Programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (ASP) stały się podstawowym filarem optymalizacji stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, poprawy opieki nad pacjentem i zmniejszenia oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR). W tym miejscu dokonaliśmy oceny wpływu ASP na spożycie środków przeciwdrobnoustrojowych i AMR w Kolumbii.
Opracowaliśmy retrospektywne badanie obserwacyjne i zmierzyliśmy trendy w spożyciu antybiotyków i oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe przed i po wdrożeniu ASP w okresie 4 lat (24 miesiące przed i 24 miesiące po wdrożeniu ASP) przy użyciu przerywanej analizy szeregów czasowych.
ASP są wdrażane w oparciu o dostępne zasoby każdej instytucji. Przed wdrożeniem ASP istniała tendencja do zwiększania spożycia antybiotyków w przypadku wszystkich wybranych środków przeciwdrobnoustrojowych. Następnie zaobserwowano ogólny spadek spożycia antybiotyków. na oddziałach szpitalnych, podczas gdy ceftriakson, cefepim, piperacylina/tazobaktam, meropenem i wankomycyna zmniejszyły się na oddziałach intensywnej opieki medycznej. .
W naszym badaniu pokazujemy, że ASP jest kluczową strategią w radzeniu sobie z pojawiającym się zagrożeniem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i pozytywnie wpływa na wyczerpanie i oporność na antybiotyki.
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR) jest uważana za globalne zagrożenie dla zdrowia publicznego [1, 2], powodując ponad 700 000 zgonów rocznie. Do 2050 r. liczba zgonów może wynieść nawet 10 milionów rocznie [3] i może zaszkodzić produkt krajowy krajów, zwłaszcza krajów o niskim i średnim dochodzie (LMICs) [4].
Wysoka zdolność adaptacyjna mikroorganizmów i związek między niewłaściwym stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych a opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe są znane od dziesięcioleci [5]. W 1996 r. McGowan i Gerding wezwali do „zarządzania stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych”, w tym optymalizacji wyboru środków przeciwdrobnoustrojowych, dawki i czasu trwania leczenia, pojawiające się zagrożenie opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe [6]. W ciągu ostatnich kilku lat programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (ASP) stały się podstawowym filarem optymalizacji stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych poprzez poprawę przestrzegania wytycznych dotyczących środków przeciwdrobnoustrojowych i wiadomo, że poprawiają opiekę nad pacjentem, mając jednocześnie korzystny wpływ na oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe [7, 8].
Kraje o niskich i średnich dochodach mają zazwyczaj wysoką częstość występowania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe ze względu na brak szybkich testów diagnostycznych, środków przeciwdrobnoustrojowych ostatniej generacji i nadzoru epidemiologicznego [9], dlatego strategie zorientowane na ASP, takie jak szkolenia online, programy mentorskie, wytyczne krajowe oraz Korzystanie z platform mediów społecznościowych stało się priorytetem [8].Jednak integracja tych ASP stanowi wyzwanie ze względu na częsty brak pracowników służby zdrowia przeszkolonych w zakresie zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, brak elektronicznej dokumentacji medycznej oraz brak krajowego polityka zdrowia publicznego w zakresie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe [9].
Kilka badań szpitalnych z udziałem hospitalizowanych pacjentów wykazało, że ASP może poprawić przestrzeganie wytycznych dotyczących leczenia przeciwdrobnoustrojowego i zmniejszyć niepotrzebne zużycie antybiotyków, przy jednoczesnym korzystnym wpływie na wskaźniki AMR, zakażenia szpitalne i wyniki leczenia pacjentów [8, 10, 11] , 12. Najskuteczniejsze interwencje obejmują prospektywny przegląd i informacje zwrotne, preautoryzację i zalecenia dotyczące leczenia dostosowane do placówki [13]. Chociaż sukces ASP został opublikowany w Ameryce Łacińskiej, istnieje niewiele doniesień na temat klinicznego, mikrobiologicznego i ekonomicznego wpływu tych interwencji [14,15,16,17,18].
Celem tego badania była ocena wpływu ASP na spożycie antybiotyków i AMR w czterech wysoce skomplikowanych szpitalach w Kolumbii przy użyciu analizy przerywanych szeregów czasowych.
Retrospektywne badanie obserwacyjne czterech domów w dwóch kolumbijskich miastach (Cali i Barranquilla) w okresie 48 miesięcy od 2009 do 2012 (24 miesiące przed i 24 miesiące po wdrożeniu ASP) Wykonywane w bardzo złożonych szpitalach (instytucjach AD). Konsumpcja antybiotyków i oporna na meropenem Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), oporna na ceftriakson E. coli (CRO-R Eco), oporna na ertapenem Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), częstość występowania Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) i W trakcie badania zmierzono opornego na oksacylinę gronkowca złocistego (OXA-R Sau). Na początku okresu badania przeprowadzono wyjściową ocenę ASP, a następnie monitorowano progresję ASP w ciągu następnych sześciu miesięcy, stosując wskaźnikowy związek przeciwdrobnoustrojowy (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Obliczono średnią punktację ICATB. Analizą objęto oddziały ogólne i oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM). Z badania wyłączono izby przyjęć i oddziały pediatryczne.
Wspólne cechy uczestniczących instytucjonalnych ASP obejmują: (1) multidyscyplinarne zespoły ASP: lekarzy chorób zakaźnych, farmaceutów, mikrobiologów, kierowników pielęgniarek, komitety kontroli zakażeń i prewencji;(2) Wytyczne dotyczące środków przeciwdrobnoustrojowych dotyczące najczęstszych zakażeń, zaktualizowane przez zespół ASP i oparte na epidemiologii instytucji;(3) konsensus między różnymi ekspertami w sprawie wytycznych dotyczących środków przeciwdrobnoustrojowych po dyskusji i przed wdrożeniem;(4) prospektywny audyt i informacja zwrotna to strategia dla wszystkich instytucji z wyjątkiem jednej (instytucja D wprowadziła restrykcyjne przepisywanie leków (5) Po rozpoczęciu leczenia antybiotykami zespół ASP (głównie przez lekarza pierwszego kontaktu zgłaszającego się do lekarza chorób zakaźnych) dokonuje przeglądu recepty wybranego zweryfikowanego antybiotyku i zapewnia bezpośrednie informacje zwrotne i zalecenia dotyczące kontynuacji, dostosowania, zmiany lub zaprzestania leczenia; (6) regularne (co 4-6 miesięcy) interwencje edukacyjne przypominające lekarzom o wytycznych dotyczących antybiotyków; (7) wsparcie zarządzania szpitalem dla interwencji zespołu ASM.
Do pomiaru zużycia antybiotyków zastosowano zdefiniowane dawki dzienne (DDD) oparte na systemie obliczania Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).W każdym szpitalu co miesiąc rejestrowano DDD na 100 łóżek przed i po interwencji ceftriaksonem, cefepimem, piperacyliną/tazobaktamem, ertapenemem, meropenemem i wankomycyną.
Aby zmierzyć częstość występowania MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau, liczbę pacjentów z zakażeniami szpitalnymi (według CDC i profilaktyki dodatniej hodowli drobnoustrojów [ CDC] Standardy systemu nadzoru) podzielone przez liczbę przyjęć na szpital (w ciągu 6 miesięcy) × 1000 przyjęć pacjentów. Włączono tylko jeden izolat tego samego gatunku na pacjenta. Z drugiej strony nie odnotowano większych zmian w higienie rąk , środki ostrożności dotyczące izolacji, strategie czyszczenia i dezynfekcji w czterech szpitalach. W okresie oceny protokół wdrożony przez Komitet Kontroli i Prewencji Zakażeń pozostał niezmieniony.
Wytyczne Instytutu Norm Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) z 2009 i 2010 r. zostały wykorzystane do określenia trendów oporności, biorąc pod uwagę wartości graniczne czułości każdego izolatu w czasie badania, aby zapewnić porównywalność wyników.
Analiza przerwanych szeregów czasowych w celu porównania globalnego miesięcznego stosowania antybiotyków DDD i sześciomiesięcznej skumulowanej częstości występowania MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae i OXA-R Sau na oddziałach szpitalnych i oddziałach intensywnej terapii .Zarejestrowano spożycie antybiotyków, współczynniki i częstość występowania zakażeń przed interwencją, trendy przed i po interwencji oraz zmiany bezwzględnych poziomów po interwencji. Stosuje się następujące definicje: β0 jest stałą, β1 jest współczynnikiem trendu przed interwencją , β2 to zmiana trendu, a β3 to trend po interwencji [20]. Analizę statystyczną przeprowadzono w 15 edycji STATA®. Wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie.
Do 48-miesięcznej obserwacji włączono cztery szpitale;ich charakterystykę przedstawiono w tabeli 1.
Chociaż wszystkie programy były prowadzone przez epidemiologów lub lekarzy chorób zakaźnych (tab. 2), dystrybucja zasobów ludzkich dla ASP różniła się w poszczególnych szpitalach. Średni koszt ASP wyniósł 1143 USD na 100 łóżek. Instytucje D i B poświęciły najwięcej czasu na interwencję ASP, przepracowali odpowiednio 122,93 i 120,67 godzin na 100 łóżek miesięcznie. Lekarze chorób zakaźnych, epidemiolodzy i farmaceuci szpitalni w obu instytucjach w przeszłości mieli więcej godzin pracy. instytucji ze względu na bardziej zaangażowanych specjalistów.
Przed wdrożeniem ASP w czterech ośrodkach występowało najwyższe rozpowszechnienie antybiotyków o szerokim spektrum działania (ceftriakson, cefepim, piperacylina/tazobaktam, ertapenem, meropenem i wankomycyna) na oddziałach ogólnych i na OIT.Istnieje rosnąca tendencja w stosowaniu (ryc. 1). Po wdrożeniu ASP zmniejszyło się stosowanie antybiotyków w różnych placówkach;instytucja B (45%) odnotowała największy spadek, a następnie instytucje A (29%), D (28%) i C (20%). Instytucja C odwróciła trend w konsumpcji antybiotyków, osiągając poziomy jeszcze niższe niż w pierwszej okres badań w porównaniu z trzecim okresem powdrożeniowym (p < 0,001). Po wdrożeniu ASP spożycie meropenemu, cefepimu iceftriaksonzmniejszyło się istotnie do 49%, 16% i 7% odpowiednio w placówkach C, D i B (p < 0,001). Spożycie wankomycyny, piperacyliny/tazobaktamu i ertapenemu nie różniło się statystycznie. zmniejszone spożycie meropenemu, piperacyliny/tazobaktamu orazceftriaksonzaobserwowano w pierwszym roku po wdrożeniu ASP, chociaż w kolejnym roku zachowanie to nie wykazywało tendencji spadkowej (p > 0,05).
Trendy DDD w stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania (ceftriakson, cefepim, piperacylina/tazobaktam, ertapenem, meropenem i wankomycyna) na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach ogólnych
Zaobserwowano statystycznie istotną tendencję wzrostową wśród wszystkich antybiotyków ocenianych przed wdrożeniem ASP na oddziałach szpitalnych. Spożycie ertapenemu i meropenemu zmniejszyło się istotnie statystycznie po wdrożeniu ASP. Nie zaobserwowano jednak istotnego statystycznie spadku spożycia innych antybiotyków (tab. 3). ).W przypadku OIT, przed wdrożeniem ASP, zaobserwowano statystycznie istotną tendencję wzrostową dla wszystkich ocenianych antybiotyków, z wyjątkiem ertapenemu i wankomycyny. Po wdrożeniu ASP zmniejszyło się stosowanie ceftriaksonu, cefepimu, piperacyliny/tazobaktamu, meropenemu i wankomycyny.
W przypadku bakterii wielolekoopornych przed wdrożeniem ASP wystąpił statystycznie istotny trend wzrostowy w OXA-R Sau, MEM-R Pae i CRO-R Eco. Natomiast trendy dla ETP-R Kpn i MEM-R Aba nie były istotne statystycznie. Trendy dla CRO-R Eco, MEM-R Pae i OXA-R Sau zmieniły się po wdrożeniu ASP, natomiast trendy dla MEM-R Aba i ETP-R Kpn nie były istotne statystycznie (tab. 4). ).
Wdrożenie ASP i optymalne stosowanie antybiotyków mają kluczowe znaczenie dla zahamowania AMR [8, 21]. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy zmniejszenie stosowania niektórych środków przeciwdrobnoustrojowych w trzech z czterech badanych instytucji. Kilka strategii wdrożonych przez szpitale może przyczynić się do sukcesu tych szpitalnych ASP. Fakt, że ASP składa się z interdyscyplinarnego zespołu profesjonalistów ma kluczowe znaczenie, ponieważ są oni odpowiedzialni za socjalizację, wdrażanie i pomiar zgodności z wytycznymi dotyczącymi środków przeciwdrobnoustrojowych. ASP i wprowadzenie narzędzi do monitorowania spożycia antybiotyków, które mogą pomóc w obserwowaniu wszelkich zmian w przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych.
Placówki opieki zdrowotnej wdrażające ASP muszą dostosować swoje interwencje do dostępnych zasobów kadrowych i płacowych zespołu ds. zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Nasze doświadczenie jest podobne do tego, o którym donosili Perozziello i współpracownicy we francuskim szpitalu [22]. Innym kluczowym czynnikiem było wsparcie szpitala administracji w placówce badawczej, co ułatwiło zarządzanie zespołem roboczym ASP. Ponadto przydzielenie czasu pracy specjalistom chorób zakaźnych, farmaceutom szpitalnym, lekarzom rodzinnym i ratownikom medycznym jest niezbędnym elementem udanego wdrożenia ASP [23]. i C, poświęcenie znacznej ilości czasu pracy lekarzom rodzinnym na wdrożenie ASP mogło przyczynić się do ich wysokiej zgodności z wytycznymi dotyczącymi środków przeciwdrobnoustrojowych, podobnymi do tych zgłaszanych przez Goffa i współpracowników [24]. używać i dostarczać lekarzom codziennej informacji zwrotnej. Kiedy było kilka lub tylko jedna choroba zakaźnałagodzenia pracy specjalisty w 800 łóżkach, doskonałe wyniki uzyskane w pielęgniarskiej ASP były podobne do wyników badania opublikowanego przez Monsees [25].
Po wdrożeniu ASP na oddziałach ogólnych czterech placówek opieki zdrowotnej w Kolumbii zaobserwowano tendencję spadkową w spożyciu wszystkich badanych antybiotyków, ale statystycznie istotną jedynie w przypadku karbapenemów. bakterie wielolekooporne [26,27,28,29]. Dlatego zmniejszenie ich spożycia będzie miało wpływ na występowanie flory lekoopornej w szpitalach, a także na oszczędności kosztów.
W tym badaniu wdrożenie ASP wykazało zmniejszenie częstości występowania CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae i MEM-R Aba. Inne badania w Kolumbii również wykazały zmniejszenie -E. coli wytwarzające laktamazę (ESBL) i zwiększona oporność na cefalosporyny III generacji [15, 16]. Badania wykazały również zmniejszenie częstości występowania MEM-R Pae po podaniu ASP [16, 18] i innych antybiotyków takich jak piperacylina/tazobaktam i cefepim [15, 16]. Projekt tego badania nie może wykazać, że wyniki oporności bakterii można w całości przypisać wdrożeniu ASP. Inne czynniki wpływające na redukcję oporności bakterii mogą obejmować zwiększone przestrzeganie zasad higieny rąk oraz praktyki czyszczenia i dezynfekcji, a także ogólna świadomość oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, które mogą, ale nie muszą mieć znaczenia dla przeprowadzenia tego badania.
Wartość szpitalnych ASP może się znacznie różnić w zależności od kraju. Jednak w przeglądzie systematycznym Dilip i wsp.[30]wykazali, że po wdrożeniu ASP średnie oszczędności kosztów różniły się w zależności od wielkości szpitala i regionu. Średnie oszczędności kosztów w badaniu w USA wyniosły 732 USD na pacjenta (zakres 2,50-2640), z podobnym trendem w badaniu europejskim. średni miesięczny koszt najdroższych przedmiotów wyniósł 2158 USD na 100 łóżek i 122,93 godziny pracy na 100 łóżek miesięcznie ze względu na czas zainwestowany przez pracowników służby zdrowia.
Zdajemy sobie sprawę, że badania nad interwencjami ASP mają kilka ograniczeń. Mierzone zmienne, takie jak korzystne wyniki kliniczne lub długoterminowe zmniejszenie oporności bakterii, trudno było odnieść do stosowanej strategii ASP, po części ze względu na stosunkowo krótki czas pomiaru od czasu, gdy każdy ASP został Wdrożone.Z drugiej strony, zmiany w lokalnej epidemiologii oporności na
Jednak w naszym badaniu zastosowaliśmy analizę nieciągłych szeregów czasowych z poziomami i trendami w segmencie przedinterwencyjnym jako kontrole dla segmentu pointerwencyjnego, zapewniając metodycznie akceptowalny model pomiaru efektów interwencji. Ponieważ przerwy w szeregach czasowych odnoszą się do w określonych momentach, w których interwencja była realizowana, wniosek, że interwencja bezpośrednio wpływa na wyniki w okresie po interwencji jest wzmacniany przez obecność grupy kontrolnej, która nigdy nie miała interwencji, a więc od okresu przed interwencją do okres po interwencji bez zmian.Ponadto modele szeregów czasowych mogą kontrolować związane z czasem efekty mylące, takie jak sezonowość [32, 33]. Ocena ASP dla przerywanej analizy szeregów czasowych jest coraz bardziej konieczna ze względu na potrzebę standaryzowanych strategii, miar wyników , standaryzowane miary oraz potrzeba bardziej niezawodnych modeli czasowych w ocenie ASP. Pomimo wszystkich zalet tego podejścia,istnieją pewne ograniczenia. Liczba obserwacji, symetria danych przed i po interwencji oraz wysoka autokorelacja danych mają wpływ na moc badania. Dlatego też, jeśli statystycznie istotne zmniejszenie zużycia antybiotyków i zmniejszenie oporności bakterii są raportowane w czasie, model statystyczny nie pozwala nam wiedzieć, która z wielu strategii wdrażanych podczas ASP jest najskuteczniejsza, ponieważ Wszystkie polityki ASP są wdrażane jednocześnie.
Zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi ma kluczowe znaczenie dla przeciwdziałania pojawiającym się zagrożeniom związanym z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe. W literaturze coraz częściej pojawiają się informacje o ocenach ASP, ale wady metodologiczne w projektowaniu, analizie i raportowaniu tych interwencji utrudniają interpretację i szersze wdrożenie pozornie udanych interwencji. ASP szybko się rozrosły na arenie międzynarodowej, LMIC miało trudności z wykazaniem sukcesu takich programów.Pomimo pewnych nieodłącznych ograniczeń, wysokiej jakości przerywane analizy szeregów czasowych mogą być przydatne w analizie interwencji ASP.W naszym badaniu porównując ASP czterech szpitalach, byliśmy w stanie wykazać, że możliwe jest wdrożenie takiego programu w warunkach szpitalnych LMIC. Ponadto pokazujemy, że ASP odgrywa kluczową rolę w ograniczaniu spożycia antybiotyków i oporności na antybiotyki. Wierzymy, że jako polityka zdrowia publicznego ASP muszą otrzymać krajowe wsparcie regulacyjne, pamiętając, że są również obecnie częścią mnietrwałe elementy akredytacji szpitalnej związane z bezpieczeństwem pacjenta.
Czas wysyłki: 18 maja-2022