Ановуляція є однією з поширених причин безпліддя. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найпоширенішим хронічним ановуляторним розладом. Наскільки нам відомо, резистентність до інсуліну значною мірою пов’язана з СПКЯ. Тому у пацієнтів із СПКЯ застосовуються інсулін-сенсибілізуючі препарати, такі як піоглітазон можна використовувати для стимуляції овуляції.
Шістдесят один пацієнт із СПКЯ був включений до дослідження відповідно до критеріїв включення/виключення після отримання схвалення Комітетом з етики Медичного університету Мешхеда. Пацієнти були розділені на дві групи. Перша група приймала 30 міліграмів (мг) піоглітазону щодня, починаючи з другого дня менструації. Другі отримували плацебо. 150 мгкломіфену цитратвводили з 3-го по 7-й день менструального циклу. Вагінальне УЗД проводили всім жінкам, а у випадках зрілих фолікулів проводили внутрішньоматкову інсемінацію після ін’єкції хоріонічного гонадотропіну людини. У кожній групі порівнювали стимуляцію яєчників і частоту вагітності.
Між групами не було відмінностей за демографічними характеристиками та типами безпліддя. Індекс маси тіла був вищим у групі піоглітазону (28,3 ± 3,8 проти 26,2 ± 3,5, значення P = 0,047). Розмір фолікула істотно не відрізнявся між групами (2,2 ± 1,4 проти 1,3 ± 1,1, значення P = 0,742). Показники вагітності [4 (12,9%) проти 4 (13,3%), значення P = 1] не відрізнялися між групами.
Незважаючи на більшу кількість фолікулів у групі піоглітазону, наше дослідження не показало різниці в стимуляції яєчників і частоті вагітності.
Безпліддя вражає приблизно 10-15% пар. 30% жіночого безпліддя пов’язано з порушенням овуляції [1]. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найбільш очевидним і поширеним захворюванням, пов’язаним із хронічними порушеннями овуляції [2]. За діагностичними критеріями Товариства репродукції людини та ембріології та Американського товариства репродуктивної медицини (ESHRE/ASRM), поширеність СПКЯ становить приблизно 15-20% [3].
Аномальні рівні ліпопротеїнів типові для пацієнтів із СПКЯ з підвищеним рівнем загального холестерину (Chol), тригліцеридів (TG), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) та апоптотичного AI [4], 5,6. Найбільш значущою зміною ліпідів було зниження ЛПВЩ. Гіперінсулінемія та інсулінорезистентність (ІР) поширені при СПКЯ. Мустафа та ін. Було виявлено, що близько 46% єгипетських жінок із СПКЯ мають ІР [4, 7]. Інсулін порушує дію стероїдогенез в яєчниках незалежно від секреції гонадотропіну I СПКЯ [1]. Рецептори інсуліну та інсуліноподібний фактор росту-1 (IGF-I) присутні в стромальних клітинах яєчників [5]. Зниження аутофосфорилювання, специфічного порушення, пов'язаного з інсуліновими рецепторами. опосередкована передача сигналів, виявляється у 50% жінок із СПКЯ [3].
Аномальний метаболізм глюкози значно покращує схуднення;втрата ваги може зменшити гіперандрогенію та відновити овуляторну функцію [7]. Жінки з ожирінням з інсулінорезистентністю, обмеженням калорій та втратою ваги зменшують тяжкість інсулінорезистентності. З іншого боку, зниження концентрації інсуліну зменшує вироблення андрогену [8].
сьогоднікломіфену цитратє рекомендованим лікуванням для індукції овуляції у жінок із СПКЯ. Інсулінорезистентність значною мірою пов’язана з синдромом полікістозних яєчників, тому препарати, що підвищують чутливість до інсуліну, такі як метформін та бета-тіазолідиндіони, розглядаються при лікуванні цих пацієнтів. Лікування інсуліном резистентність може викликати овуляцію, особливо у жінок з ожирінням з вищим ступенем інсулінорезистентності [9].
Інсулінорезистентність означає знижену реакцію глюкози на інсулін з наступною гіперінсулінемією, що призводить до підвищення рівня тригліцеридів, зниження холестерину ЛПВЩ, непереносимості глюкози та серцево-судинного ризику [10]. Піоглітазон, який використовується для лікування діабету 2 типу, безпосередньо впливає на периферичну чутливість до інсуліну. У деяких недавніх дослідженнях було показано, що піоглітазон зменшує внутрішньояєчниковий стромальний кровотік. Він може допомогти покращити стимуляцію яєчників і результати запліднення in vitro (ЕКЗ) у пацієнтів із СПКЯ. Кофлер показав, що піоглітазон може значно індукувати овуляцію у пацієнтів з гіперінсулінемією [11] .
На сьогоднішній день жодне дослідження не вивчало вплив піоглітазону на фертильність у наших пацієнтів. Тому ми припустили, що піоглітазон як дезінфікуючий засіб інсуліну може покращити частоту овуляції та вагітності у пацієнтів із СПКЯ. Метою цього дослідження було використання піоглітазону для успішної вагітності, включаючи хімічні та клінічні вагітності та кількість великих фолікулів у безплідних жінок із СПКЯ.
Медичний університет Мешхеда керував цим рандомізованим клінічним дослідженням з 2014 по 2017 рік і використовував метод неімовірнісної вибірки для залучення 61 пацієнта з СПКЯ, які були направлені до Центру безпліддя Мілад для лікування безпліддя. Етичний комітет Медичного університету Мешхеда схвалив моратор «15 березня 2014 року» та отримано письмову інформовану згоду від усіх учасників.
Критеріями включення були безплідні жінки у віці 18-38 років із нормальною гістеросальпінгографією та спермограмою. Діагноз синдрому полікістозних яєчників ґрунтується на критеріях AES (Androgen Excess Society 2006) на основі вищезазначених критеріїв: (1) гірсутизм або гіперандрогенні симптоми (2). ) Дисфункція яєчників - олігоменорея, або полікістоз яєчників діагностується як шийний шнурок на УЗД;(3) Сприяння вторинним причинам, таким як пухлини яєчників і наднирників та аденоми гіпофіза. Синдром полікістозних яєчників діагностується, якщо менструальний цикл є олігоменореєю, або якщо кількість периферичних фолікулів в яєчнику на 2-9 мм більше, ніж 9 на Шкала Феррімана-Голвея.
Пацієнти з хронічними серцево-судинними захворюваннями, хронічними захворюваннями нирок, цукровим діабетом, захворюваннями щитовидної залози та легенів в анамнезі були виключені.
Після відбору відповідних пацієнтів їх було розділено на дві групи шляхом простої випадкової вибірки за допомогою комп’ютерного програмного забезпечення. Метод конверта використовувався для випадкового розподілу пацієнтів до досліджуваних груп. Таким чином, випадкове число буде поміщено в запечатаний конверт. конверт не видно зовні. Група А містила 30 таблеток піоглітазону, 30 мг та 15 таблеток кломіфену, а група В – 30 таблеток плацебо та 15 таблеток кломіфену. Пацієнти не сприймали призначеного лікування.
Усі пацієнтки проходили трансвагінальне УЗД на другий день менструації та включалися в дослідження, якщо не було кіст яєчника більше 20 мм.
Кількість середніх і великих фолікулів і товщину ендометрію оцінювали на десятий або одинадцятий день менструації. Оцінювали хімічні та клінічні показники вагітності.
Перша група отримувала 30 мг піоглітазону щодня;друга група отримувала плацебо, починаючи з другого дня менструації. Між 3 і 7 днями менструального циклу обидві групи отримували 150 мгкломіфену цитрат.Трансвагінальне УЗД на 10 або 11 день. Розгляньте хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) з подальшою внутрішньоматковою інсемінацією (ВМС) у жінок з товщиною ендометрія більше 7 мм і фолікулами більше 16 мм.
У разі 5-денної затримки менструації брали зразки крові для оцінки рівня βХГЛ. Під час дослідження оцінювали побічні ефекти, пов’язані з піоглітазоном, а також кількість фолікулів більше 16 мм і товщину ендометрію. Нарешті, стимуляцію яєчників і частоту вагітності були оцінені порівнювати між групами.
Розмір вибірки був розрахований за допомогою програмного забезпечення PASS 11 і порівняно середню кількість фолікулів у кожній групі. За замовчуванням помилки типу 1 становлять 5%, а помилки типу 2 становлять 20%. виснаження, було враховано 30 учасників у групі.
Дані були введені до SPSS версії 16. Спочатку характеристики кожної групи були описані описовими статистичними методами, включаючи середні та стандартні відхилення для безперервних змінних і числові плюс частоти для категорійних змінних. Потім, щоб порівняти кількісні змінні в двох досліджуваних групах, Незалежні t-критери або тести Манна-Уітні-U використовувалися після оцінки нормальності за допомогою тесту Колмогорова-Смірнова. Якісні змінні порівнювали за допомогою критерію хі-квадрат. У всіх статистичних даних значення P менше 0,05 вважалися значущими рівнями .
Що стосується критеріїв включення, 93 жінки взяли участь у дослідженні, 19 мали критерії виключення, а 13 вибули. Тридцять пацієнтів були класифіковані в групі плацебо і 31 в групі втручання. Алгоритм CONSORT показано на рисунку 1. Демографічні характеристики жінок: наведено в таблиці 1. Між групами не було відмінностей за демографічними характеристиками та типом безпліддя. Середній вік групи втручання становив 28,20±5,46, а контрольної групи — 27,07±4,18, і різниця не була статистично значущою. .Однак індекс маси тіла (ІМТ) був вищим у групі піоглітазону.
У таблиці 2 узагальнено результати ультразвукового дослідження пацієнтки, такі як кількість фолікулів середнього розміру, кількість великих фолікулів, максимальний розмір фолікула та товщина ендометрію. Як показано в таблиці 2, розмір фолікулів був у групі, крім фолікули середнього розміру.
Інформація про результати лікування індукції овуляції, такі як обсяг овуляції, хімічні та клінічні показники вагітності за цикл, представлена в таблиці 3. Частота стимуляції яєчників і частота вагітності не відрізнялися між групами.
Результати цього дослідження показали, що була значна різниця в кількості стимуляцій овуляції серед пацієнтів, які отримували піоглітазон. УЗД, проведене на 10 день менструації, показало значне збільшення середньої кількості фолікулів у групі втручання. Наші результати підтверджують результати дослідження 2012 року щодо ролі піоглітазону в індукції овуляції у пацієнтів з гіперінсулінемією і СПКЯ [12]. Морлі та ін. Також повідомлялося про збільшення овуляції у пацієнтів із СПКЯ, які приймали піоглітазон [13].
Між двома досліджуваними групами не було ніяких відмінностей у частоті овуляції та вагітності. Це може бути пов’язано з тривалістю застосування піоглітазону до початку прийому кломіфену. Ota продемонстрував, що результати 2008 року показали, що 7 з 9 пацієнтів, які приймали піоглітазон протягом 12-30 тижнів до початку кломіфен завагітніла [14]. Дослідження Кіма в 2010 році показало значне зменшення кількості фолікулів після прийому піоглітазону. Крім того, у його дослідженні група піоглітазону мала більш високий рівень клінічної вагітності, але ця різниця не була статистично значущою. це суперечить нашим результатам, але може бути пояснено критеріями відбору пацієнтів, включаючи пацієнтів, стійких до кломіфену [15].
Ota показав, що піоглітазон може покращити частоту вагітності у пацієнтів із СПКЯ, резистентних до кломіфену та дексаметазону [14]. Здається, що випадки СПКЯ з гіперандрогенемією слід відбирати ретельніше. Пацієнтки в програмі Ота мають різні рівні гормонів, які можуть вплинути на результат лікування піоглітазоном. У нашому дослідженні рівні гормонів істотно не відрізнялися до і після втручання.
У нашому дослідженні не було значущих відмінностей у кількості великих фолікулів та товщині ендометрія між групою втручання та контрольною групами. Проте спостерігалося значне збільшення кількості середніх фолікулів у групі втручання.
У цьому дослідженні група втручання мала вищий ІМТ, що означає, що ця група може мати більшу ймовірність розвитку гіперінсулінемії та впливати на результат, хоча ця різниця не була статистично значущою між двома групами.
Жоден з наших пацієнтів не відчував побічних ефектів. Статистично значущих змін у функціональних тестах печінки протягом періоду дослідження не було.
Основним обмеженням нашого дослідження було те, що дослідження було розроблено як проект «випадок-контроль», що призвело до відмінностей в ІМТ між двома групами. Отже, ця різниця може вплинути на результати. Однак подібних досліджень цих двох груп не було. Для пацієнтів у нашому регіоні застосовували схему лікування. Однак через вплив піоглітазону на резистентність до інсуліну ймовірно, що показники успіху збільшуються, якщо пацієнти отримують піоглітазон протягом більш тривалого періоду часу перед початком дієти кломіфеном. Тому рекомендується проводити додаткові дослідження, щоб визначити найкращий час для застосування піоглітазону.
Незважаючи на більшу кількість фолікулів у групі піоглітазону, наше дослідження не показало різниці в стимуляції яєчників і частоті вагітності між двома групами.
Фактично, в минулому ми ефективно лікували конкретні проблеми, такі як безпліддя, кровотеча через дисфункцію матки та гірсутизм. Тепер у нас є можливість (і, справді, відповідальність) надавати заходи для запобігання або виправлення деяких метаболічних ускладнень безпліддя (які може суттєво вплинути на загальне здоров’я, а також якість і кількість життя).
Час розміщення: 30 березня 2022 р