Antimikrobinės priežiūros programos (ASP) tapo pagrindiniu ramsčiu optimizuojant antimikrobinių medžiagų naudojimą, gerinant pacientų priežiūrą ir mažinant atsparumą antimikrobinėms medžiagoms (AMR). Čia įvertinome ASP poveikį antimikrobinių medžiagų vartojimui ir AMR Kolumbijoje.
Sukūrėme retrospektyvinį stebėjimo tyrimą ir išmatavome antibiotikų vartojimo ir AMR tendencijas prieš ir po ASP diegimo per 4 metų laikotarpį (24 mėnesius prieš ir 24 mėnesius po ASP įgyvendinimo), naudodami pertrauktą laiko eilučių analizę.
ASP diegiami atsižvelgiant į kiekvienos įstaigos turimus išteklius. Iki ASP įgyvendinimo buvo tendencija, kad visoms pasirinktoms antimikrobinių medžiagų priemonėms antibiotikų vartojimas didėjo. Po to buvo pastebėtas bendras antibiotikų vartojimo mažėjimas. Ertapenemo ir meropenemo vartojimas sumažėjo ligoninių palatose, o ceftriaksono, cefepimo, piperacilino / tazobaktamo, meropenemo ir vankomicino sumažėjo intensyviosios terapijos skyriuose. Oksacilinui atsparių Staphylococcus aureus, ceftriaksonui atsparių Escherichia coli ir meropenemui atsparių A. Pseudomonas įdiegus Pseudomonas reanimacijos tendencija .
Savo tyrime parodome, kad ASP yra pagrindinė strategija sprendžiant kylančią AMR grėsmę ir teigiamai veikia antibiotikų išeikvojimą bei atsparumą.
Atsparumas antimikrobinėms medžiagoms (AMR) laikomas pasauline grėsme visuomenės sveikatai [1, 2], dėl kurios kasmet miršta daugiau nei 700 000 žmonių. Iki 2050 m. mirčių skaičius gali siekti 10 milijonų per metus [3] ir gali pakenkti šalių, ypač mažas ir vidutines pajamas gaunančių šalių, vidaus produktas [4].
Didelis mikroorganizmų prisitaikymas ir ryšys tarp piktnaudžiavimo antimikrobinėmis medžiagomis ir AMR buvo žinomas dešimtmečius [5]. 1996 m. McGowan ir Gerding paragino „prižiūrėti antimikrobines medžiagas“, įskaitant antimikrobinių medžiagų parinkimo, dozės ir gydymo trukmės optimizavimą. kylanti AMR grėsmė [6]. Per pastaruosius kelerius metus antimikrobinių medžiagų valdymo programos (ASP) tapo pagrindiniu ramsčiu optimizuojant antimikrobinių medžiagų naudojimą, gerinant antimikrobinių vaistų gairių laikymąsi, ir yra žinoma, kad jos pagerina pacientų priežiūrą ir daro teigiamą poveikį AMR. [7, 8].
Mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse AMR dažnis paprastai yra didelis, nes trūksta greitų diagnostinių tyrimų, paskutinės kartos antimikrobinių medžiagų ir epidemiologinės priežiūros [9], todėl į ASP orientuotos strategijos, tokios kaip mokymai internetu, kuravimo programos, nacionalinės gairės. , ir Socialinės žiniasklaidos platformų naudojimas tapo prioritetu [8]. Tačiau šių ASP integravimas yra sudėtingas, nes dažnai trūksta sveikatos priežiūros specialistų, apmokytų prižiūrėti antimikrobines medžiagas, trūksta elektroninių medicininių įrašų ir nacionalinės visuomenės sveikatos politika siekiant kovoti su AMR [9].
Keletas ligoninėje gulinčių pacientų tyrimų parodė, kad ASP gali pagerinti antimikrobinio gydymo gairių laikymąsi ir sumažinti nereikalingą antibiotikų vartojimą, tuo pačiu turi teigiamą poveikį AMR dažniui, ligoninėje įgytoms infekcijoms ir pacientų rezultatams [8, 10, 11], 12]. Veiksmingiausios intervencijos apima perspektyvią peržiūrą ir grįžtamąjį ryšį, išankstinį autorizavimą ir konkrečios įstaigos gydymo rekomendacijas [13]. Nors ASP sėkmė buvo paskelbta Lotynų Amerikoje, yra nedaug pranešimų apie klinikinį, mikrobiologinį ir ekonominį šių intervencijų poveikį. [14,15,16,17,18].
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti ASP poveikį antibiotikų vartojimui ir AMR keturiose didelio sudėtingumo ligoninėse Kolumbijoje, naudojant pertraukiamą laiko eilučių analizę.
Retrospektyvus stebėjimo tyrimas keturiuose namuose dviejuose Kolumbijos miestuose (Kalilyje ir Barankiloje) per 48 mėnesių laikotarpį nuo 2009 iki 2012 m. (24 mėnesius prieš ir 24 mėnesius po ASP įgyvendinimo). Atliekamas labai sudėtingose ligoninėse (AD įstaigose). Antibiotikų vartojimas ir meropenemui atsparios Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaksonui atsparios E. coli (CRO-R Eco), ertapenemui atsparios Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) dažnis ir Tyrimo metu buvo išmatuotas oksacilinui atsparus Staphylococcus aureus (OXA-R Sau). Tyrimo laikotarpio pradžioje buvo atliktas pradinis ASP įvertinimas, o po to sekančius šešis mėnesius buvo stebimas ASP progresavimas, naudojant indikacinį sudėtinį antimikrobinį preparatą (ICATB). Antimikrobinio gydymo indeksas [19]. Apskaičiuoti vidutiniai ICATB balai. Į analizę buvo įtrauktos bendrosios palatos ir intensyviosios terapijos skyriai (ICU). Skubios pagalbos skyriai ir vaikų palatos buvo neįtrauktos į tyrimą.
Bendros dalyvaujančių institucinių ASP charakteristikos yra šios: (1) Daugiadisciplininės ASP komandos: infekcinių ligų gydytojai, vaistininkai, mikrobiologai, slaugytojų vadovai, infekcijų kontrolės ir prevencijos komitetai;(2) Antimikrobinės gairės, skirtos labiausiai paplitusioms infekcijoms, atnaujintos ASP komandos ir pagrįstos įstaigos epidemiologija;3) įvairių ekspertų sutarimas dėl antimikrobinių gairių po diskusijos ir prieš įgyvendinant;(4) perspektyvus auditas ir grįžtamasis ryšys yra strategija, skirta visoms įstaigoms, išskyrus vieną (įstaiga D įgyvendino ribojantį receptų išrašymą (5) Pradėjus gydymą antibiotikais, ASP komanda (daugiausia šeimos gydytojo, pranešančio infekcinių ligų gydytojui) peržiūri atrinktų vaistų receptą. patikrintas antibiotikas ir teikia tiesioginį grįžtamąjį ryšį bei rekomendacijas dėl gydymo tęsimo, koregavimo, keitimo ar nutraukimo; (6) reguliarios (kas 4–6 mėnesius) šviečiamosios intervencijos, primenančios gydytojams antimikrobinių medžiagų vartojimo gaires; (7) ligoninės vadovybės pagalba ASM komandos intervencijoms.
Antibiotikų suvartojimui matuoti buvo naudojamos nustatytos paros dozės (DDD), pagrįstos Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) skaičiavimo sistema.DDD 100 lovų dienų prieš ir po intervencijos su ceftriaksonu, cefepimu, piperacilinu/tazobaktamu, ertapenemu, meropenemu ir vankomicinu buvo registruojamas kas mėnesį kiekvienoje ligoninėje. Visuotiniai visų ligoninių rodikliai yra generuojami kiekvieną mėnesį per vertinimo laikotarpį.
Išmatuoti sergamumą MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ir OXA-R Sau, ligonių, sergančių ligoninėje įgytomis infekcijomis, skaičių (pagal CDC ir mikrobų kultūros teigiamą profilaktiką). [ CDC] Stebėjimo sistemos standartai), padalytas iš hospitalizacijų skaičiaus (per 6 mėnesius) × 1000 pacientų. Vienam pacientui buvo įtrauktas tik vienas tos pačios rūšies izoliatas. Kita vertus, didelių rankų higienos pokyčių nebuvo. , izoliavimo atsargumo priemonės, valymo ir dezinfekcijos strategijos keturiose ligoninėse. Vertinimo laikotarpiu Infekcijų kontrolės ir prevencijos komiteto įgyvendintas protokolas išliko nepakitęs.
Siekiant užtikrinti rezultatų palyginamumą, atsparumo tendencijoms nustatyti buvo naudojamos 2009 ir 2010 m. Klinikinių ir laboratorinių standartų instituto (CLSI) gairės, atsižvelgiant į kiekvieno izoliato jautrumo ribas tyrimo metu.
Nutraukta laiko eilučių analizė, skirta palyginti pasaulinį mėnesinį DDD antibiotikų vartojimą ir šešių mėnesių kumuliacinį MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ir OXA-R Sau dažnį ligoninių palatose ir intensyviosios terapijos skyriuose .Užregistruotas antibiotikų suvartojimas, infekcijų prieš intervenciją koeficientai ir sergamumas, tendencijos prieš ir po intervencijos bei absoliučių lygių pokyčiai po intervencijos. Naudojami tokie apibrėžimai: β0 – konstanta, β1 – tendencijos prieš intervenciją koeficientas. , β2 yra tendencijos pokytis, o β3 yra tendencija po intervencijos [20]. Statistinė analizė atlikta STATA® 15-ajame leidime. P reikšmė < 0,05 buvo laikoma statistiškai reikšminga.
Per 48 mėnesius trukusį stebėjimą buvo įtrauktos keturios ligoninės;jų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
Nors visoms programoms vadovavo epidemiologai arba infekcinių ligų gydytojai (2 lentelė), ASP žmogiškųjų išteklių pasiskirstymas įvairiose ligoninėse skyrėsi. Vidutinė ASP kaina buvo 1143 USD už 100 lovų. D ir B institucijos ilgiausiai skyrė ASP intervencijai, dirbama atitinkamai 122,93 ir 120,67 valandos 100 lovų per mėnesį. Infekcinių ligų gydytojai, epidemiologai ir ligoninių vaistininkai abiejose įstaigose istoriškai dirbdavo ilgiau. Įstaigos D ASP vidutiniškai siekė 2158 USD už 100 lovų per mėnesį ir buvo brangiausia prekė tarp 4 įstaigų, nes daugiau atsidavusių specialistų.
Iki ASP įgyvendinimo keturiose įstaigose buvo didžiausias plataus spektro antibiotikų (ceftriaksono, cefepimo, piperacilino/tazobaktamo, ertapenemo, meropenemo ir vankomicino) paplitimas bendrosiose palatose ir intensyviosios terapijos skyriuose.Pastebima vartojimo augimo tendencija (1 pav.). Įgyvendinus ASP, antibiotikų vartojimas sumažėjo visose įstaigose;B įstaigoje (45 %) sumažėjo daugiausia, po to seka A (29 %), D (28 %) ir C (20 %). C įstaiga pakeitė antibiotikų vartojimo tendenciją, o jų lygis buvo net mažesnis nei pirmoje. tyrimo laikotarpis, palyginti su trečiuoju laikotarpiu po įvedimo (p < 0,001).Įgyvendinus ASP, meropenemo, cefepimo irceftriaksonasC, D ir B įstaigose reikšmingai sumažėjo iki 49%, 16% ir 7% (p < 0,001). Vankomicino, piperacilino/tazobaktamo ir ertapenemo vartojimas statistiškai nesiskyrė. A įstaigos atveju sumažintas meropenemo, piperacilino/tazobaktamo vartojimas irceftriaksonasbuvo pastebėtas pirmaisiais metais po ASP įgyvendinimo, nors kitais metais elgesys nerodė jokios mažėjimo tendencijos (p > 0,05).
DDD plataus spektro antibiotikų (ceftriaksono, cefepimo, piperacilino/tazobaktamo, ertapenemo, meropenemo ir vankomicino) vartojimo intensyviosios terapijos skyriuose ir bendrosiose palatose tendencijos
Statistiškai reikšminga augimo tendencija pastebėta visų antibiotikų, vertintų prieš ASP įdiegimą ligoninių skyriuose, atveju. Ertapenemo ir meropenemo vartojimas statistiškai reikšmingai sumažėjo po ASP. Tačiau statistiškai reikšmingo kitų antibiotikų vartojimo sumažėjimo nepastebėta (3 lentelė). ).Dėl ICU, prieš ASP įdiegimą, statistiškai reikšminga augimo tendencija buvo stebima visų vertintų antibiotikų, išskyrus ertapenemą ir vankomiciną.
Kalbant apie daugeliui vaistų atsparias bakterijas, prieš įdiegiant ASP buvo statistiškai reikšminga OXA-R Sau, MEM-R Pae ir CRO-R Eco augimo tendencija. Priešingai, ETP-R Kpn ir MEM-R tendencijos. Aba nebuvo statistiškai reikšminga. CRO-R Eco, MEM-R Pae ir OXA-R Sau tendencijos pasikeitė įdiegus ASP, o MEM-R Aba ir ETP-R Kpn tendencijos nebuvo statistiškai reikšmingos (4 lentelė). ).
ASP įgyvendinimas ir optimalus antibiotikų naudojimas yra labai svarbūs siekiant slopinti AMR [8, 21]. Savo tyrime pastebėjome, kad trijose iš keturių tirtų įstaigų sumažėjo tam tikrų antimikrobinių medžiagų vartojimas. Kelios ligoninių įgyvendintos strategijos gali prisidėti prie sėkmės. Šių ligoninių ASP. Tai, kad ASP sudaro tarpdisciplininė specialistų komanda, yra labai svarbu, nes jie yra atsakingi už bendravimą, įgyvendinimą ir atitikties antimikrobinėms gairėms vertinimą. Kitos sėkmingos strategijos apima antibakterinių vaistų gairių aptarimą su vaistus skiriančiais specialistais prieš įgyvendinant. ASP ir antibiotikų vartojimo stebėjimo įrankius, kurie gali padėti stebėti bet kokius antibakterinių vaistų skyrimo pokyčius.
Sveikatos priežiūros įstaigos, įgyvendinančios ASP, turi pritaikyti savo intervencijas prie turimų žmogiškųjų išteklių ir antimikrobinių medžiagų priežiūros komandos darbo užmokesčio paramos. Mūsų patirtis yra panaši į tą, kurią pranešė Perozziello ir kolegos iš Prancūzijos ligoninės [22]. Kitas svarbus veiksnys buvo ligoninės parama. administravimas tyrimų įstaigoje, o tai palengvino ASP darbo grupės valdymą.Be to, darbo laiko paskirstymas infekcinių ligų specialistams, ligoninių vaistininkams, bendrosios praktikos gydytojams ir paramedikams yra esminis sėkmingo ASP įgyvendinimo elementas [23].B įstaigose. ir C, bendrosios praktikos gydytojų daug darbo laiko skyrimas ASP įgyvendinimui galėjo prisidėti prie to, kad jie labai atitiktų antimikrobinių medžiagų vartojimo gaires, panašias į tą, kurią pranešė Goffas ir jo kolegos [24]. C įstaigoje vyriausioji slaugytoja buvo atsakinga už antimikrobinių medžiagų laikymosi stebėseną ir naudoti ir teikti kasdienį grįžtamąjį ryšį gydytojams.Kai buvo mažai arba tik viena infekcinė dis800 lovų, puikūs rezultatai, gauti naudojant slaugytojo valdomą ASP, buvo panašūs į Monsees paskelbto tyrimo rezultatus [25].
Įdiegus ASP keturių Kolumbijos sveikatos priežiūros įstaigų bendruosiuose skyriuose, buvo pastebėta visų tirtų antibiotikų vartojimo mažėjimo tendencija, tačiau tai buvo statistiškai reikšminga tik karbapenemų atveju. Karbapenemų vartojimas anksčiau buvo siejamas su papildoma žala, kuri atrenka daugybei vaistams atsparių bakterijų [26,27,28,29].Todėl jos vartojimo mažinimas turės įtakos vaistams atsparios floros paplitimui ligoninėse bei išlaidų taupymui.
Šiame tyrime ASP įdiegimas parodė, kad sumažėjo CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae ir MEM-R Aba dažnis. Kiti Kolumbijoje atlikti tyrimai taip pat parodė, kad sumažėjo išplėstinio spektro beta. -laktamazę (ESBL) gaminančią E. coli ir padidėjusį atsparumą trečios kartos cefalosporinams [15, 16]. Tyrimai taip pat parodė, kad po ASP [16, 18] ir kitų antibiotikų vartojimo sumažėjo MEM-R Pae dažnis. pvz., piperacilinas / tazobaktamas ir cefepimas [15, 16]. Šio tyrimo planas negali įrodyti, kad bakterijų atsparumo rezultatai yra visiškai susiję su ASP įgyvendinimu. Kiti veiksniai, turintys įtakos atsparių bakterijų skaičiaus mažinimui, gali būti padidėjęs rankų higienos laikymasis ir valymo bei dezinfekcijos praktika, ir bendras supratimas apie AMR, kurie gali būti svarbūs arba nebūti atliekant šį tyrimą.
Ligoninių ASP vertė įvairiose šalyse gali labai skirtis. Tačiau sisteminėje apžvalgoje Dilip ir kt.[30]parodė, kad įdiegus ASP, vidutinės sutaupytos išlaidos skyrėsi priklausomai nuo ligoninės dydžio ir regiono. JAV tyrime vidutiniškai sutaupyta 732 USD vienam pacientui (diapazonas 2,50–2640), panaši tendencija ir Europos tyrime. Mūsų tyrime Vidutinė brangiausių prekių mėnesinė kaina buvo 2158 USD už 100 lovų ir 122,93 darbo valandos 100 lovų per mėnesį dėl sveikatos priežiūros specialistų investuoto laiko.
Žinome, kad ASP intervencijų tyrimai turi keletą apribojimų. Išmatuotus kintamuosius, tokius kaip palankūs klinikiniai rezultatai arba ilgalaikis bakterijų atsparumo sumažėjimas, buvo sunku susieti su naudojama ASP strategija, iš dalies dėl palyginti trumpo matavimo laiko, nes kiekvienas ASP buvo atliktas. įgyvendinta.Kita vertus, vietinės AMR epidemiologijos pokyčiai bėgant metams gali turėti įtakos bet kurio tyrimo rezultatams. Be to, atliekant statistinę analizę nepavyko užfiksuoti poveikio, kuris įvyko prieš ASP intervenciją [31].
Tačiau savo tyrime naudojome nepertraukiamą laiko eilučių analizę su lygiais ir tendencijomis segmente prieš intervenciją kaip segmento po intervencijos kontrolę, suteikdami metodiškai priimtiną intervencijos poveikio matavimo planą. Kadangi laiko eilučių pertraukos nurodo konkrečiu momentu, kai intervencija buvo įgyvendinta, išvadą, kad intervencija tiesiogiai veikia rezultatus po intervencijos, sustiprina kontrolinė grupė, kuri niekada nevykdė intervencijos, taigi, nuo iki intervencijos iki intervencijos. laikotarpis po intervencijos nesikeičia. Be to, laiko eilučių dizainas gali kontroliuoti su laiku susijusį klaidinantį poveikį, pvz., sezoniškumą [32, 33]. ASP vertinimas pertraukiamų laiko eilučių analizei vis labiau reikalingas, nes reikia standartizuotų strategijų, rezultatų matų. , ir standartizuotas priemones bei poreikį, kad laiko modeliai būtų patikimesni vertinant ASP. Nepaisant visų šio metodo pranašumų,yra tam tikrų apribojimų.Stebėjimų skaičius, duomenų simetrija prieš ir po intervencijos bei didelė duomenų autokoreliacija – visa tai turi įtakos tyrimo galiai.Todėl, jei statistiškai reikšmingas antibiotikų vartojimo sumažėjimas ir bakterijų atsparumo sumažėjimas yra pranešami laikui bėgant, statistinis modelis neleidžia mums žinoti, kuri iš kelių ASP metu įgyvendintų strategijų yra efektyviausia, nes visos ASP strategijos įgyvendinamos vienu metu.
Antimikrobinis gydymas yra labai svarbus sprendžiant kylančias AMR grėsmes.Literatūroje vis dažniau pranešama apie ASP vertinimus, tačiau metodologiniai šių intervencijų planavimo, analizės ir ataskaitų teikimo trūkumai trukdo aiškinti ir plačiau įgyvendinti akivaizdžiai sėkmingas intervencijas.Nors daug ASP sparčiai augo tarptautiniu mastu, LMIC buvo sunku įrodyti tokių programų sėkmę. Nepaisant tam tikrų apribojimų, aukštos kokybės pertrauktų laiko eilučių analizės tyrimai gali būti naudingi analizuojant ASP intervencijas. Mūsų tyrime, kuriame lyginami ASP keturiose ligoninėse galėjome įrodyti, kad tokią programą įmanoma įgyvendinti LMIC ligoninėje. Taip pat parodome, kad ASP atlieka pagrindinį vaidmenį mažinant antibiotikų vartojimą ir atsparumą. Manome, kad pagal visuomenės sveikatos politiką ASP turi gauti nacionalinę reguliavimo paramą, turint omenyje, kad šiuo metu jie taip pat yra mano dalispatikimi ligoninės akreditavimo elementai, susiję su pacientų sauga.
Paskelbimo laikas: 2022-05-18