항균 관리 프로그램(ASP)은 항균 사용을 최적화하고 환자 치료를 개선하며 항균 저항(AMR)을 줄이는 데 필수적인 기둥이 되었습니다. 여기에서 우리는 콜롬비아의 항균 소비와 AMR에 대한 ASP의 영향을 평가했습니다.
우리는 후향적 관찰 연구를 설계하고 중단 시계열 분석을 사용하여 4년 기간(ASP 시행 전 24개월 및 후 24개월)에 걸쳐 ASP 시행 전후 항생제 소비 및 AMR의 추세를 측정했습니다.
ASP는 각 기관의 가용 자원을 기반으로 시행됩니다. ASP 시행 이전에는 모든 선택된 항균제에 대해 항생제 소비가 증가하는 경향이 있었습니다. 그 이후에는 항생제 소비가 전반적으로 감소하는 것으로 나타났습니다. 중환자실에서는 ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem 및 vancomycin이 감소한 반면, oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, ceftriaxone-resistant Escherichia coli, meropenem-resistant는 ASPinosa aerug 시행 후 증가하는 경향을 보였다. .
우리 연구에서 우리는 ASP가 AMR의 새로운 위협을 해결하는 핵심 전략이며 항생제 고갈 및 내성에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 보여줍니다.
항생제 내성(AMR)은 공중 보건에 대한 세계적인 위협으로 간주되며[1, 2] 매년 700,000명 이상의 사망을 초래합니다. 국가의 국내 생산, 특히 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)[4].
미생물의 높은 적응력과 항균제 오용과 AMR 사이의 관계는 수십 년 동안 알려져 왔습니다[5]. 1996년에 McGowan과 Gerding은 이러한 문제를 해결하기 위해 항균제 선택, 용량 및 치료 기간의 최적화를 포함하는 "항균제 사용 책임"을 요구했습니다. AMR의 새로운 위협[6]. 지난 몇 년 동안 항균 관리 프로그램(ASP)은 항균 지침 준수를 개선하여 항균 사용 최적화의 기본 기둥이 되었으며 AMR에 유리한 영향을 미치면서 환자 치료를 개선하는 것으로 알려져 있습니다. [7, 8].
저소득 및 중산층 국가는 일반적으로 신속한 진단 검사, 마지막 세대 항균제 및 역학 감시의 부족으로 인해 AMR의 발생률이 높으므로 [9] 온라인 교육, 멘토링 프로그램, 국가 지침과 같은 ASP 위주의 전략 , 그리고 소셜 미디어 플랫폼의 사용이 우선순위가 되었습니다[8]. 그러나 항균 관리에 대한 훈련을 받은 의료 전문가의 빈번한 부족, 전자 의료 기록의 부족, 국가적 의료 기록의 부족으로 인해 이러한 ASP의 통합이 어렵습니다. AMR을 다루기 위한 공중 보건 정책 [9].
입원 환자에 대한 여러 병원 연구에서 ASP가 항생제 치료 지침 준수를 향상시키고 불필요한 항생제 소비를 줄이는 동시에 AMR 비율, 병원 획득 감염 및 환자 결과에 유리한 영향을 줄 수 있음을 보여주었습니다[8, 10, 11], 12]. 가장 효과적인 중재에는 전향적 검토 및 피드백, 사전 승인 및 시설별 치료 권장 사항이 포함됩니다[13]. ASP의 성공이 라틴 아메리카에서 발표되었지만 이러한 중재의 임상, 미생물 및 경제적 영향에 대한 보고서는 거의 없습니다. [14,15,16,17,18].
이 연구의 목적은 중단된 시계열 분석을 사용하여 콜롬비아에 있는 4개의 복잡한 병원에서 ASP가 항생제 소비와 AMR에 미치는 영향을 평가하는 것이었습니다.
2009년부터 2012년까지 48개월 동안(ASP 시행 24개월 전과 24개월 후) 콜롬비아 두 도시(Cali 및 Barranquilla)에 있는 4개의 가정에 대한 회고적 관찰 연구 고도로 복잡한 병원(기관 AD)에서 수행됨. 항생제 소비 및 메로페넴 내성 Acinetobacter baumannii(MEM-R Aba), ceftriaxone 내성 E. coli(CRO-R Eco), ertapenem 내성 Klebsiella pneumoniae(ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa(MEM-R Pae) 및 연구 기간 동안 옥사실린 내성 황색 포도구균(OXA-R Sau)을 측정했습니다. 연구 기간 시작 시 기준 ASP 평가를 수행한 후 ICATB(Indicative Compound Antimicrobial)를 사용하여 향후 6개월 동안 ASP 진행을 모니터링했습니다. 항균 관리 지수[19]. 평균 ICATB 점수가 계산되었습니다. 일반 병동 및 중환자실(ICU)은 분석에 포함되었습니다. 응급실 및 소아 병동은 연구에서 제외되었습니다.
참여 기관 ASP의 일반적인 특성은 다음과 같습니다. (1) 다학문 ASP 팀: 전염병 의사, 약사, 미생물학자, 간호사 관리자, 감염 통제 및 예방 위원회;(2) 가장 널리 퍼진 감염에 대한 항균 지침, ASP 팀이 업데이트하고 기관의 역학을 기반으로 합니다.(3) 논의 후 및 시행 전 항균 지침에 대한 다양한 전문가 간의 합의;(4) 전향적 감사 및 피드백은 한 기관을 제외한 모든 기관에 대한 전략입니다(기관 D는 제한적 처방을 구현함 (5) 항생제 치료가 시작된 후 ASP 팀(주로 감염병 의사에게 보고하는 GP)은 선택한 처방을 검토합니다. 검증된 항생제 및 치료 지속, 조정, 변경 또는 중단에 대한 직접적인 피드백 및 권장 사항 제공 (6) 의사에게 항생제 지침을 상기시키기 위한 정기적(4-6개월마다) 교육 중재 (7) ASM 팀 중재에 대한 병원 관리 지원.
항생제 소비량을 측정하기 위해 세계보건기구(WHO) 계산 시스템에 기반한 DDD(Defined Daily Dose)를 사용했습니다.세프트리악손, 세페핌, 피페라실린/타조박탐, 에르타페넴, 메로페넴 및 반코마이신을 사용한 중재 전후 100병상 일당 DDD가 매월 각 병원에서 기록되었습니다. 모든 병원에 대한 글로벌 메트릭은 평가 기간 동안 매월 생성됩니다.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae 및 OXA-R Sau의 발병률을 측정하기 위해 병원 획득 감염 환자 수(CDC 및 미생물 배양 양성 예방에 따름) [ 질병통제예방센터] 감시시스템 기준)을 병원당 입원횟수(6개월 이내) × 1000명 환자로 나눈 값. 환자당 같은 종의 1개 균주만 포함됐다. 반면 손위생에는 큰 변화가 없었다. , 격리 예방 수칙, 4개 병원의 청소 및 소독 전략. 평가 기간 동안 감염 관리 및 예방 위원회에서 구현한 프로토콜은 변경되지 않았습니다.
2009년 및 2010년 CLSI(임상 및 실험실 표준 연구소) 지침은 결과의 비교 가능성을 보장하기 위해 연구 당시 각 분리주의 민감도 중단점을 고려하여 내성 경향을 결정하는 데 사용되었습니다.
병동 및 중환자실에서 전 세계 월간 DDD 항생제 사용과 MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae 및 OXA-R Sau의 6개월 누적 발생률을 비교하기 위한 중단 시계열 분석 .항생제 소비, 중재 전 감염의 계수 및 발생률, 중재 전후 추세, 중재 후 절대 수준의 변화가 기록되었습니다. 다음 정의가 사용됩니다. β0은 상수, β1은 중재 전 추세의 계수입니다. , β2는 추세 변화, β3은 중재 후 추세입니다[20]. 통계 분석은 STATA® 15th Edition에서 수행되었습니다. p-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.
48개월의 추적 관찰 기간 동안 4개의 병원이 포함되었습니다.그들의 특성은 표 1에 나와 있습니다.
모든 프로그램이 역학자나 감염병 전문의가 주도했지만(표 2) ASP에 대한 인적 자원의 분포는 병원마다 다릅니다. ASP의 평균 비용은 100병상당 $1,143였습니다. 월 100개 병상당 각각 122.93시간과 120.67시간 일했습니다. 두 기관의 감염병 전문의, 역학 및 병원 약사는 역사적으로 더 높은 시간을 보냈습니다. 기관 D의 ASP는 월 평균 100개 병상당 2,158달러였으며 4개 기관 중 가장 비싼 품목이었습니다. 더 헌신적인 전문가 덕분에 기관.
ASP 시행 이전에는 4개 기관이 일반 병동과 중환자실에서 광범위 항생제(ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, vancomycin)의 유병률이 가장 높았습니다.사용량이 증가하는 추세입니다(그림 1). ASP 시행에 따라 기관 전반에 걸쳐 항생제 사용량이 감소했습니다.기관 B(45%)가 가장 큰 감소를 보였고 기관 A(29%), D(28%), C(20%)가 그 뒤를 이었습니다. 기관 C는 항생제 소비의 추세를 반전시켰으며 수준은 첫 번째보다 훨씬 낮았습니다. 세 번째 시행 후 기간과 비교한 연구 기간(p < 0.001). ASP 시행 후 메로페넴, 세페핌,세프트리악손기관 C, D 및 B에서 각각 49%, 16% 및 7%로 유의하게 감소했습니다(p < 0.001). vancomycin, piperacillin/tazobactam 및 ertapenem의 소비량은 통계적으로 차이가 없었습니다. 시설 A의 경우, 메로페넴, 피페라실린/타조박탐의 소비 감소 및세프트리악손ASP 시행 후 첫 해에는 행동이 감소하는 경향을 나타내지 않았지만(p > 0.05) 관찰되었습니다.
ICU 및 일반 병동에서 광범위 항생제(ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem 및 vancomycin) 소비의 DDD 경향
병동에서 ASP 시행 전 평가한 모든 항생제에서 통계적으로 유의한 상승세를 보였다. ertapenem과 meropenem의 소비는 ASP 시행 후 통계적으로 유의하게 감소하였다. 그러나 다른 항생제의 소비에서는 통계적으로 유의한 감소가 관찰되지 않았다(Table 3). ).중환자실과 관련하여 ASP 시행 이전에 ertapenem 및 vancomycin을 제외한 평가된 모든 항생제에 대해 통계적으로 유의한 상승 경향이 관찰되었습니다. ASP 시행 후 ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem 및 vancomycin의 사용이 감소했습니다.
다제내성균의 경우 ASP 시행 전 OXA-R Sau, MEM-R Pae, CRO-R Eco에서 통계적으로 유의한 상승세를 보였다. 반면 ETP-R Kpn과 MEM-R은 Aba는 통계적으로 유의하지 않았습니다. CRO-R Eco, MEM-R Pae 및 OXA-R Sau에 대한 경향은 ASP가 구현된 후 변경되었지만 MEM-R Aba 및 ETP-R Kpn에 대한 경향은 통계적으로 유의하지 않았습니다(표 4 ).
ASP의 구현과 항생제의 최적 사용은 AMR을 억제하는 데 중요합니다[8, 21]. 우리 연구에서 우리는 연구된 4개 기관 중 3개 기관에서 특정 항생제 사용의 감소를 관찰했습니다. 병원에서 구현한 여러 전략이 성공에 기여할 수 있습니다. 이 병원의 ASP 중 ASP가 전문 분야의 전문가로 구성된 팀으로 구성되어 있다는 사실은 그들이 항균 지침의 사회화, 구현 및 준수 측정을 담당하기 때문에 중요합니다. 다른 성공적인 전략에는 구현하기 전에 처방 전문가와 항균 지침을 논의하는 것이 포함됩니다. ASP 및 항생제 소비를 모니터링하는 도구를 도입하여 항균 처방의 변경 사항을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다.
ASP를 구현하는 의료 시설은 사용 가능한 인적 자원과 항균 관리 팀의 급여 지원에 맞게 중재를 조정해야 합니다. 우리의 경험은 프랑스 병원의 Perozziello와 동료들이 보고한 것과 유사합니다[22]. 또 다른 핵심 요소는 병원의 지원이었습니다. 연구 시설에서의 관리는 ASP 작업 팀의 거버넌스를 용이하게 했습니다. 또한 감염병 전문의, 병원 약사, 일반 개업의 및 구급대원에게 작업 시간을 할당하는 것은 ASP를 성공적으로 구현하는 데 필수적인 요소입니다[23]. 기관 B 그리고 C, GP가 ASP를 구현하는 데 상당한 작업 시간을 들인 것은 Goff와 동료들이 보고한 것과 유사한 항균 지침을 높은 수준으로 준수하는 데 기여했을 수 있습니다[24]. 시설 C에서 수석 간호사는 항균 준수 및 사용하고 의사에게 매일 피드백을 제공합니다. 감염성 질환이 적거나 하나만 있는 경우800개 병상을 대상으로 하는 용이성 전문가의 경우 간호사가 운영하는 ASP로 얻은 우수한 결과는 Monsees가 발표한 연구 결과와 유사했습니다[25].
콜롬비아에 있는 4개 의료 시설의 일반 병동에서 ASP를 시행한 후 연구된 모든 항생제 소비의 감소 추세가 관찰되었지만 카바페넴에 대해서만 통계적으로 유의했습니다. 카바페넴의 사용은 이전에 다제내성세균[26,27,28,29]. 따라서 사용량을 줄이면 병원 내 약제내성균의 발생과 비용절감에 영향을 미칠 것이다.
이 연구에서 ASP의 구현은 CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae 및 MEM-R Aba의 발병률 감소를 보여주었습니다. 콜롬비아의 다른 연구에서도 확장 스펙트럼 베타의 감소가 입증되었습니다. -락타마제(ESBL)를 생성하는 대장균 및 3세대 세팔로스포린에 대한 내성 증가[15, 16]. 연구에서는 또한 ASP[16, 18] 및 기타 항생제 투여 후 MEM-R Pae의 발병률 감소가 보고되었습니다. 예를 들어 piperacillin/tazobactam 및 cefepime [15, 16]. 이 연구의 설계는 세균 내성의 결과가 ASP의 시행에 전적으로 기인한다는 것을 입증할 수 없습니다. 내성 세균의 감소에 영향을 미치는 다른 요인에는 손 위생에 대한 준수 증가가 포함될 수 있습니다. 이 연구의 수행과 관련이 있을 수도 있고 관련이 없을 수도 있는 청소 및 소독 관행, AMR에 대한 일반적인 인식.
병원 ASP의 가치는 국가마다 크게 다를 수 있습니다. 그러나 체계적인 검토에서 Dilip et al.[30]ASP를 구현한 후 평균 비용 절감이 병원 규모와 지역에 따라 다르다는 것을 보여주었습니다. 미국 연구에서 평균 비용 절감은 환자당 $732(범위 2.50-2640)였으며 유럽 연구에서도 비슷한 경향을 보였습니다. 우리 연구에서, 가장 비싼 품목의 월 평균 비용은 의료 전문가가 투자한 시간으로 인해 100개 병상당 2,158달러, 100개 병상당 122.93시간의 작업 시간이었습니다.
ASP 중재에 대한 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있음을 알고 있습니다. 유리한 임상 결과 또는 박테리아 내성의 장기적 감소와 같은 측정 변수는 부분적으로 각 ASP가 상대적으로 짧은 측정 시간 때문에 사용된 ASP 전략과 관련시키기 어려웠습니다. 반면에 수년에 걸친 지역 AMR 역학의 변화는 모든 연구의 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 게다가 통계적 분석은 ASP 개입 이전에 발생한 영향을 포착하지 못했습니다[31].
그러나 우리 연구에서는 개입 효과를 측정하기 위해 체계적으로 허용되는 설계를 제공하여 사전 개입 세그먼트의 수준과 추세를 포함하는 불연속 시계열 분석을 사후 개입 세그먼트에 대한 통제로 사용했습니다. 개입이 시행된 특정 시점에서 개입 후 기간의 결과에 개입이 직접적으로 결과에 영향을 미친다는 추론은 개입을 한 번도 받은 적이 없는 대조군의 존재에 의해 강화되며 따라서 사전 개입에서 중재 후 기간은 변경되지 않습니다. 또한 시계열 설계는 계절성과 같은 시간 관련 교란 효과를 제어할 수 있습니다[32, 33]. 중단된 시계열 분석을 위한 ASP 평가는 표준화된 전략, 결과 측정의 필요성으로 인해 점점 더 필요합니다. , 표준화된 측정, ASP를 평가할 때 시간 모델이 더 강력해야 할 필요성. 이 접근 방식의 모든 이점에도 불구하고,몇 가지 제한 사항이 있습니다. 관찰 횟수, 개입 전후 데이터의 대칭성, 데이터의 높은 자기상관성 모두가 연구의 검정력에 영향을 미칩니다. 따라서 통계적으로 항생제 소비의 감소 및 세균 내성의 감소가 통계적으로 유의미한 경우 모든 ASP 정책이 동시에 구현되기 때문에 통계 모델을 통해 ASP 동안 구현된 여러 전략 중 어떤 것이 가장 효과적인지 알 수 없습니다.
항균 관리는 새로운 AMR 위협을 해결하는 데 중요합니다. ASP에 대한 평가가 문헌에 점점 더 많이 보고되고 있지만 이러한 중재의 설계, 분석 및 보고에 있는 방법론적 결함은 명백히 성공적인 중재의 해석과 광범위한 구현을 방해합니다. ASP는 국제적으로 빠르게 성장했으며 LMIC가 이러한 프로그램의 성공을 입증하기가 어려웠습니다. 몇 가지 고유한 제한 사항에도 불구하고 고품질 중단 시계열 분석 연구가 ASP 개입을 분석하는 데 유용할 수 있습니다. 4개 병원에서 우리는 LMIC 병원 환경에서 이러한 프로그램을 구현하는 것이 가능함을 입증할 수 있었습니다. 우리는 ASP가 항생제 소비와 내성을 줄이는 데 중요한 역할을 한다는 것을 추가로 입증했습니다. 우리는 공중 보건 정책으로서 ASP가 국가 규제 지원을 받아야 하며, 현재 이들도 나의 일부라는 점을 염두에 두어야 합니다.환자 안전과 관련된 병원 인증의 확실한 요소.
게시 시간: 2022년 5월 18일