Anovulatie is een van de meest voorkomende oorzaken van onvruchtbaarheid. Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest voorkomende chronische anovulatoire aandoening. Voor zover wij weten, is insulineresistentie significant geassocieerd met PCOS. Daarom worden bij patiënten met PCO insulinesensibiliserende geneesmiddelen zoals pioglitazon kan worden gebruikt om de eisprong te stimuleren.
Eenenzestig patiënten met PCOS werden in het onderzoek opgenomen volgens de inclusie-/uitsluitingscriteria na goedkeuring van de ethische commissie van de medische universiteit van Mashhad. De patiënten werden in twee groepen verdeeld. De eerste groep nam 30 milligram (mg) pioglitazon dagelijks beginnend op de tweede dag van hun menstruatie. De tweede kreeg een placebo.150 mgclomifeencitraatwerd toegediend van dag 3 tot dag 7 van de menstruatiecyclus. Bij alle vrouwen werd vaginale echografie uitgevoerd en in gevallen van rijpe follikels werd intra-uteriene inseminatie uitgevoerd na injectie van humaan choriongonadotrofine. In elke groep werden de ovariumstimulatie en het aantal zwangerschappen vergeleken.
Er waren geen verschillen tussen groepen in termen van demografische kenmerken en soorten onvruchtbaarheid. De body mass index was hoger in de pioglitazon-groep (28,3 ± 3,8 versus 26,2 ± 3,5, P-waarde = 0,047). De follikelgrootte verschilde niet significant tussen de groepen (2,2 ± 1,4 vs 1,3 ± 1,1, P-waarde = 0,742). Zwangerschapscijfers [4 (12,9%) vs 4 (13,3%), P-waarde = 1] verschilden niet tussen groepen.
Ondanks het hogere aantal follikels in de pioglitazongroep, toonde onze studie geen verschil in ovariële stimulatie en zwangerschapspercentages.
Onvruchtbaarheid treft ongeveer 10-15% van de paren.30% van de vrouwelijke onvruchtbaarheid is te wijten aan ovulatiefalen [1]. Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is de meest voor de hand liggende en meest voorkomende aandoening geassocieerd met chronische ovulatoire aandoeningen [2]. Bij gebruik van de Europese Society for Human Reproduction and Embryology en American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) diagnostische criteria, de prevalentie van PCOS is ongeveer 15-20% [3].
Abnormale lipoproteïneniveaus zijn typisch voor PCOS-patiënten, met verhoogd totaal cholesterol (Chol), triglyceriden (TG), low-density lipoproteïne (LDL), high-density lipoproteïne (HDL) en apoptotische AI [4], 5,6]. De meest significante verandering in lipiden die werd gemeld, was een afname van HDL. Hyperinsulinemie en insulineresistentie (IR) komen vaak voor bij PCOS. Mustafa et al. Ongeveer 46% van de Egyptische vrouwen met PCOS bleek IR te hebben [4, 7]. Insuline verstoort steroïdogenese in de eierstok onafhankelijk van gonadotropine-secretie I PCOS [1]. Insulinereceptoren en insuline-achtige groeifactor-1 (IGF-I) zijn aanwezig in ovariële stromale cellen [5]. Verminderde autofosforylering, een specifieke aandoening geassocieerd met insulinereceptor- gemedieerde signalering, wordt gedetecteerd bij 50% van de vrouwen met PCOS [3].
Abnormaal glucosemetabolisme verbetert het gewichtsverlies aanzienlijk;gewichtsverlies kan hyperandrogenisme verminderen en de ovulatoire functie herstellen [7]. Obese vrouwen met insulineresistentie, calorierestrictie en gewichtsverlies verminderen de ernst van insulineresistentie. Aan de andere kant vermindert een afname van de insulineconcentratie de androgeenproductie [8].
Vandaag,clomifeencitraatis de aanbevolen behandeling voor ovulatie-inductie bij vrouwen met PCOS. Insulineresistentie is significant geassocieerd met polycysteus ovariumsyndroom, dus geneesmiddelen die de gevoeligheid van de insulinereceptor verhogen, zoals metformine en bèta-thiazolidinedionen, worden overwogen bij de behandeling van deze patiënten. Behandeling van insuline resistentie kan ovulatie induceren, vooral bij obese vrouwen met een hogere mate van insulineresistentie [9].
Insulineresistentie impliceert een verminderde glucoserespons op insuline, gevolgd door hyperinsulinemie, wat leidt tot verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL-cholesterol, glucose-intolerantie en cardiovasculair risico [10]. Pioglitazon, gebruikt voor de behandeling van type 2 diabetes, heeft een directe invloed op de perifere insulinegevoeligheid. In enkele recente onderzoeken is aangetoond dat pioglitazon de intra-ovariële stromale bloedstroom vermindert. Het kan de ovariële stimulatie en in-vitrofertilisatie (IVF) resultaten bij PCOS-patiënten helpen verbeteren. Coffler toonde aan dat pioglitazon de ovulatie significant kan induceren bij hyperinsulinemische patiënten [11] .
Tot op heden hebben geen studies het effect van pioglitazon op de vruchtbaarheid bij onze patiënten onderzocht. Daarom veronderstelden we dat pioglitazon als een insuline-ontsmettingsmiddel de ovulatie- en zwangerschapspercentages bij PCOS-patiënten zou kunnen verbeteren. Deze studie was bedoeld om pioglitazon te gebruiken voor succesvolle zwangerschappen, inclusief chemische en klinische zwangerschappen en het aantal grote follikels bij onvruchtbare vrouwen met PCOS.
Mashhad Medical University hield toezicht op deze gerandomiseerde klinische studie van 2014 tot 2017 en gebruikte een niet-waarschijnlijkheidssteekproefmethode om 61 PCOS-patiënten te rekruteren die werden doorverwezen naar het Milad Infertility Center voor onvruchtbaarheidsbehandeling. De ethische commissie van de Mashhad Medical University keurde het moratorium op "15 maart 2014" en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers.
Inclusiecriteria waren onvruchtbare vrouwen in de leeftijd van 18-38 jaar met normale hysterosalpingografie en spermogram. De diagnose van polycysteus ovariumsyndroom is gebaseerd op de AES-criteria (Androgen Excess Society 2006) op basis van de bovenstaande criteria: (1) hirsutisme of hyperandrogene symptomen.(2 ) Ovariumdysfunctie is oligomenorroe, of polycysteuze eierstok wordt gediagnosticeerd als cervicaal kantachtig uiterlijk door middel van echografie;(3) De bevordering van secundaire oorzaken zoals ovarium- en bijniertumoren en hypofyseadenomen. Polycysteus ovariumsyndroom wordt gediagnosticeerd als de menstruatiecyclus oligomenorroe is, of als het aantal perifere follikels in de eierstok 2-9 mm groter is dan 9 op de Ferriman-Gallway schaal.
Patiënten met een voorgeschiedenis van chronische hart- en vaatziekten, chronische nieraandoeningen, diabetes, schildklieraandoeningen en longaandoeningen werden uitgesloten.
Na het selecteren van geschikte patiënten werden ze in twee groepen verdeeld door eenvoudige willekeurige steekproeven met behulp van computersoftware. De envelopmethode werd gebruikt om patiënten willekeurig toe te wijzen aan onderzoeksgroepen. Op deze manier wordt het willekeurige nummer in een verzegelde envelop gedaan. De inhoud van de envelop kan van buitenaf niet worden gezien. Groep A bevatte 30 tabletten pioglitazon, 30 mg en 15 tabletten clomifeen, terwijl groep B 30 tabletten placebo en 15 tabletten clomifeen kreeg. Patiënten waren blind voor de toegewezen behandeling.
Alle patiënten ondergingen transvaginale echografie op de tweede dag van de menstruatie en werden in het onderzoek opgenomen als er geen ovariumcysten groter dan 20 mm waren.
Het aantal middelgrote en grote follikels en de dikte van het endometrium werden beoordeeld op de tiende of elfde dag van de menstruatie. Chemische en klinische zwangerschapspercentages werden beoordeeld.
De eerste groep kreeg dagelijks 30 mg pioglitazon;de tweede groep kreeg een placebo vanaf de tweede dag van de menstruatie. Tussen dag 3 en 7 van de menstruatiecyclus kregen beide groepen 150 mgclomifeencitraat.Transvaginale echografie op dag 10 of 11. Overweeg humaan choriongonadotrofine (HCG) gevolgd door intra-uteriene inseminatie (IUI) bij vrouwen met een endometriumdikte groter dan 7 mm en follikels groter dan 16 mm.
In het geval van een vertraging van 5 dagen in de menstruatie, werden bloedmonsters genomen om de βHCG-spiegels te beoordelen. Tijdens het onderzoek werden pioglitazon-gerelateerde bijwerkingen en follikelaantallen groter dan 16 mm en endometriumdikte beoordeeld. tussen groepen vergeleken.
De steekproefomvang werd berekend met behulp van de PASS 11-software en het gemiddelde aantal follikels in elke groep werd vergeleken. Standaard zijn type 1-fouten 5% en type 2-fouten 20%. We schatten 22 patiënten per groep, maar vanwege mogelijke uitputtingsslag werden 30 deelnemers per groep overwogen.
Gegevens werden ingevoerd in SPSS-versie 16. Aanvankelijk werden de kenmerken van elke groep beschreven met beschrijvende statistische methoden, inclusief gemiddelden en standaarddeviaties voor continue variabelen en numerieke plusfrequenties voor categorische variabelen. Om vervolgens kwantitatieve variabelen in de twee onderzoeksgroepen te vergelijken, onafhankelijke t-tests of Mann-Whitney-U-tests werden gebruikt na beoordeling van de normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Kwalitatieve variabelen werden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattest. In alle statistieken werden P-waarden van minder dan 0,05 als significante niveaus beschouwd .
Wat de inclusiecriteria betreft, namen 93 vrouwen deel aan het onderzoek, 19 hadden exclusiecriteria en 13 stopten. Dertig patiënten werden ingedeeld in de placebogroep en 31 in de interventiegroep. Het CONSORT-algoritme is weergegeven in figuur 1. De demografische kenmerken van vrouwen zijn weergegeven in tabel 1. Er waren geen verschillen tussen groepen in termen van demografische kenmerken en type onvruchtbaarheid. De gemiddelde leeftijd van de interventiegroep was 28,20 ± 5,46 en die van de controlegroep was 27,07 ± 4,18, en het verschil was niet statistisch significant De body mass index (BMI) was echter hoger in de pioglitazongroep.
Tabel 2 geeft een samenvatting van de echografische bevindingen van de patiënt, zoals het aantal middelgrote follikels, het aantal grote follikels, de maximale follikelgrootte en endometriumdikte. Zoals weergegeven in tabel 2, was de grootte van de follikels in de groep behalve de middelgrote follikels.
Informatie over ovulatie-inductiebehandelingsresultaten, zoals ovulatievolume, chemische en klinische zwangerschapspercentages per cyclus, wordt weergegeven in Tabel 3. Ovariumstimulatie en zwangerschapspercentages verschilden niet tussen groepen.
De resultaten van deze studie toonden aan dat er een significant verschil was in het aantal ovulatiestimulaties bij patiënten die met pioglitazon werden behandeld. Ultrasonografie, uitgevoerd op dag 10 van de menstruatie, toonde een significante toename van het gemiddelde aantal follikels in de interventiegroep. Onze bevindingen bevestigen de bevindingen van een onderzoek uit 2012 naar de rol van pioglitazon bij ovulatie-inductie bij hyperinsulinemische patiënten met PCOS [12].Morley et al. Verhoogde ovulatie is ook gemeld bij PCOS-patiënten die pioglitazon gebruiken [13].
Er waren geen verschillen in ovulatie- en zwangerschapspercentages tussen de twee onderzoeksgroepen. Dit kan te wijten zijn aan de duur van pioglitazon die werd gebruikt voordat met clomifeen werd begonnen. Ota toonde aan dat uit 2008-resultaten bleek dat 7 van de 9 patiënten die pioglitazon gedurende 12-30 weken gebruikten clomifeen werd zwanger [14]. De studie van Kim uit 2010 toonde een significante vermindering van het aantal follikels na toediening van pioglitazon. Bovendien had de pioglitazongroep in zijn onderzoek een hoger klinisch zwangerschapspercentage, maar dit verschil was niet statistisch significant. Deze bevinding is in tegenstelling tot onze resultaten, maar kan worden verklaard door selectiecriteria voor patiënten, waaronder clomifeen-resistente patiënten [15].
Ota toonde aan dat pioglitazon het zwangerschapspercentage zou kunnen verbeteren bij PCOS-patiënten die resistent zijn tegen clomifeen en dexamethason [14]. Het lijkt erop dat PCOS-gevallen met hyperandrogenemie zorgvuldiger moeten worden geselecteerd. Patiënten in het Ota-programma hebben verschillende hormoonspiegels, wat de uitkomst van behandeling met pioglitazon. In onze studie verschilden de hormoonspiegels niet significant voor en na de interventie.
In onze studie waren er geen significante verschillen in het aantal grote follikels en de dikte van het endometrium tussen de interventie- en controlegroep. Wel was er een significante toename van het aantal middelgrote follikels in de interventiegroep.
In de huidige studie had de interventiegroep een hogere BMI, wat betekent dat deze groep meer kans heeft om hyperinsulinemie te ontwikkelen en de uitkomst te beïnvloeden, hoewel dit verschil niet statistisch significant was tussen de twee groepen.
Geen van onze patiënten had last van bijwerkingen. Er waren geen statistisch significante veranderingen in leverfunctietesten tijdens de onderzoeksperiode.
Een belangrijke beperking van ons onderzoek was dat het onderzoek was opgezet als een case-control-project, wat resulteerde in verschillen in BMI tussen de twee groepen. Daarom kunnen de resultaten worden beïnvloed door dit verschil. Er zijn echter geen vergelijkbare onderzoeken van deze twee groepen. Bij patiënten in onze regio is een medicatieregime uitgevoerd. Vanwege het effect van pioglitazon op de insulineresistentie lijkt het echter dat de slagingspercentages toenemen als patiënten gedurende een langere periode pioglitazon krijgen voordat ze met het clomifeendieet beginnen. Daarom wordt meer onderzoek aanbevolen om bepalen wat de beste tijd is om pioglitazon te gebruiken.
Ondanks het hogere aantal follikels in de pioglitazongroep, toonde onze studie geen verschil in ovariële stimulatie en zwangerschapspercentages tussen de twee groepen.
In feite hebben we in het verleden specifieke problemen zoals onvruchtbaarheid, bloedingen door baarmoederdisfunctie en hirsutisme effectief behandeld. Nu hebben we de mogelijkheid (en inderdaad de verantwoordelijkheid) om interventies te bieden om enkele metabole complicaties van onvruchtbaarheid (die kan een aanzienlijke invloed hebben op de algehele gezondheid, evenals op de kwaliteit en kwantiteit van leven).
Posttijd: 30 maart-2022