Programele de administrare antimicrobiană (ASP) au devenit un pilon esențial pentru optimizarea utilizării antimicrobiene, îmbunătățirea îngrijirii pacienților și reducerea rezistenței antimicrobiene (AMR). Aici, am evaluat impactul ASP asupra consumului de antimicrobiene și AMR în Columbia.
Am proiectat un studiu observațional retrospectiv și am măsurat tendințele consumului de antibiotice și AMR înainte și după implementarea ASP pe o perioadă de 4 ani (24 de luni înainte și 24 luni după implementarea ASP) utilizând analiza în serie de timp întreruptă.
ASP-urile sunt implementate pe baza resurselor disponibile ale fiecărei instituții. Înainte de implementarea ASP, a existat o tendință de creștere a consumului de antibiotice pentru toate măsurile selectate de antimicrobiene. După aceea, a fost observată o scădere generală a consumului de antibiotice. Utilizarea de ertapenem și meropenem a scăzut în în secțiile de spital, în timp ce ceftriaxona, cefepima, piperacilină/tazobactam, meropenem și vancomicina au scăzut în unitățile de terapie intensivă. Tendința de creștere a Staphylococcus aureus rezistent la oxacilină, Escherichia coli rezistentă la ceftriaxonă și Pseuginosamona rezistentă la meropenem a fost inversată după implementarea ASA. .
În studiul nostru, arătăm că ASP este o strategie cheie în abordarea amenințării emergente a RAM și are un impact pozitiv asupra epuizării și rezistenței la antibiotice.
Rezistența la antimicrobiene (AMR) este considerată o amenințare globală pentru sănătatea publică [1, 2], provocând peste 700.000 de decese anual. Până în 2050, numărul de decese ar putea ajunge până la 10 milioane pe an [3] și ar putea deteriora produsul intern al țărilor, în special al țărilor cu venituri mici și medii (LMIC) [4].
Adaptabilitatea ridicată a microorganismelor și relația dintre abuzul antimicrobian și RAM sunt cunoscute de zeci de ani [5]. În 1996, McGowan și Gerding au cerut „administrarea utilizării antimicrobiene”, inclusiv optimizarea selecției antimicrobiene, a dozei și a duratei tratamentului, pentru a aborda amenințarea emergentă a RAM [6]. În ultimii câțiva ani, programele de administrare a antimicrobiene (ASP) au devenit un pilon fundamental în optimizarea utilizării antimicrobiene prin îmbunătățirea aderării la ghidurile antimicrobiene și sunt cunoscute că îmbunătățesc îngrijirea pacienților, având în același timp un impact favorabil asupra RAM. [7, 8].
Țările cu venituri mici și medii au de obicei o incidență ridicată a RAM din cauza lipsei de teste de diagnosticare rapide, antimicrobiene de ultimă generație și supraveghere epidemiologică [9], astfel încât strategiile orientate spre ASP, cum ar fi formarea online, programele de mentorat, ghidurile naționale. , și Utilizarea platformelor de social media a devenit o prioritate [8]. Cu toate acestea, integrarea acestor ASP-uri este o provocare din cauza lipsei frecvente de profesioniști din domeniul sănătății instruiți în administrarea antimicrobiene, a lipsei dosarelor medicale electronice și a lipsei unui politica de sănătate publică pentru a aborda RAM [9].
Mai multe studii din spitale ale pacienților internați au arătat că ASP poate îmbunătăți aderarea la ghidurile de tratament antimicrobian și poate reduce consumul inutil de antibiotice, având în același timp efecte favorabile asupra ratelor AMR, infecțiilor dobândite în spital și rezultatele pacientului [8, 10, 11], 12]. Cele mai eficiente intervenții includ revizuirea prospectivă și feedback, preautorizare și recomandări de tratament specifice unității [13]. Deși succesul ASP a fost publicat în America Latină, există puține rapoarte privind impactul clinic, microbiologic și economic al acestor intervenții. [14,15,16,17,18].
Scopul acestui studiu a fost de a evalua impactul ASP asupra consumului de antibiotice și AMR în patru spitale de mare complexitate din Columbia, utilizând o analiză întreruptă a seriei de timp.
Un studiu observațional retrospectiv a patru case din două orașe columbiene (Cali și Barranquilla) pe o perioadă de 48 de luni din 2009 până în 2012 (24 de luni înainte și 24 luni după implementarea ASP) Efectuat în spitale foarte complexe (instituții AD). Consumul de antibiotice și Acinetobacter baumannii rezistent la meropenem (MEM-R Aba), E. coli rezistent la ceftriaxonă (CRO-R Eco), Klebsiella pneumoniae rezistent la ertapenem (ETP-R Kpn), Incidența Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) și Staphylococcus aureus rezistent la oxacilină (OXA-R Sau) a fost măsurat în timpul studiului. O evaluare inițială ASP a fost efectuată la începutul perioadei de studiu, urmată de monitorizarea progresiei ASP în următoarele șase luni utilizând Indicative Compound Antimicrobian (ICATB) Indicele de administrare antimicrobiană [19].S-au calculat scoruri medii ICATB. În analiză au fost incluse secțiile generale și unitățile de terapie intensivă (UTI). Camerele de urgență și secțiile de pediatrie au fost excluse din studiu.
Caracteristicile comune ale ASP instituționale participante includ: (1) Echipe multidisciplinare ASP: medici de boli infecțioase, farmaciști, microbiologi, manageri de asistente medicale, comitete de control și prevenire a infecțiilor;(2) Ghid antimicrobien pentru cele mai răspândite infecții, actualizate de echipa ASP și bazate pe epidemiologia instituției;(3) consens între diferiți experți cu privire la orientările antimicrobiene după discuție și înainte de implementare;(4) auditul prospectiv și feedback-ul este o strategie pentru toate instituțiile, cu excepția unei singure (instituția D a implementat prescrierea restrictivă (5) După începerea tratamentului cu antibiotice, echipa ASP (în principal de către un medic de familie care raportează la un medic infecțios) revizuiește prescripția pentru medicamentele selectate. antibiotic verificat și oferă feedback direct și recomandări pentru continuarea, ajustarea, modificarea sau întreruperea tratamentului; (6) intervenții educaționale regulate (la fiecare 4-6 luni) pentru a reaminti medicilor ghidurile antimicrobiene; (7) sprijinul managementului spitalicesc pentru intervențiile echipei ASM.
Pentru măsurarea consumului de antibiotice au fost utilizate doze zilnice definite (DDD) bazate pe sistemul de calcul al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).DDD la 100 de zile-pat înainte și după intervenția cu ceftriaxonă, cefepimă, piperacilină/tazobactam, ertapenem, meropenem și vancomicină a fost înregistrată lunar la fiecare spital. Valorile globale pentru toate spitalele sunt generate în fiecare lună în timpul perioadei de evaluare.
Pentru a măsura incidența MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae și OXA-R Sau, numărul de pacienți cu infecții dobândite în spital (conform CDC și profilaxia pozitivă a culturii microbiene [CDC] Standarde ale sistemului de supraveghere) împărțit la numărul de internări per spital (în 6 luni) × 1000 de internări de pacienți. A fost inclus doar un izolat din aceeași specie per pacient. Pe de altă parte, nu au existat modificări majore în igiena mâinilor , precauții de izolare, strategii de curățare și dezinfecție în cele patru spitale. În perioada de evaluare, protocolul implementat de Comitetul de control și prevenire a infecțiilor a rămas neschimbat.
Ghidurile Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) din 2009 și 2010 au fost utilizate pentru a determina tendințele rezistenței, ținând cont de punctele de pauza de sensibilitate ale fiecărui izolat la momentul studiului, pentru a asigura comparabilitatea rezultatelor.
Analiza seriei cronologice întrerupte pentru a compara utilizarea lunară globală a antibioticelor DDD și incidența cumulativă pe șase luni a MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae și OXA-R Sau în secțiile de spital și unitățile de terapie intensivă .S-au înregistrat consumul de antibiotice, coeficienții și incidența infecțiilor pre-intervenție, tendințele înainte și după intervenție, precum și modificările nivelurilor absolute după intervenție. Se folosesc următoarele definiții: β0 este o constantă, β1 este coeficientul tendinței pre-intervenție , β2 este schimbarea tendinței, iar β3 este tendința post-intervenție [20]. Analiza statistică a fost efectuată în STATA® Ediția a 15-a. O valoare p < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.
Patru spitale au fost incluse pe parcursul celor 48 de luni de urmărire;caracteristicile lor sunt prezentate în tabelul 1.
Deși toate programele au fost conduse de epidemiologi sau medici de boli infecțioase (Tabelul 2), distribuția resurselor umane pentru ASP a variat între spitale. Costul mediu al ASP a fost de 1.143 USD la 100 de paturi. Instituțiile D și B au petrecut cel mai mult timp pentru intervenția ASP, lucrează 122,93 și, respectiv, 120,67 ore la 100 de paturi pe lună. Medicii de boli infecțioase, epidemiologii și farmaciștii de spital de la ambele instituții au avut istoric mai multe ore. instituţiilor din cauza specialiştilor mai dedicaţi.
Înainte de implementarea ASP, cele patru instituții aveau cea mai mare prevalență a antibioticelor cu spectru larg (ceftriaxonă, cefepimă, piperacilină/tazobactam, ertapenem, meropenem și vancomicină) în secțiile generale și în UTI.Există o tendință de creștere a utilizării (Figura 1). În urma implementării ASP, utilizarea antibioticelor a scăzut în instituții;instituția B (45%) a înregistrat cea mai mare reducere, urmată de instituțiile A (29%), D (28%) și C (20%). Instituția C a inversat tendința consumului de antibiotice, cu niveluri chiar mai mici decât în prima. perioada de studiu comparativ cu a treia perioadă post-implementare (p < 0,001). După implementarea ASP, consumul de meropenem, cefepimă șiceftriaxonaa scăzut semnificativ la 49%, 16% și 7% în instituțiile C, D și B, respectiv (p < 0,001). Consumul de vancomicină, piperacilină/tazobactam și ertapenem nu a fost diferit din punct de vedere statistic. În cazul unității A, consum redus de meropenem, piperacilină/tazobactam șiceftriaxonaa fost observată în primul an după implementarea ASP, deși comportamentul nu a prezentat nicio tendință de scădere în anul următor (p > 0,05).
Tendințe DDD în consumul de antibiotice cu spectru larg (ceftriaxonă, cefepimă, piperacilină/tazobactam, ertapenem, meropenem și vancomicină) în TI și în secțiile generale
O tendință de creștere semnificativă statistic a fost observată la toate antibioticele evaluate înainte de implementarea ASP în secțiile de spital. Consumul de ertapenem și meropenem a scăzut semnificativ statistic după implementarea ASP. Cu toate acestea, nu a fost observată nicio scădere semnificativă statistic a consumului de alte antibiotice (Tabelul 3). ).În ceea ce privește UTI, înainte de implementarea ASP, s-a observat o tendință ascendentă semnificativă statistic pentru toate antibioticele evaluate, cu excepția ertapenemului și vancomicinei. După implementarea ASP, utilizarea de ceftriaxonă, cefepime, piperacilină/tazobactam, meropenem și vancomicină a scăzut.
În ceea ce privește bacteriile multirezistente, a existat o tendință ascendentă semnificativă statistic în OXA-R Sau, MEM-R Pae și CRO-R Eco înainte de implementarea ASP-urilor. În schimb, tendințele pentru ETP-R Kpn și MEM-R Aba nu au fost semnificative statistic. Tendințele pentru CRO-R Eco, MEM-R Pae și OXA-R Sau s-au schimbat după implementarea ASP, în timp ce tendințele pentru MEM-R Aba și ETP-R Kpn nu au fost semnificative statistic (Tabelul 4). ).
Implementarea ASP și utilizarea optimă a antibioticelor sunt critice pentru suprimarea RAM [8, 21]. În studiul nostru, am observat reduceri ale utilizării anumitor antimicrobiene în trei din cele patru instituții studiate. Mai multe strategii implementate de spitale pot contribui la succes. a ASP-urilor acestor spitale. Faptul că ASP este alcătuit dintr-o echipă interdisciplinară de profesioniști este esențial, deoarece aceștia sunt responsabili pentru socializarea, implementarea și măsurarea conformității cu ghidurile antimicrobiene. Alte strategii de succes includ discutarea ghidurilor antibacteriene cu specialiștii care prescriu medicamente înainte de implementare. ASP și introducerea de instrumente pentru monitorizarea consumului de antibiotice, care pot ajuta la monitorizarea oricăror modificări în prescrierea antibacteriene.
Unitățile de asistență medicală care implementează ASP-uri trebuie să își adapteze intervențiile la resursele umane disponibile și la suportul salarial al echipei de administrare antimicrobiană. Experiența noastră este similară cu cea raportată de Perozziello și colegii dintr-un spital francez [22]. Un alt factor cheie a fost sprijinul spitalului. administrarea în unitatea de cercetare, care a facilitat guvernarea echipei de lucru ASP. În plus, alocarea timpului de lucru specialiștilor în boli infecțioase, farmaciștilor de spital, medicilor generaliști și paramedicilor este un element esențial al implementării cu succes a ASP [23].În instituțiile B și C, devotamentul unui timp de lucru semnificativ de către medicii de familie pentru implementarea ASP poate să fi contribuit la conformitatea lor ridicată cu ghidurile antimicrobiene, similar cu cel raportat de Goff și colegii [24]. La unitatea C, asistenta șef era responsabilă pentru monitorizarea aderenței antimicrobiene și utilizarea și furnizarea zilnică de feedback medicilor.Când erau puține sau doar o singură dis infecțioasăspecialist în ușurință pe 800 de paturi, rezultatele excelente obținute cu ASP condus de asistente au fost similare cu cele ale studiului publicat de Monsees [25].
În urma implementării ASP în secțiile generale a patru unități de asistență medicală din Columbia, a fost observată o tendință de scădere a consumului tuturor antibioticelor studiate, dar numai semnificativă statistic pentru carbapenemi. Utilizarea carbapenemelor a fost anterior asociată cu daune colaterale care selectează pentru bacterii multirezistente [26,27,28,29].Prin urmare, reducerea consumului acestuia va avea un impact asupra incidenței florei rezistente la medicamente în spitale precum și economii de costuri.
În acest studiu, implementarea ASP a arătat o scădere a incidenței CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae și MEM-R Aba. Alte studii din Columbia au demonstrat, de asemenea, o reducere a beta cu spectru extins. E. coli producătoare de lactamaze (ESBL) și rezistență crescută la cefalosporine de generația a treia [15, 16]. Studiile au raportat, de asemenea, o reducere a incidenței MEM-R Pae după administrarea de ASP [16, 18] și alte antibiotice. cum ar fi piperacilină/tazobactam și cefepimă [15, 16]. Designul acestui studiu nu poate demonstra că rezultatele rezistenței bacteriene sunt în întregime atribuibile implementării ASP. Alți factori care influențează reducerea bacteriilor rezistente pot include aderența crescută la igiena mâinilor. și practicile de curățare și dezinfecție și conștientizarea generală a AMR, care pot fi sau nu relevante pentru realizarea acestui studiu.
Valoarea ASP-urilor spitalicești poate varia foarte mult de la o țară la alta. Cu toate acestea, într-o revizuire sistematică, Dilip și colab.[30]a arătat că, după implementarea ASP, economiile medii ale costurilor au variat în funcție de dimensiunea spitalului și de regiune. Economiile medii ale costurilor în studiul din SUA au fost de 732 USD per pacient (interval 2,50-2640), cu o tendință similară în studiul european. În studiul nostru, Costul mediu lunar al celor mai scumpe articole a fost de 2.158 USD per 100 de paturi și 122,93 ore de muncă la 100 de paturi pe lună, datorită timpului investit de profesioniștii din domeniul sănătății.
Suntem conștienți de faptul că cercetarea intervențiilor ASP are mai multe limitări. Variabilele măsurate, cum ar fi rezultatele clinice favorabile sau reducerile pe termen lung ale rezistenței bacteriene, au fost dificil de corelat cu strategia ASP utilizată, în parte din cauza timpului relativ scurt de măsurare de când fiecare ASP a fost implementate. Pe de altă parte, modificările epidemiologiei locale AMR de-a lungul anilor pot afecta rezultatele oricărui studiu. În plus, analiza statistică nu a reușit să surprindă efectele care au apărut înainte de intervenția ASP [31].
În studiul nostru, totuși, am folosit o analiză discontinuă a seriilor temporale cu niveluri și tendințe în segmentul pre-intervenție ca controale pentru segmentul post-intervenție, oferind un design acceptabil metodic pentru măsurarea efectelor intervenției. Deoarece pauzele din seria temporală se referă la momente specifice în timp în care intervenția a fost implementată, deducerea că intervenția afectează direct rezultatele în perioada post-intervenție este întărită de prezența unui grup de control care nu a avut niciodată intervenția și, astfel, de la pre-intervenție până la perioada post-intervenție nu se schimbă. În plus, proiectarea seriilor de timp poate controla efectele de confuzie legate de timp, cum ar fi sezonalitatea [32, 33]. Evaluarea ASP pentru analiza serii de timp întrerupte este din ce în ce mai necesară datorită necesității de strategii standardizate, măsuri de rezultat. , și măsuri standardizate și necesitatea ca modelele de timp să fie mai robuste în evaluarea ASP. În ciuda tuturor avantajelor acestei abordări,există unele limitări. Numărul de observații, simetria datelor înainte și după intervenție și autocorelarea ridicată a datelor afectează puterea studiului. Prin urmare, dacă reducerile semnificative statistic ale consumului de antibiotice și reducerile rezistenței bacteriene sunt raportate în timp, modelul statistic nu ne permite să știm care dintre strategiile multiple implementate în timpul ASP este cea mai eficientă deoarece Toate politicile ASP sunt implementate simultan.
Administrarea antimicrobiene este esențială pentru abordarea amenințărilor emergente privind RAM. Evaluările ASP sunt raportate din ce în ce mai mult în literatură, dar defectele metodologice în proiectarea, analiza și raportarea acestor intervenții împiedică interpretarea și implementarea mai largă a intervențiilor aparent de succes. Deși numărul de mari ASP-urile au crescut rapid la nivel internațional, i-a fost dificil pentru LMIC să demonstreze succesul unor astfel de programe. În ciuda unor limitări inerente, studiile de înaltă calitate de analiză a seriilor de timp întrerupte pot fi utile în analiza intervențiilor ASP. În studiul nostru care compară ASP-urile de patru spitale, am putut demonstra că este posibil să implementăm un astfel de program într-un cadru spitalicesc LMIC. Demonstrăm în continuare că ASP joacă un rol cheie în reducerea consumului de antibiotice și a rezistenței. Credem că, ca politică de sănătate publică, ASP-urile trebuie să primească sprijin de reglementare națională, ținând cont de faptul că, în prezent, fac parte din meelemente asigurabile de acreditare a spitalelor legate de siguranța pacientului.
Ora postării: 18-mai-2022