Programy antimikrobiálneho dozoru (ASP) sa stali základným pilierom na optimalizáciu používania antimikrobiálnych látok, zlepšenie starostlivosti o pacientov a zníženie antimikrobiálnej rezistencie (AMR). Tu sme hodnotili vplyv ASP na spotrebu antimikrobiálnych látok a AMR v Kolumbii.
Navrhli sme retrospektívnu pozorovaciu štúdiu a merali sme trendy spotreby antibiotík a AMR pred a po implementácii ASP počas 4-ročného obdobia (24 mesiacov pred a 24 mesiacov po implementácii ASP) pomocou analýzy prerušovaných časových sérií.
ASP sú implementované na základe dostupných zdrojov každej inštitúcie. Pred zavedením ASP bol trend k zvýšeniu spotreby antibiotík pre všetky vybrané opatrenia antimikrobiálnych látok. Potom bol pozorovaný celkový pokles spotreby antibiotík. Užívanie ertapenému a meropenému sa v r. nemocničných oddeleniach, zatiaľ čo ceftriaxón, cefepím, piperacilín/tazobaktám, meropeném a vankomycín na jednotkách intenzívnej starostlivosti poklesli. Trend nárastu Staphylococcus aureus rezistentných na oxacilín, Escherichia coli rezistentných na ceftriaxón a Pseudomonas aeruginosa rezistentných na meropeném bol zvrátený. .
V našej štúdii ukazujeme, že ASP je kľúčovou stratégiou pri riešení vznikajúcej hrozby AMR a pozitívne ovplyvňuje vyčerpanie a rezistenciu antibiotík.
Antimikrobiálna rezistencia (AMR) sa považuje za globálnu hrozbu pre verejné zdravie [1, 2] a spôsobuje viac ako 700 000 úmrtí ročne. Do roku 2050 by počet úmrtí mohol dosahovať až 10 miliónov ročne [3] a mohol by poškodiť domáci produkt krajín, najmä krajín s nízkymi a strednými príjmami (LMIC) [4].
Vysoká adaptabilita mikroorganizmov a vzťah medzi antimikrobiálnym zneužívaním a AMR sú známe už desaťročia [5]. V roku 1996 McGowan a Gerding vyzvali na „správcovstvo antimikrobiálneho použitia“, vrátane optimalizácie antimikrobiálneho výberu, dávky a trvania liečby, aby sa vznikajúca hrozba AMR [6]. Za posledných niekoľko rokov sa programy antimikrobiálneho dozoru (ASP) stali základným pilierom pri optimalizácii používania antimikrobiálnych látok zlepšením dodržiavania antimikrobiálnych smerníc a je známe, že zlepšujú starostlivosť o pacienta a zároveň majú priaznivý vplyv na AMR. [7, 8].
Krajiny s nízkymi a strednými príjmami majú zvyčajne vysoký výskyt AMR v dôsledku nedostatku rýchlych diagnostických testov, antimikrobiálnych látok poslednej generácie a epidemiologického dohľadu [9], takže stratégie orientované na ASP, ako sú online školenia, mentorské programy, národné usmernenia , a Využívanie platforiem sociálnych médií sa stalo prioritou [8]. Integrácia týchto ASP je však náročná z dôvodu častého nedostatku zdravotníckych pracovníkov vyškolených v oblasti antimikrobiálneho dozoru, nedostatku elektronických zdravotných záznamov a nedostatku národných politika verejného zdravia na riešenie AMR [9].
Niekoľko nemocničných štúdií s hospitalizovanými pacientmi ukázalo, že ASP môže zlepšiť dodržiavanie smerníc antimikrobiálnej liečby a znížiť zbytočnú spotrebu antibiotík, pričom má priaznivý vplyv na mieru AMR, infekcie získané v nemocnici a výsledky pacientov [8, 10, 11], 12]. Medzi najúčinnejšie intervencie patrí prospektívny prehľad a spätná väzba, predautorizácia a odporúčania na liečbu špecifické pre dané zariadenie [13]. Hoci úspech ASP bol publikovaný v Latinskej Amerike, existuje len málo správ o klinickom, mikrobiologickom a ekonomickom dopade týchto intervencií. [14,15,16,17,18].
Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť vplyv ASP na spotrebu antibiotík a AMR v štyroch vysokokomplexných nemocniciach v Kolumbii pomocou analýzy prerušovaných časových radov.
Retrospektívna pozorovacia štúdia štyroch domov v dvoch kolumbijských mestách (Cali a Barranquilla) počas 48-mesačného obdobia od roku 2009 do roku 2012 (24 mesiacov pred a 24 mesiacov po zavedení ASP) Uskutočnila sa vo vysoko komplexných nemocniciach (inštitúcie AD). Spotreba antibiotík a meropeném rezistentný Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxón rezistentný E. coli (CRO-R Eco), ertapeném rezistentný Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), výskyt Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) a Počas štúdie sa meral Staphylococcus aureus rezistentný na oxacilín (OXA-R Sau). Základné hodnotenie ASP sa uskutočnilo na začiatku obdobia štúdie, po ktorom nasledovalo sledovanie progresie ASP počas nasledujúcich šiestich mesiacov pomocou indikatívnej antimikrobiálnej zlúčeniny (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Vypočítali sa priemerné skóre ICATB. Do analýzy boli zahrnuté všeobecné oddelenia a jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS). Pohotovostné a detské oddelenia boli zo štúdie vylúčené.
Spoločné charakteristiky participujúcich inštitucionálnych ASP zahŕňajú: (1) Multidisciplinárne tímy ASP: lekári infekčných chorôb, farmaceuti, mikrobiológovia, manažéri zdravotných sestier, výbory pre kontrolu infekcií a prevenciu;(2) Antimikrobiálne usmernenia pre najčastejšie infekcie aktualizované tímom ASP a založené na epidemiológii inštitúcie;(3) konsenzus medzi rôznymi odborníkmi o antimikrobiálnych usmerneniach po diskusii a pred implementáciou;(4) prospektívny audit a spätná väzba sú stratégiou pre všetky inštitúcie okrem jednej (inštitúcia D zaviedla reštriktívne predpisovanie (5) Po začatí antibiotickej liečby tím ASP (najmä hlásením praktického lekára lekárovi infekčnej choroby) preverí predpisovanie vybraných preverené antibiotikum a poskytuje priamu spätnú väzbu a odporúčania na pokračovanie, úpravu, zmenu alebo prerušenie liečby, (6) pravidelné (každých 4-6 mesiacov) edukačné intervencie s cieľom pripomenúť lekárom antimikrobiálne smernice, (7) podpora vedenia nemocnice pre intervencie tímu ASM.
Na meranie spotreby antibiotík sa použili definované denné dávky (DDD) založené na systéme výpočtu Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO).DDD na 100 lôžkodní pred a po intervencii s ceftriaxónom, cefepimom, piperacilínom/tazobaktámom, ertapenémom, meropenémom a vankomycínom sa zaznamenával mesačne v každej nemocnici. Globálne metriky pre všetky nemocnice sa generujú každý mesiac počas hodnotiaceho obdobia.
Na meranie incidencie MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae a OXA-R Sau, počet pacientov s infekciami získanými v nemocnici (podľa CDC a profylaxie s pozitívnou mikrobiálnou kultúrou [ CDC] Štandardy systému dozoru) delené počtom prijatí na nemocnicu (za 6 mesiacov) × 1 000 prijatých pacientov. Na pacienta bol zahrnutý iba jeden izolát rovnakého druhu. Na druhej strane nedošlo k žiadnym veľkým zmenám v hygiene rúk , izolačné opatrenia, stratégie čistenia a dezinfekcie v štyroch nemocniciach. Počas obdobia hodnotenia zostal protokol implementovaný Výborom pre kontrolu a prevenciu infekcií nezmenený.
Smernice Inštitútu pre klinické a laboratórne štandardy (CLSI) z roku 2009 a 2010 sa použili na určenie trendov rezistencie, pričom sa zohľadnili hraničné hodnoty citlivosti každého izolátu v čase štúdie, aby sa zabezpečila porovnateľnosť výsledkov.
Analýza prerušených časových radov na porovnanie globálneho mesačného užívania antibiotík DDD a šesťmesačného kumulatívneho výskytu MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae a OXA-R Sau na nemocničných oddeleniach a jednotkách intenzívnej starostlivosti .Zaznamenala sa spotreba antibiotík, koeficienty a výskyt predintervenčných infekcií, trendy pred a po intervencii a zmeny v absolútnych hladinách po intervencii. Používajú sa tieto definície: β0 je konštanta, β1 je koeficient predintervenčného trendu , β2 je zmena trendu a β3 je trend po intervencii [20]. Štatistická analýza sa uskutočnila v STATA® 15th Edition. Hodnota p < 0,05 sa považovala za štatisticky významnú.
Počas 48-mesačného sledovania boli zahrnuté štyri nemocnice;ich charakteristiky sú uvedené v tabuľke 1.
Hoci všetky programy viedli epidemiológovia alebo lekári infekčných chorôb (tabuľka 2), rozdelenie ľudských zdrojov pre ASP sa v nemocniciach líšilo. Priemerná cena ASP bola 1 143 USD na 100 lôžok. Inštitúcie D a B strávili najdlhší čas na intervenciu ASP, pracujúcich 122,93 a 120,67 hodín na 100 lôžok za mesiac. Lekári pre infekčné choroby, epidemiológovia a nemocniční lekárnici v oboch inštitúciách mali historicky vyšší počet hodín. ASP inštitúcie D dosahovala v priemere 2 158 USD na 100 lôžok za mesiac a bola najdrahšou položkou spomedzi 4 inštitúciách kvôli viac oddaným špecialistom.
Pred zavedením ASP mali štyri inštitúcie najvyššiu prevalenciu širokospektrálnych antibiotík (ceftriaxón, cefepim, piperacilín/tazobaktám, ertapeném, meropeném a vankomycín) na všeobecných oddeleniach a na jednotkách intenzívnej starostlivosti.V používaní je rastúci trend (obrázok 1). Po implementácii ASP sa používanie antibiotík v rámci inštitúcií znížilo;Inštitúcia B (45 %) zaznamenala najväčšie zníženie, za ňou nasledovali inštitúcie A (29 %), D (28 %) a C (20 %). Inštitúcia C zvrátila trend v spotrebe antibiotík, pričom úrovne boli ešte nižšie ako v prvom obdobie štúdie v porovnaní s tretím obdobím po zavedení (p < 0,001). Po zavedení ASP sa spotreba meropenému, cefepimu aceftriaxónvýznamne klesli na 49 %, 16 % a 7 % v inštitúciách C, D a B (p < 0,001). Spotreba vankomycínu, piperacilínu/tazobaktámu a ertapenému nebola štatisticky odlišná. V prípade zariadenia A znížená spotreba meropenému, piperacilínu/tazobaktámu aceftriaxónbol pozorovaný v prvom roku po implementácii ASP, hoci správanie nevykazovalo žiadny klesajúci trend v nasledujúcom roku (p > 0,05).
Trendy DDD v spotrebe širokospektrálnych antibiotík (ceftriaxón, cefepim, piperacilín/tazobaktám, ertapeném, meropeném a vankomycín) na JIS a všeobecných oddeleniach
Štatisticky významný vzostupný trend bol pozorovaný u všetkých antibiotík hodnotených pred zavedením ASP na nemocničných oddeleniach. Spotreba ertapenému a meropenému sa po zavedení ASP štatisticky významne znížila. V spotrebe iných antibiotík sa však nepozoroval žiadny štatisticky významný pokles (tabuľka 3 Čo sa týka JIS, pred zavedením ASP sa pozoroval štatisticky významný vzostupný trend u všetkých hodnotených antibiotík, okrem ertapenému a vankomycínu. Po zavedení ASP sa používanie ceftriaxónu, cefepimu, piperacilínu/tazobaktámu, meropenému a vankomycínu znížilo.
Čo sa týka multirezistentných baktérií, pred zavedením ASP bol štatisticky významný vzostupný trend v OXA-R Sau, MEM-R Pae a CRO-R Eco. Naopak, trendy pre ETP-R Kpn a MEM-R Aba neboli štatisticky významné. Trendy pre CRO-R Eco, MEM-R Pae a OXA-R Sau sa po implementácii ASP zmenili, zatiaľ čo trendy pre MEM-R Aba a ETP-R Kpn neboli štatisticky významné (tabuľka 4 ).
Implementácia ASP a optimálne používanie antibiotík sú rozhodujúce pre potlačenie AMR [8, 21]. V našej štúdii sme pozorovali zníženie používania určitých antimikrobiálnych látok v troch zo štyroch skúmaných inštitúcií. K úspechu môže prispieť niekoľko stratégií implementovaných nemocnicami ASP týchto nemocníc. Skutočnosť, že ASP pozostáva z interdisciplinárneho tímu odborníkov, je rozhodujúca, pretože sú zodpovední za socializáciu, implementáciu a meranie súladu s antimikrobiálnymi usmerneniami. Medzi ďalšie úspešné stratégie patrí diskusia o antibakteriálnych usmerneniach s predpisujúcimi špecialistami pred implementáciou ASP a zavedenie nástrojov na monitorovanie spotreby antibiotík, ktoré môžu pomôcť udržať prehľad o akýchkoľvek zmenách v predpisovaní antibakteriálnych liekov.
Zdravotnícke zariadenia implementujúce ASP musia prispôsobiť svoje zásahy dostupným ľudským zdrojom a mzdovej podpore antimikrobiálneho správcovského tímu. Naša skúsenosť je podobná tej, ktorú uvádza Perozziello a kolegovia vo francúzskej nemocnici [22]. Ďalším kľúčovým faktorom bola podpora nemocnice administratívy vo výskumnom zariadení, čo uľahčilo riadenie pracovného tímu ASP. Okrem toho pridelenie pracovného času špecialistom na infekčné choroby, nemocničným lekárnikom, praktickým lekárom a záchranárom je základným prvkom úspešnej implementácie ASP [23]. V inštitúciách B a C, to, že praktickí lekári venovali značný pracovný čas implementácii ASP, mohlo prispieť k ich vysokému dodržiavaniu antimikrobiálnych smerníc, podobne ako to uvádza Goff a kolegovia [24]. V zariadení C bola vrchná sestra zodpovedná za monitorovanie antimikrobiálnej adherencie a používanie a poskytovanie dennej spätnej väzby lekárom.Keď bolo málo alebo len jeden infekčný disuľahčili špecialistovi na 800 lôžkach, vynikajúce výsledky dosiahnuté s ASP vedenou sestrou boli podobné výsledkom štúdie publikovanej Monseesom [25].
Po zavedení ASP na všeobecných oddeleniach štyroch zdravotníckych zariadení v Kolumbii sa pozoroval klesajúci trend v spotrebe všetkých študovaných antibiotík, ale len štatisticky významný pre karbapenémy. Použitie karbapenémov bolo predtým spojené s vedľajším poškodením, ktoré selektuje multirezistentné baktérie [26,27,28,29]. Zníženie jej spotreby bude mať preto vplyv na výskyt liekov rezistentnej flóry v nemocniciach ako aj na úsporu nákladov.
V tejto štúdii implementácia ASP ukázala zníženie výskytu CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae a MEM-R Aba. Ďalšie štúdie v Kolumbii tiež preukázali zníženie rozšíreného spektra beta -laktamázu (ESBL) produkujúce E. coli a zvýšenú odolnosť voči cefalosporínom tretej generácie [15, 16]. Štúdie tiež uvádzajú zníženie výskytu MEM-R Pae po podaní ASP [16, 18] a iných antibiotík ako je piperacilín/tazobaktám a cefepím [15, 16]. Návrh tejto štúdie nemôže preukázať, že výsledky bakteriálnej rezistencie možno úplne pripísať implementácii ASP. Ďalšie faktory ovplyvňujúce zníženie počtu rezistentných baktérií môžu zahŕňať zvýšené dodržiavanie hygieny rúk a postupy čistenia a dezinfekcie a všeobecné povedomie o AMR, ktoré môžu alebo nemusia byť relevantné pre vykonávanie tejto štúdie.
Hodnota nemocničných ASP sa môže v jednotlivých krajinách značne líšiť. V systematickom prehľade však Dilip et al.[30]ukázali, že po zavedení ASP sa priemerné úspory nákladov líšili podľa veľkosti nemocnice a regiónu. Priemerná úspora nákladov v štúdii v USA bola 732 USD na pacienta (rozsah 2,50 – 2 640), s podobným trendom v európskej štúdii. V našej štúdii priemerné mesačné náklady na najdrahšie položky boli 2 158 USD na 100 lôžok a 122,93 hodín práce na 100 lôžok za mesiac v dôsledku času, ktorý investovali zdravotníci.
Sme si vedomí toho, že výskum intervencií ASP má niekoľko obmedzení. Namerané premenné, ako sú priaznivé klinické výsledky alebo dlhodobé zníženie bakteriálnej rezistencie, bolo ťažké dať do súvislosti s použitou stratégiou ASP, čiastočne kvôli relatívne krátkemu času merania, odkedy bola každá ASP Na druhej strane zmeny v miestnej epidemiológii AMR v priebehu rokov môžu ovplyvniť výsledky akejkoľvek štúdie. Okrem toho štatistická analýza nedokázala zachytiť účinky, ktoré sa vyskytli pred intervenciou ASP [31].
V našej štúdii sme však použili diskontinuálnu analýzu časových radov s úrovňami a trendmi v predintervenčnom segmente ako kontroly pre pointervenčný segment, čím sme poskytli metodicky prijateľný návrh na meranie účinkov intervencie. Keďže prerušenia časových radov sa týkajú v konkrétnych časových okamihoch, v ktorých bola intervencia implementovaná, záver, že intervencia priamo ovplyvňuje výsledky v období po intervencii, je posilnená prítomnosťou kontrolnej skupiny, ktorá nikdy nemala intervenciu, a teda od predintervencie až po obdobie po intervencii žiadna zmena. Okrem toho môžu návrhy časových radov kontrolovať mätúce efekty súvisiace s časom, ako je sezónnosť [32, 33]. Vyhodnotenie ASP pre analýzu prerušovaných časových radov je čoraz potrebnejšie kvôli potrebe štandardizovaných stratégií, meraní výsledkov a štandardizované opatrenia a potrebu, aby časové modely boli pri hodnotení ASP robustnejšie. Napriek všetkým výhodám tohto prístupu,existujú určité obmedzenia. Počet pozorovaní, symetria údajov pred a po intervencii a vysoká autokorelácia údajov, to všetko ovplyvňuje silu štúdie. Preto, ak štatisticky významné zníženie spotreby antibiotík a zníženie bakteriálnej rezistencie sú hlásené v priebehu času, štatistický model nám neumožňuje vedieť, ktorá z viacerých stratégií implementovaných počas ASP je najefektívnejšia, pretože všetky politiky ASP sa implementujú súčasne.
Antimikrobiálny dozor je rozhodujúci pre riešenie vznikajúcich hrozieb AMR. V literatúre sa čoraz častejšie uvádzajú hodnotenia ASP, ale metodologické nedostatky v návrhu, analýze a podávaní správ o týchto intervenciách bránia interpretácii a širšej implementácii zjavne úspešných intervencií. ASP sa rýchlo rozrástli na medzinárodnej úrovni, pre LMIC bolo ťažké preukázať úspech takýchto programov. Napriek niektorým inherentným obmedzeniam môžu byť pri analýze intervencií ASP užitočné vysokokvalitné štúdie analýzy prerušovaných časových sérií. V našej štúdii porovnávajúcej ASP v štyroch nemocniciach sme dokázali preukázať, že je možné zaviesť takýto program v nemocničnom prostredí s LMIC. Ďalej dokazujeme, že ASP hrá kľúčovú úlohu pri znižovaní spotreby antibiotík a rezistencie. Sme presvedčení, že ako politika verejného zdravia ASP musia dostať národnú regulačnú podporu, berúc do úvahy, že aj oni sú v súčasnosti súčasťou jazaručené prvky akreditácie nemocníc súvisiace s bezpečnosťou pacienta.
Čas odoslania: 18. mája 2022