Antimicrobial Stewardship Programs (ASP's) zijn een essentiële pijler geworden voor het optimaliseren van het gebruik van antimicrobiële stoffen, het verbeteren van de patiëntenzorg en het verminderen van antimicrobiële resistentie (AMR). Hier hebben we de impact van ASP op antimicrobiële consumptie en AMR in Colombia beoordeeld.
We ontwierpen een retrospectieve observationele studie en maten trends in antibioticagebruik en AMR voor en na ASP-implementatie over een periode van 4 jaar (24 maanden voor en 24 maanden na ASP-implementatie) met behulp van onderbroken tijdreeksanalyse.
ASP's worden geïmplementeerd op basis van de beschikbare middelen van elke instelling. Voorafgaand aan de implementatie van ASP was er een trend in de richting van een verhoogd antibioticagebruik voor alle geselecteerde maatregelen van antimicrobiële middelen. Daarna werd een algehele afname van het antibioticagebruik waargenomen. Het gebruik van ertapenem en meropenem nam af in ziekenhuisafdelingen, terwijl ceftriaxon, cefepime, piperacilline/tazobactam, meropenem en vancomycine op intensive care-afdelingen afnamen. .
In onze studie laten we zien dat ASP een belangrijke strategie is bij het aanpakken van de opkomende dreiging van AMR en een positieve invloed heeft op uitputting van antibiotica en resistentie.
Antimicrobiële resistentie (AMR) wordt beschouwd als een wereldwijde bedreiging voor de volksgezondheid [1, 2], en veroorzaakt jaarlijks meer dan 700.000 doden. Tegen 2050 kan het aantal doden oplopen tot 10 miljoen per jaar [3] en kan het de bruto binnenlands product van landen, met name lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) [4].
Het hoge aanpassingsvermogen van micro-organismen en de relatie tussen misbruik van antimicrobiële middelen en AMR zijn al tientallen jaren bekend [5]. In 1996 riepen McGowan en Gerding op tot "beheer van antimicrobieel gebruik", inclusief optimalisatie van de selectie van antibiotica, de dosis en de duur van de behandeling, om de opkomende dreiging van AMR [6]. In de afgelopen jaren zijn antimicrobiële stewardship-programma's (ASP's) een fundamentele pijler geworden bij het optimaliseren van het gebruik van antimicrobiële stoffen door de naleving van antimicrobiële richtlijnen te verbeteren, en het is bekend dat ze de patiëntenzorg verbeteren en tegelijkertijd een gunstig effect hebben op AMR [7, 8].
Lage- en middeninkomenslanden hebben doorgaans een hoge incidentie van AMR vanwege een gebrek aan snelle diagnostische tests, antimicrobiële middelen van de laatste generatie en epidemiologische surveillance [9], dus ASP-gerichte strategieën zoals online training, mentorprogramma's, nationale richtlijnen , en Het gebruik van sociale-mediaplatforms is een prioriteit geworden [8]. De integratie van deze ASP's is echter een uitdaging vanwege het frequente gebrek aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die zijn opgeleid in antimicrobieel rentmeesterschap, het gebrek aan elektronische medische dossiers en het ontbreken van een nationale volksgezondheidsbeleid om AMR aan te pakken [9].
Verschillende ziekenhuisstudies van gehospitaliseerde patiënten hebben aangetoond dat ASP de naleving van richtlijnen voor antimicrobiële behandeling kan verbeteren en onnodige antibioticaconsumptie kan verminderen, terwijl het gunstige effecten heeft op AMR-percentages, ziekenhuisinfecties en patiëntresultaten [8, 10, 11], 12]. De meest effectieve interventies omvatten prospectieve beoordeling en feedback, pre-autorisatie en faciliteitspecifieke behandelingsaanbevelingen [13]. Hoewel het succes van ASP is gepubliceerd in Latijns-Amerika, zijn er weinig rapporten over de klinische, microbiologische en economische impact van deze interventies [14,15,16,17,18].
Het doel van deze studie was om de impact van ASP op antibioticagebruik en AMR in vier zeer complexe ziekenhuizen in Colombia te evalueren met behulp van een onderbroken tijdreeksanalyse.
Een retrospectieve observatiestudie van vier huizen in twee Colombiaanse steden (Cali en Barranquilla) gedurende een periode van 48 maanden van 2009 tot 2012 (24 maanden voor en 24 maanden na de implementatie van ASP) Uitgevoerd in zeer complexe ziekenhuizen (instellingen AD). Antibioticaconsumptie en meropenem-resistente Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon-resistente E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), De incidentie van Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) en oxacilline-resistente Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) werden tijdens het onderzoek gemeten. Aan het begin van de onderzoeksperiode werd een baseline ASP-beoordeling uitgevoerd, gevolgd door monitoring van de ASP-progressie gedurende de volgende zes maanden met behulp van de Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Er werden gemiddelde ICATB-scores berekend. Algemene afdelingen en intensive care-afdelingen (IC's) werden opgenomen in de analyse. Spoedeisende hulp en pediatrische afdelingen werden uitgesloten van het onderzoek.
Gemeenschappelijke kenmerken van deelnemende institutionele ASP's zijn: (1) Multidisciplinaire ASP-teams: infectieziekteartsen, apothekers, microbiologen, verpleegkundig managers, infectiecontrole- en preventiecommissies;(2) Antimicrobiële richtlijnen voor de meest voorkomende infecties, bijgewerkt door het ASP-team en gebaseerd op de epidemiologie van de instelling;(3) consensus onder verschillende deskundigen over antimicrobiële richtlijnen na discussie en vóór implementatie;(4) prospectieve audit en feedback is een strategie voor alle instellingen behalve één (instelling D implementeerde restrictief voorschrijven (5) Na de start van de antibioticabehandeling beoordeelt het ASP-team (voornamelijk door een huisarts die rapporteert aan een arts voor infectieziekten) het voorschrift van de geselecteerde doorgelicht antibioticum en geeft directe feedback en aanbevelingen om de behandeling voort te zetten, aan te passen, te wijzigen of stop te zetten; (6) regelmatige (elke 4-6 maanden) educatieve interventies om artsen te herinneren aan antimicrobiële richtlijnen; (7) ziekenhuismanagementondersteuning voor ASM-teaminterventies.
Gedefinieerde dagelijkse doses (DDD's) op basis van het berekeningssysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werden gebruikt om het antibioticaverbruik te meten.DDD per 100 beddagen voor en na interventie met ceftriaxon, cefepime, piperacilline/tazobactam, ertapenem, meropenem en vancomycine werd maandelijks in elk ziekenhuis geregistreerd. Tijdens de beoordelingsperiode worden elke maand globale statistieken voor alle ziekenhuizen gegenereerd.
Voor het meten van de incidentie van MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae en OXA-R Sau, het aantal patiënten met ziekenhuisinfecties (volgens CDC en microbiële kweekpositieve profylaxe [ CDC] Surveillance System Standards) gedeeld door het aantal opnames per ziekenhuis (in 6 maanden) × 1000 patiëntopnames. Er werd slechts één isolaat van dezelfde soort per patiënt opgenomen. Aan de andere kant waren er geen grote veranderingen in handhygiëne , isolatiemaatregelen, reinigings- en desinfectiestrategieën in de vier ziekenhuizen. Tijdens de evaluatieperiode bleef het protocol van de Commissie Infectiebestrijding en Preventie ongewijzigd.
De richtlijnen van het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) van 2009 en 2010 werden gebruikt om trends in resistentie te bepalen, rekening houdend met de gevoeligheidsbreekpunten van elk isolaat op het moment van onderzoek, om vergelijkbaarheid van de resultaten te garanderen.
Onderbroken tijdreeksanalyse om het wereldwijde maandelijkse gebruik van DDD-antibiotica en de cumulatieve incidentie van zes maanden van MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae en OXA-R Sau op ziekenhuisafdelingen en intensive care-afdelingen te vergelijken .Antibioticaverbruik, coëfficiënten en incidentie van pre-interventie-infecties, trends voor en na interventie, en veranderingen in absolute niveaus na interventie werden geregistreerd. De volgende definities worden gebruikt: β0 is een constante, β1 is de coëfficiënt van de pre-interventie trend , β2 is de trendverandering en β3 is de trend na de interventie [20].Statistische analyse werd uitgevoerd in STATA® 15e editie. Een p-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.
Tijdens de follow-up van 48 maanden werden vier ziekenhuizen geïncludeerd;hun kenmerken zijn weergegeven in tabel 1.
Hoewel alle programma's werden geleid door epidemiologen of artsen voor infectieziekten (tabel 2), varieerde de verdeling van de personele middelen voor ASP's over ziekenhuizen. De gemiddelde kosten van ASP waren $ 1.143 per 100 bedden. Instellingen D en B besteedden de langste tijd aan ASP-interventie, werkten respectievelijk 122,93 en 120,67 uur per 100 bedden per maand. Infectieziekteartsen, epidemiologen en ziekenhuisapothekers van beide instellingen hadden in het verleden hogere uren. De ASP van instelling D bedroeg gemiddeld $ 2.158 per 100 bedden per maand en was het duurste item van de 4 instellingen dankzij meer toegewijde specialisten.
Voorafgaand aan de implementatie van ASP hadden de vier instellingen de hoogste prevalentie van breedspectrumantibiotica (ceftriaxon, cefepime, piperacilline/tazobactam, ertapenem, meropenem en vancomycine) op algemene afdelingen en IC's.Er is een stijgende trend in het gebruik (Figuur 1). Na de implementatie van het ASP nam het antibioticagebruik in instellingen af;instelling B (45%) zag de grootste daling, gevolgd door instellingen A (29%), D (28%) en C (20%). onderzoeksperiode vergeleken met de derde post-implementatieperiode (p < 0,001). Na de implementatie van ASP nam de consumptie van meropenem, cefepime enceftriaxonsignificant gedaald tot respectievelijk 49%, 16% en 7% in instellingen C, D en B (p < 0,001). Het gebruik van vancomycine, piperacilline/tazobactam en ertapenem was niet statistisch verschillend. In het geval van faciliteit A was verminderde consumptie van meropenem, piperacilline/tazobactam enceftriaxonwerd waargenomen in het eerste jaar na implementatie van ASP, hoewel het gedrag het volgende jaar geen dalende trend liet zien (p > 0,05).
DDD-trends in de consumptie van breedspectrumantibiotica (ceftriaxon, cefepime, piperacilline/tazobactam, ertapenem, meropenem en vancomycine) op IC en algemene afdelingen
Er werd een statistisch significante opwaartse trend waargenomen bij alle antibiotica die waren geëvalueerd voordat ASP werd geïmplementeerd op ziekenhuisafdelingen. De consumptie van ertapenem en meropenem nam statistisch significant af nadat ASP was geïmplementeerd. Er werd echter geen statistisch significante afname waargenomen in de consumptie van andere antibiotica (tabel 3 ). Met betrekking tot de ICU werd voorafgaand aan de implementatie van ASP een statistisch significante opwaartse trend waargenomen voor alle geëvalueerde antibiotica, behalve ertapenem en vancomycine. Na de implementatie van de ASP nam het gebruik van ceftriaxon, cefepime, piperacilline/tazobactam, meropenem en vancomycine af.
Wat betreft multiresistente bacteriën was er een statistisch significante opwaartse trend in OXA-R Sau, MEM-R Pae en CRO-R Eco vóór de implementatie van ASP's. Daarentegen waren de trends voor ETP-R Kpn en MEM-R Aba waren niet statistisch significant. De trends voor CRO-R Eco, MEM-R Pae en OXA-R Sau veranderden nadat ASP was geïmplementeerd, terwijl de trends voor MEM-R Aba en ETP-R Kpn niet statistisch significant waren (tabel 4 ).
Implementatie van ASP en optimaal gebruik van antibiotica zijn van cruciaal belang om AMR te onderdrukken [8, 21]. In ons onderzoek hebben we een vermindering van het gebruik van bepaalde antimicrobiële stoffen waargenomen in drie van de vier onderzochte instellingen. Verschillende strategieën die door ziekenhuizen worden geïmplementeerd, kunnen bijdragen aan het succes van de ASP's van deze ziekenhuizen. Het feit dat de ASP bestaat uit een interdisciplinair team van professionals is van cruciaal belang omdat zij verantwoordelijk zijn voor het socialiseren, implementeren en meten van de naleving van antimicrobiële richtlijnen. Andere succesvolle strategieën zijn onder meer het bespreken van antibacteriële richtlijnen met voorschrijvende specialisten voordat ze worden geïmplementeerd ASP en het introduceren van hulpmiddelen om het antibioticagebruik te controleren, wat kan helpen om eventuele wijzigingen in het voorschrijven van antibacteriële middelen in de gaten te houden.
Zorginstellingen die ASP's implementeren, moeten hun interventies aanpassen aan de beschikbare personele middelen en salarisondersteuning van het antimicrobiële stewardship-team. Onze ervaring is vergelijkbaar met die gerapporteerd door Perozziello en collega's in een Frans ziekenhuis [22]. Een andere belangrijke factor was de steun van het ziekenhuis administratie in de onderzoeksfaciliteit, die de aansturing van het ASP-werkteam vergemakkelijkte.Bovendien is het toewijzen van werktijd aan infectieziektespecialisten, ziekenhuisapothekers, huisartsen en paramedici een essentieel onderdeel van de succesvolle implementatie van ASP [23].In instellingen B en C, de aanzienlijke werktijd die huisartsen besteedden aan het implementeren van ASP kan hebben bijgedragen aan hun hoge naleving van antimicrobiële richtlijnen, vergelijkbaar met die gerapporteerd door Goff en collega's [24]. In faciliteit C was de hoofdverpleegkundige verantwoordelijk voor het bewaken van de naleving van antimicrobiële middelen en gebruik en het geven van dagelijkse feedback aan artsen. Wanneer er weinig of slechts één infectieziekte wasgemaksspecialist over 800 bedden, waren de uitstekende resultaten die werden verkregen met de door verpleegkundigen geleide ASP vergelijkbaar met die van de studie gepubliceerd door Monsees [25].
Na de implementatie van ASP op de algemene afdelingen van vier zorginstellingen in Colombia, werd een dalende trend in de consumptie van alle onderzochte antibiotica waargenomen, maar alleen statistisch significant voor carbapenems. Het gebruik van carbapenems is eerder in verband gebracht met nevenschade die selecteert voor multiresistente bacteriën [26,27,28,29]. Daarom zal het verminderen van het gebruik ervan een impact hebben op de incidentie van resistente flora in ziekenhuizen en ook op kostenbesparingen.
In deze studie liet de implementatie van ASP een afname zien in de incidentie van CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae en MEM-R Aba. Andere onderzoeken in Colombia hebben ook een afname aangetoond van bèta met een breed spectrum. -lactamase (ESBL)-producerende E. coli en verhoogde resistentie tegen cefalosporines van de derde generatie [15, 16]. Studies hebben ook een vermindering van de incidentie van MEM-R Pae gemeld na toediening van ASP [16, 18] en andere antibiotica zoals piperacilline/tazobactam en cefepime [15, 16]. De opzet van dit onderzoek kan niet aantonen dat de resultaten van bacteriële resistentie volledig toe te schrijven zijn aan de implementatie van ASP. Andere factoren die de vermindering van resistente bacteriën beïnvloeden, zijn onder meer een verhoogde naleving van handhygiëne en reinigings- en desinfectiepraktijken, en algemeen bewustzijn van AMR, wat al dan niet relevant kan zijn voor de uitvoering van dit onderzoek.
De waarde van ASP's in ziekenhuizen kan van land tot land sterk verschillen. In een systematische review echter, Dilip et al. [30]toonde aan dat na implementatie van ASP de gemiddelde kostenbesparingen varieerden per ziekenhuisgrootte en regio. De gemiddelde kostenbesparing in de Amerikaanse studie was $ 732 per patiënt (bereik 2,50-2640), met een vergelijkbare trend in de Europese studie. de gemiddelde maandelijkse kosten van de duurste items waren $2.158 per 100 bedden en 122,93 uur werk per 100 bedden per maand vanwege de tijd die beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg hebben geïnvesteerd.
We zijn ons ervan bewust dat onderzoek naar ASP-interventies verschillende beperkingen kent. Gemeten variabelen zoals gunstige klinische uitkomsten of langdurige vermindering van bacteriële resistentie waren moeilijk te relateren aan de gebruikte ASP-strategie, deels vanwege de relatief korte meettijd sinds elke ASP werd uitgevoerd. Aan de andere kant kunnen veranderingen in de lokale AMR-epidemiologie door de jaren heen de resultaten van elk onderzoek beïnvloeden. Bovendien kon de statistische analyse niet de effecten vastleggen die optraden vóór ASP-interventie [31].
In onze studie gebruikten we echter een discontinue tijdreeksanalyse met niveaus en trends in het pre-interventiesegment als controles voor het post-interventiesegment, wat een methodisch acceptabel ontwerp oplevert voor het meten van interventie-effecten. Aangezien pauzes in de tijdreeks verwijzen naar specifieke tijdstippen waarop de interventie werd geïmplementeerd, wordt de gevolgtrekking dat de interventie rechtstreeks van invloed is op de resultaten in de periode na de interventie versterkt door de aanwezigheid van een controlegroep die de interventie nooit heeft gehad, en dus van de pre-interventie tot de post-interventieperiode geen verandering.Bovendien kunnen tijdreeksontwerpen controle uitoefenen op tijdgerelateerde verstorende effecten zoals seizoensinvloeden [32, 33]. Evaluatie van ASP voor onderbroken tijdreeksanalyse is in toenemende mate noodzakelijk vanwege de behoefte aan gestandaardiseerde strategieën, uitkomstmaten , en gestandaardiseerde maatregelen, en de behoefte aan tijdmodellen om robuuster te zijn bij het beoordelen van ASP. Ondanks alle voordelen van deze aanpak,er zijn enkele beperkingen. Het aantal waarnemingen, de symmetrie van de gegevens voor en na de interventie en de hoge autocorrelatie van de gegevens hebben allemaal invloed op de kracht van het onderzoek. Daarom, indien statistisch significante verminderingen in antibioticagebruik en verminderingen in bacteriële resistentie in de loop van de tijd worden gerapporteerd, stelt het statistische model ons niet in staat om te weten welke van de meerdere strategieën die tijdens ASP zijn geïmplementeerd, het meest effectief is, omdat alle ASP-beleidsregels tegelijkertijd worden geïmplementeerd.
Antimicrobieel rentmeesterschap is van cruciaal belang voor het aanpakken van opkomende AMR-bedreigingen. Beoordelingen van ASP worden in toenemende mate gerapporteerd in de literatuur, maar methodologische tekortkomingen in het ontwerp, de analyse en de rapportage van deze interventies belemmeren de interpretatie en bredere implementatie van ogenschijnlijk succesvolle interventies. Hoewel het aantal grote ASP's zijn internationaal snel gegroeid, het was moeilijk voor de LMIC om het succes van dergelijke programma's aan te tonen. Ondanks enkele inherente beperkingen, kunnen hoogwaardige onderbroken tijdreeksanalysestudies nuttig zijn bij het analyseren van ASP-interventies. In ons onderzoek waarin de ASP's van vier ziekenhuizen hebben we kunnen aantonen dat het mogelijk is om een dergelijk programma te implementeren in een LMIC-ziekenhuisomgeving. Verder tonen we aan dat ASP een sleutelrol speelt bij het verminderen van antibioticagebruik en resistentie. Wij zijn van mening dat ASP’s als volksgezondheidsbeleid nationale regelgevende ondersteuning moeten krijgen, rekening houdend met het feit dat ze momenteel ook deel uitmaken van de meverzekerbare elementen van ziekenhuisaccreditatie met betrekking tot patiëntveiligheid.
Posttijd: 18 mei-2022