Програмите за управување со антимикробни средства (ASP) станаа суштински столб за оптимизирање на употребата на антимикробни средства, подобрување на грижата за пациентите и намалување на антимикробната резистенција (AMR). Овде, го проценивме влијанието на ASP врз потрошувачката на антимикробни средства и AMR во Колумбија.
Дизајниравме ретроспективна опсервациска студија и ги измеривме трендовите во потрошувачката на антибиотици и АМР пред и по имплементацијата на ASP во период од 4 години (24 месеци пред и 24 месеци по имплементацијата на ASP) користејќи анализа на прекини временски серии.
ASP се имплементираат врз основа на расположливите ресурси на секоја институција. Пред имплементацијата на ASP, постоеше тренд кон зголемена потрошувачка на антибиотици за сите избрани мерки на антимикробни средства. болничките одделенија, додека цефтриаксонот, цефепим, пиперацилин/тазобактам, меропенем и ванкомицин се намалија во одделенијата за интензивна нега. .
Во нашата студија, покажуваме дека ASP е клучна стратегија за справување со појавната закана од АМР и позитивно влијае на намалувањето и отпорноста на антибиотиците.
Антимикробната отпорност (АМР) се смета за глобална закана за јавното здравје [1, 2], предизвикувајќи повеќе од 700.000 смртни случаи годишно. домашниот производ на земјите, особено земјите со низок и среден приход (LMICs) [4].
Високата приспособливост на микроорганизмите и врската помеѓу злоупотребата на антимикробна и АМР се познати со децении [5]. Во 1996 година, Мекгован и Гердинг повикаа на „управување со антимикробната употреба“, вклучувајќи оптимизација на антимикробната селекција, дозата и времетраењето на третманот, за да се реши појавната закана од АМР [6]. Во текот на изминатите неколку години, програмите за управување со антимикробно (ASPs) станаа основен столб во оптимизирањето на употребата на антимикробните средства преку подобрување на придржувањето кон антимикробните упатства и познато е дека ја подобруваат грижата за пациентите додека имаат поволно влијание врз АМР [7, 8].
Земјите со низок и среден приход обично имаат висока инциденца на АМР поради недостаток на брзи дијагностички тестови, антимикробни средства од последната генерација и епидемиолошки надзор [9], така што стратегиите ориентирани кон ASP како што се онлајн обука, програми за менторство, национални упатства , и Употребата на платформите за социјални медиуми стана приоритет [8]. Сепак, интеграцијата на овие ASP е предизвикувачка поради честиот недостаток на здравствени работници обучени за управување со антимикробни средства, недостатокот на електронски медицински досиеја и недостатокот на национална политика за јавно здравје за справување со АМР [9].
Неколку болнички студии на хоспитализирани пациенти покажаа дека ASP може да го подобри придржувањето кон упатствата за антимикробно лекување и да ја намали непотребната потрошувачка на антибиотици, додека има поволни ефекти врз стапката на АМР, инфекциите стекнати во болница и исходот на пациентите [8, 10, 11], 12]. Најефективните интервенции вклучуваат проспективен преглед и повратни информации, предовластување и препораки за третман специфични за установата [13].Иако успехот на ASP е објавен во Латинска Америка, има неколку извештаи за клиничкото, микробиолошкото и економското влијание на овие интервенции [14,15,16,17,18].
Целта на оваа студија беше да се процени влијанието на ASP врз потрошувачката на антибиотици и АМР во четири болници со висока сложеност во Колумбија користејќи анализа на прекини временски серии.
Ретроспективна опсервациска студија на четири домови во два колумбиски града (Кали и Баранкила) во период од 48 месеци од 2009 до 2012 година (24 месеци пред и 24 месеци по спроведувањето на ASP) Изведена во високо сложени болници (институции АД). Консумација на антибиотици и Acinetobacter baumannii отпорен на меропенем (MEM-R Aba), E. coli отпорен на цефтриаксон (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae отпорен на ертапенем (ETP-R Kpn), инциденца на Ropenem Pseudomonas aeruginosae (MEM) и За време на студијата беше измерен Staphylococcus aureus отпорен на оксацилин. Антимикробно раководство индекс [19]. Пресметани се просечни резултати на ICATB. Општите одделенија и одделенијата за интензивна нега (ICU) беа вклучени во анализата. Собите за итни случаи и педијатриските одделенија беа исклучени од студијата.
Заеднички карактеристики на институционалните ASP-и кои учествуваат вклучуваат: (1) Мултидисциплинарни ASP тимови: лекари за заразни болести, фармацевти, микробиолози, менаџери на медицински сестри, комитети за контрола на инфекции и превенција;(2) Антимикробни упатства за најраспространетите инфекции, ажурирани од тимот на ASP и врз основа на епидемиологијата на институцијата;(3) консензус меѓу различни експерти за антимикробни упатства по дискусија и пред имплементација;(4) потенцијалната ревизија и повратните информации се стратегија за сите, освен за една институција (институцијата Д спроведе рестриктивно препишување (5) Откако ќе започне антибиотскиот третман, тимот на ASP (главно од општ лекар кој известува кај лекар за заразни болести) го прегледува рецептот на избраниот проверен антибиотик и дава директни повратни информации и препораки за продолжување, прилагодување, промена или прекинување на третманот; (6) редовни (на секои 4-6 месеци) едукативни интервенции за потсетување на лекарите за антимикробните упатства; (7) поддршка на болничкиот менаџмент за интервенциите на тимот на ASM.
Дефинирани дневни дози (ДДД) врз основа на системот за пресметка на Светската здравствена организација (СЗО) беа користени за мерење на потрошувачката на антибиотици.ДДД на 100 кревети-денови пред и по интервенцијата со цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин беше евидентирана месечно во секоја болница. Глобалните метрики за сите болници се генерираат секој месец за време на периодот на проценка.
За мерење на инциденцата на MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau, бројот на пациенти со болнички инфекции (според CDC и микробиолошка култура-позитивна профилакса [ CDC] Стандарди за системи за надзор) поделени со бројот на приеми по болница (за 6 месеци) × 1000 приеми на пациенти. По пациент беше вклучен само еден изолат од истиот вид. Од друга страна, немаше големи промени во хигиената на рацете , мерки на претпазливост за изолација, стратегии за чистење и дезинфекција во четирите болници. За време на периодот на евалуација, протоколот спроведен од Комитетот за контрола и превенција на инфекции остана непроменет.
Упатствата од Институтот за клинички и лабораториски стандарди (CLSI) од 2009 и 2010 година беа користени за да се утврдат трендовите на отпорот, земајќи ги предвид точките на прекин на чувствителноста на секој изолат во времето на студијата, за да се обезбеди споредливост на резултатите.
Анализа на прекини временски серии за да се спореди глобалната месечна употреба на DDD антибиотици и шестмесечната кумулативна инциденца на MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae и OXA-R Sau во болничките одделенија и единиците за интензивна нега .Евидентирани се консумација на антибиотици, коефициенти и инциденца на инфекции пред интервенцијата, трендови пред и по интервенција и промени во апсолутните нивоа по интервенцијата. Се користат следните дефиниции: β0 е константа, β1 е коефициент на трендот пред интервенцијата , β2 е промената на трендот, а β3 е трендот по интервенцијата [20]. Статистичката анализа беше изведена во STATA® 15-то издание. П-вредноста < 0,05 се сметаше за статистички значајна.
Во текот на 48-месечното следење беа вклучени четири болници;нивните карактеристики се прикажани во Табела 1.
Иако сите програми беа водени од епидемиолози или лекари за заразни болести (Табела 2), распределбата на човечките ресурси за ASP се разликуваше во болниците. работејќи 122,93 и 120,67 часа на 100 кревети месечно, соодветно. Лекарите за заразни болести, епидемиолозите и болничките фармацевти во двете институции имаат историски повисоки часови. ASP на институцијата D во просек изнесуваше 2.158 долари на 100 кревети месечно и беше меѓу 4-те најскапи ставки институции поради повеќе посветени специјалисти.
Пред имплементацијата на ASP, четирите институции имаа највисока преваленца на антибиотици со широк спектар (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) во општите одделенија и ИЦУ.Има тренд на зголемување на употребата (Слика 1). По спроведувањето на ASP, употребата на антибиотици се намали низ институциите;Институцијата Б (45%) забележа најголемо намалување, проследено со институциите А (29%), Г (28%) и Ц (20%). Институцијата Ц го промени трендот во потрошувачката на антибиотици, со нивоа дури и пониски од првата период на студија во споредба со третиот период по имплементацијата (p <0,001). По спроведувањето на ASP, потрошувачката на меропенем, цефепим ицефтриаксонзначително се намали на 49%, 16% и 7% во институциите C, D и B, соодветно (p <0,001). Потрошувачката на ванкомицин, пиперацилин/тазобактам и ертапенем не беше статистички различна. Во случајот со установата А, намалена потрошувачка на меропенем, пиперацилин/тазобактам ицефтриаксонбеше забележан во првата година по имплементацијата на ASP, иако однесувањето не покажа никаков тренд на намалување во следната година (p > 0,05).
ДДД трендови во потрошувачката на антибиотици со широк спектар (цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, ертапенем, меропенем и ванкомицин) во ИЦУ и општи одделенија
Забележан е статистички значаен нагорен тренд кај сите антибиотици евалуирани пред да се имплементира ASP во болничките одделенија. Потрошувачката на ертапенем и меропенем статистички значително се намали по примената на ASP. Сепак, не беше забележано статистички значајно намалување во потрошувачката на други антибиотици (Табела 3 Што се однесува до ICU, пред имплементацијата на ASP, забележан е статистички значаен нагорен тренд за сите евалуирани антибиотици, освен ертапенем и ванкомицин. По имплементацијата на ASP, употребата на цефтриаксон, цефепим, пиперацилин/тазобактам, меропенем и ванкомицин се намали.
Што се однесува до бактериите отпорни на повеќе лекови, имаше статистички значаен нагорен тренд кај OXA-R Sau, MEM-R Pae и CRO-R Eco пред имплементацијата на ASPs. За разлика од тоа, трендовите за ETP-R Kpn и MEM-R Aba не беа статистички значајни. Трендовите за CRO-R Eco, MEM-R Pae и OXA-R Sau се променија по имплементацијата на ASP, додека трендовите за MEM-R Aba и ETP-R Kpn не беа статистички значајни (Табела 4 ).
Имплементацијата на ASP и оптималната употреба на антибиотици се од клучно значење за сузбивање на АМР [8, 21]. Во нашата студија, забележавме намалување на употребата на одредени антимикробни средства во три од четирите проучувани институции. Неколку стратегии имплементирани од болниците може да придонесат за успехот на ASP на овие болници. Фактот дека ASP е составен од интердисциплинарен тим на професионалци е од клучно значење бидејќи тие се одговорни за дружење, спроведување и мерење на усогласеноста со антимикробните упатства. Други успешни стратегии вклучуваат дискусија за антибактериски упатства со специјалисти за препишување пред да се применат ASP и воведување алатки за следење на потрошувачката на антибиотици, што може да помогне да се следат какви било промени во препишувањето антибактериски лекови.
Здравствените установи кои имплементираат ASP мора да ги приспособат своите интервенции на расположливите човечки ресурси и поддршката на платите на тимот за управување со антимикробни лекови. Нашето искуство е слично на она што го пријавија Perozziello и неговите колеги во француската болница [22]. Друг клучен фактор беше поддршката од болницата администрација во истражувачката установа, што го олесни управувањето со работниот тим на ASP. Понатаму, распределбата на работното време на специјалисти за заразни болести, болнички фармацевти, општи лекари и болничари е суштински елемент за успешна имплементација на ASP [23]. Во институциите Б и C, посветеноста на значајното работно време на лекарите за спроведување на ASP може да придонесе за нивната висока усогласеност со антимикробните упатства, слично на она што го пријавија Гоф и колегите [24]. Во установата Ц, главната медицинска сестра беше одговорна за следење на антимикробното придржување и употреба и обезбедување на дневни повратни информации за лекарите.Кога имало малку или само еден инфективен дисспецијалист за олеснување на 800 кревети, одличните резултати добиени со ASP управувана од медицинска сестра беа слични на оние од студијата објавена од Monsees [25].
По спроведувањето на ASP во општите одделенија на четири здравствени установи во Колумбија, забележан е тренд на намалување на потрошувачката на сите испитувани антибиотици, но само статистички значајни за карбапенеми. Употребата на карбапенеми претходно беше поврзана со колатерална штета што избира за бактерии отпорни на повеќе лекови [26,27,28,29]. Затоа, намалувањето на нејзината потрошувачка ќе има влијание на инциденцата на флора отпорна на лекови во болниците, како и на заштедите на трошоците.
Во оваа студија, имплементацијата на ASP покажа намалување на инциденцата на CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae и MEM-R Aba. Други студии во Колумбија, исто така, покажаа намалување на бета со продолжен спектар -лактамаза (ESBL) што произведува E. coli и зголемена отпорност на цефалоспорини од третата генерација [15, 16]. Студиите, исто така, објавија намалување на инциденцата на MEM-R Pae по администрација на ASP [16, 18] и други антибиотици како што се пиперацилин/тазобактам и цефепим [15, 16]. Дизајнот на оваа студија не може да покаже дека резултатите од бактериската резистенција целосно се припишуваат на имплементацијата на ASP. Други фактори кои влијаат на намалувањето на отпорните бактерии може да вклучуваат зголемено придржување кон хигиената на рацете и практики за чистење и дезинфекција и општа свест за АМР, што може или не може да биде релевантно за спроведувањето на оваа студија.
Вредноста на болничките ASP може многу да варира од земја до земја. Меѓутоа, во систематски преглед, Dilip et al.[30]покажа дека по спроведувањето на ASP, просечната заштеда на трошоците варира во зависност од големината на болницата и регионот. просечниот месечен трошок за најскапите артикли беше 2.158 долари на 100 кревети и 122,93 часа работа на 100 кревети месечно поради времето вложено од здравствените работници.
Свесни сме дека истражувањето за интервенциите на ASP има неколку ограничувања. Измерените варијабли како што се поволните клинички исходи или долгорочните намалувања на бактериската резистенција тешко се поврзаа со користената стратегија на ASP, делумно поради релативно краткото време на мерење бидејќи секој ASP беше имплементирани. Од друга страна, промените во локалната епидемиологија на АМР со текот на годините може да влијаат на резултатите од која било студија. Понатаму, статистичката анализа не успеа да ги опфати ефектите што се случија пред интервенцијата со ASP [31].
Во нашата студија, сепак, користевме дисконтинуирана анализа на временски серии со нивоа и трендови во сегментот пред интервенцијата како контроли за сегментот по интервенцијата, обезбедувајќи методски прифатлив дизајн за мерење на ефектите од интервенцијата. Бидејќи паузите во временските серии се однесуваат на специфичните временски моменти во кои е спроведена интервенцијата, заклучокот дека интервенцијата директно влијае на исходите во постинтервенцискиот период е зајакната со присуството на контролна група која никогаш не ја имала интервенцијата, а со тоа, од прединтервенцијата до периодот по интервенцијата нема промена. Понатаму, дизајните на временските серии можат да ги контролираат збунувачките ефекти поврзани со времето, како што е сезонската [32, 33]. Оценувањето на ASP за анализа на прекини временски серии е сè попотребно поради потребата за стандардизирани стратегии, мерки за исходот , и стандардизирани мерки и потребата временските модели да бидат поцврсти во оценувањето на ASP. И покрај сите предности на овој пристап,има некои ограничувања. Бројот на набљудувања, симетријата на податоците пред и по интервенцијата и високата автокорелација на податоците, сето тоа влијае на моќта на студијата. Затоа, ако статистички значајни намалувања на потрошувачката на антибиотици и намалување на отпорноста на бактериите се пријавени со текот на времето, статистичкиот модел не ни дозволува да знаеме која од повеќекратните стратегии имплементирани за време на ASP е најефективна бидејќи Сите ASP политики се спроведуваат истовремено.
Антимикробното управување е од клучно значење за справување со новите закани за AMR. Проценките на ASP се повеќе се пријавени во литературата, но методолошките недостатоци во дизајнот, анализата и известувањето за овие интервенции го попречуваат толкувањето и поширокото спроведување на очигледно успешните интервенции.Иако бројот на големи ASP брзо растеше на меѓународно ниво, беше тешко за LMIC да го демонстрира успехот на таквите програми. И покрај некои инхерентни ограничувања, висококвалитетните студии за анализа на прекини временски серии може да бидат корисни во анализата на интервенциите на ASP. Во нашата студија која ги споредува ASP на Во четири болници, можевме да покажеме дека е можно да се имплементира таква програма во болнички услови LMIC. Понатаму покажуваме дека ASP игра клучна улога во намалувањето на потрошувачката и отпорноста на антибиотици. Ние веруваме дека, како политика за јавно здравје, ASPs мора да добијат национална регулаторна поддршка, имајќи предвид дека и тие во моментов се дел од менесигурни елементи на акредитацијата на болницата поврзани со безбедноста на пациентите.
Време на објавување: мај-18-2022 година