттеуімізде біз ASP AMR пайда болатын қауіп-қатерді жоюдың негізгі стратегиясы болып табылатынын және антибиотиктердің сарқылуына және төзімділігіне оң әсер ететінін көрсетеміз.
Микробқа қарсы тұрақтылық (AMR) жыл сайын 700 000-нан астам адамның өліміне әкелетін қоғамдық денсаулыққа жаһандық қауіп төндіреді [1, 2]. 2050 жылға қарай өлім саны жылына 10 миллионға жетуі мүмкін [3] және жалпы өнімге зиян келтіруі мүмкін. елдердің, әсіресе табысы төмен және орташа елдердің (ТМИК) ішкі өнімі [4].
Микроорганизмдердің жоғары бейімделгіштігі және микробқа қарсы препараттарды дұрыс пайдаланбау мен AMR арасындағы байланыс ондаған жылдар бойы белгілі болды [5]. 1996 жылы Макгоуан мен Гердинг микробқа қарсы препараттарды таңдауды, дозаны және емдеу ұзақтығын оңтайландыруды қоса алғанда, «микробқа қарсы қолдануды басқаруға» шақырды. соңғы бірнеше жылда микробқа қарсы басқару бағдарламалары (ASPs) микробқа қарсы нұсқауларды сақтауды жақсарту арқылы микробқа қарсы препараттарды пайдалануды оңтайландыруда негізгі тірекке айналды және AMR-ге қолайлы әсер ете отырып, пациенттерге күтім көрсетуді жақсартатыны белгілі. [7, 8].
Төмен және орташа кірісі бар елдерде жылдам диагностикалық сынақтардың, соңғы буын микробқа қарсы препараттардың және эпидемиологиялық қадағалаудың [9] болмауына байланысты әдетте АМР жиілігі жоғары, сондықтан онлайн оқыту, тәлімгерлік бағдарламалары, ұлттық нұсқаулықтар сияқты ASP-бағдарланған стратегиялар. , және әлеуметтік медиа платформаларын пайдалану басымдыққа айналды [8]. Дегенмен, микробқа қарсы басқару бойынша оқытылған медицина мамандарының жиі болмауына, электронды медициналық жазбалардың болмауына және ұлттық стандарттың болмауына байланысты бұл ASP-терді біріктіру қиын. AMR мәселесін шешуге арналған қоғамдық денсаулық сақтау саясаты [9].
Ауруханаға жатқызылған науқастардың бірнеше ауруханалық зерттеулері ASP микробқа қарсы емдеу нұсқауларын сақтауды жақсарта алатынын және қажетсіз антибиотиктерді тұтынуды азайтатынын, сонымен бірге AMR жылдамдығына, ауруханадан алынған инфекцияларға және пациенттің нәтижелеріне қолайлы әсер ететінін көрсетті [8, 10, 11], 12]. Ең тиімді араласуларға перспективалық шолу мен кері байланыс, алдын ала рұқсат беру және мекемеге арнайы емдеу ұсынымдары жатады [13]. ASP табысы Латын Америкасында жарияланғанымен, бұл араласулардың клиникалық, микробиологиялық және экономикалық әсері туралы есептер аз. [14,15,16,17,18].
Бұл зерттеудің мақсаты үзілген уақыт қатарын талдау арқылы Колумбиядағы күрделілігі жоғары төрт ауруханада ASP-тің антибиотиктерді тұтынуға және AMR әсеріне әсерін бағалау болды.
Колумбияның екі қаласындағы (Кали және Барранкилья) 2009 жылдан 2012 жылға дейінгі 48 айлық кезеңдегі төрт үйді ретроспективті бақылау (ASP енгізуден 24 ай бұрын және кейін 24 ай) Өте күрделі ауруханаларда (AD мекемелерінде) орындалды. Антибиотиктерді тұтыну және меропенемге төзімді Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), цефтриаксонға төзімді E. coli (CRO-R Eco), эртапенемге төзімді Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) және жиілігі Зерттеу барысында оксациллинге төзімді алтын стафилококк (OXA-R Sau) өлшенді. Зерттеу кезеңінің басында бастапқы ASP бағалауы орындалды, содан кейін индикативті қосылыс антимикробтық (ICATB) көмегімен келесі алты айдағы ASP прогрессиясының мониторингі жүргізілді. Антимикробты басқару индексі [19]. ICATB орташа баллдары есептелді. Жалпы палаталар мен қарқынды терапия бөлімдері (ICU) талдауға қосылды. Жедел жәрдем бөлмелері мен педиатриялық палаталар зерттеуден шығарылды.
Қатысушы институционалдық ASP-тердің ортақ сипаттамаларына мыналар жатады: (1) көпсалалы ASP топтары: жұқпалы аурулар дәрігерлері, фармацевтер, микробиологтар, медбикелер, инфекциялық бақылау және алдын алу комитеттері;(2) ASP тобы жаңартқан және мекеменің эпидемиологиясына негізделген ең көп таралған инфекцияларға арналған микробқа қарсы нұсқаулықтар;(3) талқылаудан кейін және енгізуге дейін микробқа қарсы нұсқаулар бойынша әртүрлі сарапшылар арасындағы консенсус;(4) перспективалық аудит және кері байланыс – бір мекемеден басқа барлығына арналған стратегия (D мекемесі шектеуші рецептіні енгізді (5) Антибиотиктермен емдеу басталғаннан кейін ASP тобы (негізінен жұқпалы аурулар дәрігеріне есеп беретін ЖПД) таңдалған дәрігердің рецептін қарайды. тексерілген антибиотик және емдеуді жалғастыру, түзету, өзгерту немесе тоқтату бойынша тікелей кері байланыс пен ұсыныстар береді; (6) дәрігерлерге микробқа қарсы нұсқауларды еске түсіру үшін тұрақты (әр 4-6 ай сайын) білім беру шаралары; (7) ASM тобының араласуына аурухана басшылығының қолдауы.
Антибиотиктерді тұтынуды өлшеу үшін Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) есептеу жүйесіне негізделген анықталған тәуліктік дозалар (DDDs) пайдаланылды.Цефтриаксонмен, цефепиммен, пиперациллинмен/тазобактаммен, эртапенеммен, меропенеммен және ванкомицинмен араласуға дейін және одан кейінгі 100 төсек-күнге шаққанда DDD ай сайын әрбір ауруханада тіркелді. Барлық ауруханалар үшін жаһандық көрсеткіштер ай сайын бағалау кезеңінде жасалады.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae және OXA-R Sau жиілігін өлшеу үшін стационарлық инфекциялармен ауыратын науқастардың саны (CDC және микробтық культура-оң профилактика бойынша) [ CDC] Қадағалау жүйесінің стандарттары) бір стационарға түскендер санына (6 ай ішінде) × 1000 емделушіге бөлінген. Әр пациентке бір түрдің бір изоляттары ғана қосылды. Екінші жағынан, қол гигиенасында айтарлықтай өзгерістер болған жоқ. , төрт ауруханадағы оқшаулау шаралары, тазалау және дезинфекциялау стратегиялары. Бағалау кезеңінде Инфекцияны бақылау және алдын алу комитеті жүзеге асырған хаттама өзгеріссіз қалды.
2009 және 2010 жылдардағы Клиникалық және зертханалық стандарттар институтының (CLSI) нұсқаулары нәтижелердің салыстырмалылығын қамтамасыз ету үшін зерттеу кезінде әрбір изоляттың сезімталдықтың шекті нүктелерін ескере отырып, төзімділік тенденцияларын анықтау үшін пайдаланылды.
Жаһандық ай сайынғы DDD антибиотиктерін қолдану мен MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae және OXA-R Sau ауруларының аурухана палаталары мен реанимация бөлімшелеріндегі алты айлық жиынтық жиілігін салыстыру үшін үзілген уақыт қатарын талдау. .Антибиотиктерді тұтыну, интервенцияға дейінгі инфекциялардың коэффициенттері мен жиілігі, араласуға дейінгі және кейінгі тенденциялар, араласудан кейінгі абсолютті деңгейлердің өзгерістері тіркелді. Келесі анықтамалар қолданылады: β0 – тұрақты, β1 – араласуға дейінгі тенденция коэффициенті , β2 – тренд өзгерісі, ал β3 – интервенциядан кейінгі тренд [20]. Статистикалық талдау STATA® 15-ші басылымында орындалды. p-мәні < 0,05 статистикалық маңызды деп саналды.
48 айлық бақылау кезінде төрт аурухана қамтылды;олардың сипаттамалары 1-кестеде көрсетілген.
Барлық бағдарламаларды эпидемиологтар немесе жұқпалы аурулар дәрігерлері басқарғанымен (2-кесте), ASP үшін адам ресурстарын бөлу ауруханалар бойынша әртүрлі болды. ASP-тің орташа құны 100 төсекке шаққанда $1,143 болды. D және B мекемелері ASP араласуына ең ұзақ уақыт жұмсады, айына 100 төсекке сәйкесінше 122,93 және 120,67 сағат жұмыс істейді. Екі мекемеде де жұқпалы аурулар дәрігерлері, эпидемиологтар және аурухана фармацевтерінің жұмыс уақыты бұрынғыдан жоғары. мекемелерге көбірек берілген мамандардың арқасында.
ASP енгізілгенге дейін төрт мекемеде жалпы палаталар мен ЖТҚ-да кең спектрлі антибиотиктердің (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем және ванкомицин) ең жоғары таралуы болды.Қолданудың өсу тенденциясы байқалады (1-сурет). ASP енгізілгеннен кейін антибиотиктерді қолдану мекемелерде төмендеді;В мекемесінде (45%) ең көп төмендеу байқалды, одан кейін А (29%), D (28%) және С (20%) мекемелері. үшінші кейінгі енгізу кезеңімен салыстырғанда зерттеу кезеңі (p <0,001). ASP енгізілгеннен кейін меропенемді, цефепимді жәнецефтриаксонC, D және B мекемелерінде тиісінше 49%, 16% және 7% дейін айтарлықтай төмендеді (p <0,001). Ванкомицинді, пиперациллинді/тазобактамды және эртапенемді тұтыну статистикалық түрде ерекшеленбеді. А нысанында, меропенемді, пиперациллинді/тазобактамды тұтынуды азайту жәнецефтриаксонкелесі жылы мінез-құлық төмендеу тенденциясын көрсетпесе де, ASP енгізгеннен кейін бірінші жылы байқалды (p > 0,05).
ЖТҚ және жалпы палаталарда кең спектрлі антибиотиктерді (цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем және ванкомицин) тұтынудағы DDD тенденциялары
Аурухана бөлімшелерінде ASP енгізілгенге дейін бағаланған барлық антибиотиктер бойынша статистикалық маңызды өсу үрдісі байқалды. АСП енгізілгеннен кейін эртапенем мен меропенемді тұтыну статистикалық тұрғыдан айтарлықтай төмендеді. Дегенмен, басқа антибиотиктерді тұтынуда статистикалық маңызды төмендеу байқалмады (3-кесте). ).ICU-ға қатысты, ASP енгізгенге дейін, эртапенем мен ванкомицинді қоспағанда, бағаланған барлық антибиотиктер үшін статистикалық маңызды жоғарылау үрдісі байқалды. ASP енгізгеннен кейін цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, меропенем және ванкомицинді қолдану төмендеді.
Көп дәрі-дәрмекке төзімді бактерияларға келетін болсақ, OXA-R Sau, MEM-R Pae және CRO-R Eco-да ASP енгізгенге дейін статистикалық маңызды жоғарылау үрдісі болды. Керісінше, ETP-R Kpn және MEM-R тенденциялары Aba статистикалық маңызды емес. CRO-R Eco, MEM-R Pae және OXA-R Sau үшін трендтер ASP енгізілгеннен кейін өзгерді, ал MEM-R Aba және ETP-R Kpn үшін тенденциялар статистикалық маңызды емес (4-кесте). ).
ASP енгізу және антибиотиктерді оңтайлы қолдану AMR-ны басу үшін өте маңызды [8, 21]. Біздің зерттеуімізде біз зерттелген төрт мекеменің үшеуінде белгілі бір микробқа қарсы препараттарды қолданудың қысқаруын байқадық. Ауруханаларда жүзеге асырылған бірнеше стратегия табысқа ықпал етуі мүмкін. осы ауруханалардың ASPs. ASP кәсіпқойлардың пәнаралық командасынан тұруы өте маңызды, өйткені олар әлеуметтену, енгізу және микробқа қарсы нұсқаулардың сақталуын өлшеуге жауап береді. Басқа сәтті стратегиялар енгізу алдында рецепт беретін мамандармен бактерияға қарсы нұсқауларды талқылауды қамтиды. ASP және антибиотиктерді тұтынуды бақылауға арналған құралдарды енгізу, бұл бактерияға қарсы рецепттердегі кез келген өзгерістерді бақылауға көмектеседі.
ASP-ті жүзеге асыратын денсаулық сақтау мекемелері өз араласуларын қолда бар адам ресурстарына және микробқа қарсы басқару тобының жалақысын қолдауына бейімдеу керек. Біздің тәжірибеміз Перозциелло және француз ауруханасындағы әріптестері баяндағанға ұқсас [22]. Тағы бір маңызды фактор аурухананың қолдауы болды. ASP жұмыс тобын басқаруды жеңілдеткен ғылыми-зерттеу мекемесіндегі әкімшілік. Сонымен қатар, жұқпалы аурулар бойынша мамандарға, аурухана фармацевтеріне, жалпы тәжірибелік дәрігерлерге және фельдшерлерге жұмыс уақытын бөлу ASP [23] табысты жүзеге асырудың маңызды элементі болып табылады. және C, ЖПД мамандарының айтарлықтай жұмыс уақытын ASP енгізуге арнауы олардың Гофф және әріптестері [24] хабарлағандай, микробқа қарсы нұсқауларға жоғары сәйкестігіне ықпал еткен болуы мүмкін. С мекемесінде бас медбике микробқа қарсы препараттардың сақталуын бақылауға және қолдану және дәрігерлерге күнделікті кері байланысты қамтамасыз ету. Жұқпалы ауру аз немесе бір ғана болған кезде800 төсек-орынға арналған жеңілдетілген маман, медбике басқаратын ASP көмегімен алынған тамаша нәтижелер Монсис [25] жариялаған зерттеуге ұқсас болды.
Колумбиядағы төрт денсаулық сақтау мекемесінің жалпы бөлімшелерінде ASP енгізгеннен кейін барлық зерттелген антибиотиктерді тұтынудың төмендеу тенденциясы байқалды, бірақ тек карбапенемдер үшін статистикалық маңызды. Карбапенемдерді пайдалану бұрын кепілді зақымданумен байланысты болды, ол көп дәріге төзімді бактериялар [26,27,28,29].Сондықтан оны тұтынуды азайту ауруханалардағы дәрі-дәрмекке төзімді флораның таралуына, сондай-ақ шығындарды үнемдеуге әсер етеді.
Бұл зерттеуде ASP енгізу CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae және MEM-R Aba жиілігінің төмендегенін көрсетті. Колумбиядағы басқа зерттеулер де кеңейтілген спектрлі бета деңгейінің азайғанын көрсетті. -лактамазаны (ESBL) түзетін E. coli және үшінші ұрпақ цефалоспориндерге төзімділіктің жоғарылауы [15, 16]. Сондай-ақ зерттеулер ASP [16, 18] және басқа антибиотиктерді енгізгеннен кейін MEM-R Pae жиілігінің төмендегенін хабарлады. пиперациллин/тазобактам және цефепим сияқты [15, 16]. Бұл зерттеудің дизайны бактериялық төзімділік нәтижелерінің толығымен ASP енгізуімен байланысты екенін көрсете алмайды. Төзімді бактериялардың төмендеуіне әсер ететін басқа факторлар қол гигиенасын сақтауды арттыруды қамтуы мүмкін. және тазалау және дезинфекциялау тәжірибесі және осы зерттеуді жүргізуге қатысты болуы мүмкін немесе болмауы мүмкін AMR туралы жалпы ақпарат.
Аурухананың ASP құны әр елде әр түрлі болуы мүмкін. Дегенмен, жүйелі шолуда Dilip et al.[30]ASP енгізгеннен кейін орташа шығындарды үнемдеу аурухана көлеміне және аймаққа байланысты өзгеретінін көрсетті. АҚШ-тағы зерттеудегі орташа шығындарды үнемдеу еуропалық зерттеулерде ұқсас тенденциямен бір пациентке 732 долларды (2,50-2640 диапазон) құрады. Біздің зерттеуімізде, Ең қымбат заттардың орташа айлық құны 100 төсекке шаққанда $2,158 және денсаулық сақтау мамандары жұмсаған уақыт есебінен айына 100 төсекке 122,93 сағат жұмысты құрады.
Біз ASP интервенциялары бойынша зерттеулердің бірнеше шектеулері бар екенін білеміз. Қолайлы клиникалық нәтижелер немесе бактериялық төзімділіктің ұзақ мерзімді төмендеуі сияқты өлшенетін айнымалыларды қолданылған ASP стратегиясымен байланыстыру қиын болды, ішінара әрбір ASP қолданылғаннан бері салыстырмалы түрде қысқа өлшеу уақытына байланысты. Екінші жағынан, жергілікті AMR эпидемиологиясының жылдардағы өзгерістері кез келген зерттеудің нәтижелеріне әсер етуі мүмкін. Бұдан басқа, статистикалық талдау ASP араласуына дейін болған әсерлерді түсіре алмады [31].
Біздің зерттеуімізде, алайда, интервенциядан кейінгі сегмент үшін бақылаулар ретінде интервенцияға дейінгі сегменттегі деңгейлер мен трендтермен үзіліссіз уақыт сериялары талдауын қолдандық, интервенция әсерлерін өлшеу үшін әдістемелік тұрғыдан қолайлы дизайнды қамтамасыз еттік. Уақыт қатарындағы үзілістерге сілтеме Интервенция жүзеге асырылған уақыттың нақты нүктелері, интервенциядан кейінгі кезеңдегі нәтижелерге тікелей әсер ететіні туралы тұжырым ешқашан араласпаған бақылау тобының болуымен нығайтылады, осылайша, араласуға дейінгі кезеңнен бастап Интервенциядан кейінгі кезеңде ешқандай өзгеріс жоқ.Сонымен қатар, уақыттық қатарлардың конструкциялары маусымдық сияқты уақытқа байланысты шатастырушы әсерлерді басқара алады [32, 33]. Үзілген уақыттық қатарларды талдау үшін ASP бағалау стандартталған стратегиялар, нәтиже өлшемдері қажеттілігіне байланысты барған сайын қажет. , және стандартталған өлшемдер және уақыт үлгілерінің ASP бағалауда сенімдірек болуы қажеттілігі. Бұл тәсілдің барлық артықшылықтарына қарамастан,кейбір шектеулер бар. Бақылаулар саны, интервенцияға дейінгі және одан кейінгі деректердің симметриясы және деректердің жоғары автокорреляциясы зерттеудің күшіне әсер етеді. Сондықтан антибиотиктерді тұтынудың статистикалық маңызды төмендеуі және бактерияға төзімділіктің төмендеуі уақыт өте келе хабарланады, статистикалық модель ASP кезінде іске асырылған бірнеше стратегиялардың қайсысы ең тиімді екенін білуге мүмкіндік бермейді, себебі барлық ASP саясаттары бір уақытта орындалады.
Микробқа қарсы басқару пайда болып жатқан AMR қауіптерін шешу үшін өте маңызды. ASP бағалаулары әдебиеттерде көбірек хабарланады, бірақ бұл араласуларды жобалаудағы, талдаудағы және есеп берудегі әдістемелік кемшіліктер сәтті көрінетін интервенцияларды түсіндіруге және кеңірек жүзеге асыруға кедергі келтіреді. ASP халықаралық деңгейде тез өсті, LMIC үшін мұндай бағдарламалардың сәттілігін көрсету қиын болды. Кейбір тән шектеулерге қарамастан, жоғары сапалы үзілген уақыт серияларын талдау зерттеулері ASP интервенцияларын талдауда пайдалы болуы мүмкін. Біздің зерттеуімізде ASP-терді салыстыру төрт аурухана, біз LMIC аурухана жағдайында мұндай бағдарламаны жүзеге асыруға болатынын көрсете алдық. Біз одан әрі ASP антибиотиктерді тұтынуды және төзімділікті азайтуда маңызды рөл атқаратынын көрсетеміз. Біз денсаулық сақтау саясаты ретінде ASPs деп санаймыз. олар да қазіргі уақытта менің бір бөлігім екенін ескере отырып, ұлттық нормативтік қолдауды алуы керекпациенттердің қауіпсіздігіне байланысты аурухана аккредитациясының сенімді элементтері.
Хабарлама уақыты: 18 мамыр 2022 ж