Programas de administração antimicrobiana (ASPs) tornaram-se um pilar essencial para otimizar o uso de antimicrobianos, melhorar o atendimento ao paciente e reduzir a resistência antimicrobiana (AMR). Aqui, avaliamos o impacto do ASP no consumo de antimicrobianos e AMR na Colômbia.
Nós projetamos um estudo observacional retrospectivo e medimos as tendências no consumo de antibióticos e AMR antes e após a implementação do ASP durante um período de 4 anos (24 meses antes e 24 meses após a implementação do ASP) usando análise de séries temporais interrompidas.
Os ASPs são implementados com base nos recursos disponíveis de cada instituição. Antes da implementação do ASP, havia uma tendência de aumento do consumo de antibióticos para todas as medidas selecionadas de antimicrobianos. Depois disso, observou-se uma diminuição geral no consumo de antibióticos. A tendência de aumento de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, Escherichia coli resistente à ceftriaxona e Pseudomonas aeruginosa resistente ao meropenem foi revertida após a implementação do ASP .
Em nosso estudo, mostramos que a ASP é uma estratégia fundamental para lidar com a ameaça emergente da RAM e impacta positivamente a depleção e a resistência aos antibióticos.
A resistência antimicrobiana (RAM) é considerada uma ameaça global à saúde pública [1, 2], causando mais de 700.000 mortes anualmente. produto interno dos países, especialmente países de baixa e média renda (LMICs) [4].
A alta adaptabilidade dos microrganismos e a relação entre uso indevido de antimicrobianos e RAM são conhecidas há décadas [5]. a ameaça emergente da RAM [6]. Ao longo dos últimos anos, os programas de administração antimicrobiana (ASPs) tornaram-se um pilar fundamental na otimização do uso de antimicrobianos, melhorando a adesão às diretrizes antimicrobianas e são conhecidos por melhorar o atendimento ao paciente, tendo um impacto favorável na RAM [7, 8].
Os países de baixa e média renda normalmente têm uma alta incidência de RAM devido à falta de testes de diagnóstico rápido, antimicrobianos de última geração e vigilância epidemiológica [9], portanto, estratégias orientadas para ASP, como treinamento on-line, programas de orientação, diretrizes nacionais , e O uso de plataformas de mídia social tornou-se uma prioridade [8]. No entanto, a integração desses ASPs é um desafio devido à frequente falta de profissionais de saúde treinados em administração de antimicrobianos, à falta de registros médicos eletrônicos e à falta de um política de saúde pública para lidar com RAM [9].
Vários estudos hospitalares de pacientes hospitalizados mostraram que a ASP pode melhorar a adesão às diretrizes de tratamento antimicrobiano e reduzir o consumo desnecessário de antibióticos, além de ter efeitos favoráveis nas taxas de RAM, infecções adquiridas no hospital e resultados dos pacientes [8, 10, 11] , 12]. As intervenções mais eficazes incluem revisão prospectiva e feedback, pré-autorização e recomendações de tratamento específicas da unidade [13]. Embora o sucesso da ASP tenha sido publicado na América Latina, existem poucos relatórios sobre o impacto clínico, microbiológico e econômico dessas intervenções [14,15,16,17,18].
O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da ASP no consumo de antibióticos e RAM em quatro hospitais de alta complexidade na Colômbia usando uma análise de séries temporais interrompidas.
Estudo observacional retrospectivo de quatro residências em duas cidades colombianas (Cali e Barranquilla) durante um período de 48 meses de 2009 a 2012 (24 meses antes e 24 meses após a implementação do ASP) realizado em hospitais de alta complexidade (instituições AD). Acinetobacter baumannii resistente a meropenem (MEM-R Aba), E. coli resistente a ceftriaxona (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae resistente a ertapenem (ETP-R Kpn), A incidência de Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (OXA-R Sau) foram medidos durante o estudo. Uma avaliação de ASP de linha de base foi realizada no início do período de estudo, seguida de monitoramento da progressão de ASP nos próximos seis meses usando o Antimicrobiano Composto Indicativo (ICATB) Índice de administração antimicrobiana [19]. Os escores médios do ICATB foram calculados. Enfermarias gerais e unidades de terapia intensiva (UTIs) foram incluídas na análise. Salas de emergência e enfermarias pediátricas foram excluídas do estudo.
As características comuns dos ASPs institucionais participantes incluem: (1) Equipes multidisciplinares de ASPs: médicos infectologistas, farmacêuticos, microbiologistas, gerentes de enfermagem, comitês de prevenção e controle de infecções;(2) Diretrizes antimicrobianas para as infecções mais prevalentes, atualizadas pela equipe do ASP e baseadas na epidemiologia da instituição;(3) consenso entre diferentes especialistas sobre diretrizes antimicrobianas após discussão e antes da implementação;(4) auditoria prospectiva e feedback é uma estratégia para todas, exceto uma instituição (a instituição D implementou prescrição restritiva antibiótico vetado e fornece feedback direto e recomendações para continuar, ajustar, alterar ou descontinuar o tratamento; (6) intervenções educacionais regulares (a cada 4-6 meses) para lembrar os médicos das diretrizes antimicrobianas; (7) suporte da gestão hospitalar para intervenções da equipe ASM.
Doses diárias definidas (DDDs) com base no sistema de cálculo da Organização Mundial da Saúde (OMS) foram usadas para medir o consumo de antibióticos.A DDD por 100 leitos-dia antes e após a intervenção com ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina foi registrada mensalmente em cada hospital. Métricas globais para todos os hospitais são geradas a cada mês durante o período de avaliação.
Para medir a incidência de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau, o número de pacientes com infecções adquiridas no hospital (de acordo com CDC e profilaxia positiva para cultura microbiana [CDC] Surveillance System Standards) dividido pelo número de admissões por hospital (em 6 meses) × 1000 admissões de pacientes. Apenas um isolado da mesma espécie foi incluído por paciente. Por outro lado, não houve grandes mudanças na higiene das mãos , precauções de isolamento, estratégias de limpeza e desinfecção nos quatro hospitais. Durante o período de avaliação, o protocolo implementado pelo Comitê de Controle e Prevenção de Infecções permaneceu inalterado.
As diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2009 e 2010 foram usadas para determinar tendências de resistência, levando em consideração os pontos de corte de sensibilidade de cada isolado no momento do estudo, para garantir a comparabilidade dos resultados.
Análise de séries temporais interrompidas para comparar o uso mensal global de antibióticos DDD e a incidência cumulativa de seis meses de MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae e OXA-R Sau em enfermarias hospitalares e unidades de terapia intensiva .Consumo de antibióticos, coeficientes e incidência de infecções pré-intervenção, tendências antes e depois da intervenção e mudanças nos níveis absolutos após a intervenção foram registrados. As seguintes definições são usadas: β0 é uma constante, β1 é o coeficiente da tendência pré-intervenção , β2 é a mudança de tendência e β3 é a tendência pós-intervenção [20]. A análise estatística foi realizada no STATA® 15ª Edição. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Quatro hospitais foram incluídos durante o seguimento de 48 meses;suas características são mostradas na Tabela 1.
Embora todos os programas fossem liderados por epidemiologistas ou médicos de doenças infecciosas (Tabela 2), a distribuição de recursos humanos para ASPs variou entre os hospitais. O custo médio do ASP foi de US$ 1.143 por 100 leitos. trabalhando 122,93 e 120,67 horas por 100 leitos por mês, respectivamente. Médicos infectologistas, epidemiologistas e farmacêuticos hospitalares em ambas as instituições têm historicamente maiores horas. instituições por causa de especialistas mais dedicados.
Antes da implantação da ASP, as quatro instituições apresentavam a maior prevalência de antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona, cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) em enfermarias gerais e UTIs.Há uma tendência crescente no uso (Figura 1). Após a implementação do ASP, o uso de antibióticos diminuiu entre as instituições;a instituição B (45%) teve a maior redução, seguida pelas instituições A (29%), D (28%) e C (20%). período do estudo comparado ao terceiro período pós-implantação (p < 0,001). Após a implantação do ASP, o consumo de meropenem, cefepime eceftriaxonadiminuiu significativamente para 49%, 16% e 7% nas instituições C, D e B, respectivamente (p < 0,001). O consumo de vancomicina, piperacilina/tazobactam e ertapenem não foi estatisticamente diferente. redução do consumo de meropenem, piperacilina/tazobactam eceftriaxonafoi observado no primeiro ano após a implantação do ASP, embora o comportamento não tenha apresentado tendência de queda no ano seguinte (p > 0,05).
Tendências DDD no consumo de antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona, cefepime, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem e vancomicina) em UTI e enfermarias gerais
Uma tendência de aumento estatisticamente significativa foi observada em todos os antibióticos avaliados antes da implementação do ASP nas enfermarias do hospital. O consumo de ertapenem e meropenem diminuiu estatisticamente significativamente após a implementação do ASP. No entanto, não foi observada diminuição estatisticamente significativa no consumo de outros antibióticos (Tabela 3 ). Em relação à UTI, antes da implementação do ASP, observou-se tendência de aumento estatisticamente significante para todos os antibióticos avaliados, exceto ertapenem e vancomicina. Após a implementação do ASP, o uso de ceftriaxona, cefepime, piperacilina/tazobactam, meropenem e vancomicina diminuiu.
Quanto às bactérias multirresistentes, houve uma tendência ascendente estatisticamente significativa em OXA-R Sau, MEM-R Pae e CRO-R Eco antes da implementação de ASPs. Em contraste, as tendências para ETP-R Kpn e MEM-R Aba não foi estatisticamente significativo. As tendências para CRO-R Eco, MEM-R Pae e OXA-R Sau mudaram após a implementação do ASP, enquanto as tendências para MEM-R Aba e ETP-R Kpn não foram estatisticamente significativas (Tabela 4 ).
A implementação de ASP e o uso ideal de antibióticos são fundamentais para suprimir a RAM [8, 21]. Em nosso estudo, observamos reduções no uso de certos antimicrobianos em três das quatro instituições estudadas. Várias estratégias implementadas pelos hospitais podem contribuir para o sucesso dos ASPs desses hospitais. O fato de o ASP ser composto por uma equipe interdisciplinar de profissionais é fundamental, pois eles são responsáveis por socializar, implementar e medir o cumprimento das diretrizes antimicrobianas. Outras estratégias de sucesso incluem discutir as diretrizes antibacterianas com especialistas em prescrição antes de implementar ASP e introdução de ferramentas para monitorar o consumo de antibióticos, o que pode ajudar a manter o controle sobre quaisquer alterações na prescrição de antibacterianos.
As unidades de saúde que implementam ASPs devem adaptar suas intervenções aos recursos humanos disponíveis e ao suporte da folha de pagamento da equipe de administração de antimicrobianos. Nossa experiência é semelhante à relatada por Perozziello e colegas em um hospital francês [22]. Outro fator importante foi o apoio do hospital administração no centro de pesquisa, o que facilitou a governança da equipe de trabalho do ASP. Além disso, alocar tempo de trabalho para especialistas em doenças infecciosas, farmacêuticos hospitalares, clínicos gerais e paramédicos é um elemento essencial para a implementação bem-sucedida do ASP [23]. Nas instituições B e C, a dedicação dos GPs de tempo de trabalho significativo para implementar ASP pode ter contribuído para sua alta conformidade com as diretrizes antimicrobianas, semelhante à relatada por Goff e colegas [24]. Na unidade C, a enfermeira-chefe era responsável por monitorar a adesão antimicrobiana e uso e fornecer feedback diário aos médicos. Quando havia poucas ou apenas uma doença infecciosaespecialista em facilidade em 800 leitos, os excelentes resultados obtidos com o ASP administrado por enfermeiros foram semelhantes aos do estudo publicado por Monsees [25].
Após a implementação do ASP nas enfermarias gerais de quatro unidades de saúde na Colômbia, observou-se uma tendência decrescente no consumo de todos os antibióticos estudados, mas apenas estatisticamente significativo para os carbapenêmicos. bactérias multirresistentes [26,27,28,29]. Portanto, a redução do seu consumo terá impacto na incidência de flora resistente em hospitais, bem como na redução de custos.
Neste estudo, a implementação do ASP mostrou uma diminuição na incidência de CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae e MEM-R Aba. Outros estudos na Colômbia também demonstraram uma redução no beta de espectro estendido E. coli produtora de -lactamase (ESBL) e aumento da resistência às cefalosporinas de terceira geração [15, 16]. Estudos também relataram uma redução na incidência de MEM-R Pae após a administração de ASP [16, 18] e outros antibióticos como piperacilina/tazobactam e cefepime [15, 16]. O desenho deste estudo não pode demonstrar que os resultados de resistência bacteriana são inteiramente atribuíveis à implementação de ASP. Outros fatores que influenciam a redução de bactérias resistentes podem incluir maior adesão à higiene das mãos e práticas de limpeza e desinfecção e conscientização geral da RAM, que podem ou não ser relevantes para a realização deste estudo.
O valor dos ASPs hospitalares pode variar muito de país para país. No entanto, em uma revisão sistemática, Dilip et al.[30]mostraram que após a implementação do ASP, a economia média de custos variou de acordo com o tamanho do hospital e a região. o custo médio mensal dos itens mais caros foi de US$ 2.158 por 100 leitos e 122,93 horas de trabalho por 100 leitos por mês devido ao tempo investido pelos profissionais de saúde.
Estamos cientes de que a pesquisa sobre intervenções de ASP tem várias limitações. Variáveis medidas como resultados clínicos favoráveis ou reduções de longo prazo na resistência bacteriana foram difíceis de relacionar com a estratégia de ASP usada, em parte devido ao tempo de medição relativamente curto, uma vez que cada ASP foi Por outro lado, as mudanças na epidemiologia local da RAM ao longo dos anos podem afetar os resultados de qualquer estudo. Além disso, a análise estatística não conseguiu capturar os efeitos que ocorreram antes da intervenção ASP [31].
Em nosso estudo, no entanto, usamos uma análise de séries temporais descontínuas com níveis e tendências no segmento pré-intervenção como controles para o segmento pós-intervenção, fornecendo um design metodologicamente aceitável para medir os efeitos da intervenção. pontos específicos no tempo em que a intervenção foi implementada, a inferência de que a intervenção afeta diretamente os resultados no período pós-intervenção é reforçada pela presença de um grupo controle que nunca teve a intervenção e, portanto, desde a pré-intervenção até a período pós-intervenção não muda. Além disso, os desenhos de séries temporais podem controlar os efeitos de confusão relacionados ao tempo, como sazonalidade [32, 33]. A avaliação de ASP para análise de séries temporais interrompidas é cada vez mais necessária devido à necessidade de estratégias padronizadas, medidas de resultado , e medidas padronizadas, e a necessidade de modelos de tempo serem mais robustos na avaliação de ASP. Apesar de todas as vantagens dessa abordagem,existem algumas limitações. O número de observações, a simetria dos dados antes e depois da intervenção e a alta autocorrelação dos dados afetam o poder do estudo. Portanto, se reduções estatisticamente significativas no consumo de antibióticos e na resistência bacteriana são reportados ao longo do tempo, o modelo estatístico não nos permite saber qual das múltiplas estratégias implementadas durante o ASP é a mais eficaz porque todas as políticas ASP são implementadas simultaneamente.
A administração antimicrobiana é fundamental para lidar com ameaças emergentes de RAM. As avaliações de ASP são cada vez mais relatadas na literatura, mas falhas metodológicas no projeto, análise e relatório dessas intervenções dificultam a interpretação e a implementação mais ampla de intervenções aparentemente bem-sucedidas. ASPs tem crescido rapidamente internacionalmente, tem sido difícil para o LMIC demonstrar o sucesso de tais programas. Apesar de algumas limitações inerentes, estudos de análise de séries temporais interrompidas de alta qualidade podem ser úteis na análise de intervenções ASP. quatro hospitais, pudemos demonstrar que é possível implementar tal programa em um ambiente hospitalar de LMIC. Demonstramos ainda que o ASP desempenha um papel fundamental na redução do consumo e da resistência aos antibióticos. Acreditamos que, como política de saúde pública, os ASPs devem receber apoio regulatório nacional, tendo em vista que atualmente também fazem parte doelementos confiáveis da acreditação hospitalar relacionados à segurança do paciente.
Horário da postagem: 18 de maio de 2022