Antimikrobiese rentmeesterskapprogramme (ASP's) het 'n noodsaaklike pilaar geword vir die optimalisering van antimikrobiese gebruik, die verbetering van pasiëntsorg en die vermindering van antimikrobiese weerstand (AMR). Hier het ons die impak van ASP op antimikrobiese verbruik en AMR in Colombia beoordeel.
Ons het 'n retrospektiewe waarnemingstudie ontwerp en tendense in antibiotikaverbruik en AMR voor en na ASP-implementering oor 'n 4-jaar tydperk (24 maande voor en 24 maande na ASP-implementering) gemeet deur gebruik te maak van onderbroke tydreeksanalise.
ASP's word geïmplementeer op grond van elke instansie se beskikbare hulpbronne. Voor die implementering van ASP was daar 'n neiging na verhoogde antibiotikaverbruik vir alle geselekteerde maatreëls van antimikrobiese middels. Daarna is 'n algehele afname in antibiotikaverbruik waargeneem. Ertapenem- en meropenemgebruik het afgeneem in hospitaalafdelings, terwyl ceftriaxoon, cefepim, piperasillien/tazobactam, meropenem en vankomisien in intensiewe sorgeenhede afgeneem het. Die neiging van toenames in oksasillien-weerstandige Staphylococcus aureus, ceftriaxoon-weerstandige Escherichia coli, en meropenem-weerstandige SP-weerstandige implementering was 'n A-Pereuginosa-weerstandige SP. .
In ons studie wys ons dat ASP 'n sleutelstrategie is om die opkomende bedreiging van AMR aan te spreek en 'n positiewe impak op antibiotika-uitputting en weerstand te hê.
Antimikrobiese weerstand (AMR) word beskou as 'n wêreldwye bedreiging vir openbare gesondheid [1, 2], wat jaarliks meer as 700 000 sterftes veroorsaak. Teen 2050 kan die aantal sterftes so hoog as 10 miljoen per jaar wees [3] en kan dit die bruto skade berokken binnelandse produk van lande, veral lae- en middelinkomstelande (LMIC's) [4].
Die hoë aanpasbaarheid van mikroörganismes en die verband tussen antimikrobiese misbruik en AMR is al dekades lank bekend [5]. In 1996 het McGowan en Gerding 'n beroep gedoen op "antimikrobiese gebruik rentmeesterskap", insluitend optimalisering van antimikrobiese seleksie, dosis en behandelingsduur, om aan te spreek. die opkomende bedreiging van AMR [6]. Oor die afgelope paar jaar het antimikrobiese rentmeesterskapprogramme (ASP's) 'n fundamentele pilaar geword in die optimalisering van antimikrobiese gebruik deur die nakoming van antimikrobiese riglyne te verbeter en dit is bekend dat dit pasiëntsorg verbeter terwyl dit 'n gunstige impak op AMR het. [7, 8].
Lae- en middelinkomstelande het tipies 'n hoë voorkoms van AMR as gevolg van 'n gebrek aan vinnige diagnostiese toetse, laaste generasie antimikrobiese middels en epidemiologiese toesig [9], dus ASP-georiënteerde strategieë soos aanlyn opleiding, mentorprogramme, nasionale riglyne , en Die gebruik van sosiale media-platforms het 'n prioriteit geword [8]. Integrasie van hierdie ASP's is egter uitdagend as gevolg van die gereelde gebrek aan gesondheidswerkers wat opgelei is in antimikrobiese rentmeesterskap, die gebrek aan elektroniese mediese rekords en die gebrek aan 'n nasionale openbare gesondheidsbeleid om AMR aan te spreek [9].
Verskeie hospitaalstudies van gehospitaliseerde pasiënte het getoon dat ASP die nakoming van antimikrobiese behandelingsriglyne kan verbeter en onnodige antibiotikaverbruik kan verminder, terwyl dit gunstige uitwerking op AMR-koerse, hospitaalverworwe infeksies en pasiëntuitkomste het [8, 10, 11] , 12]. Die mees doeltreffende intervensies sluit in voornemende hersiening en terugvoer, voorafmagtiging en fasiliteitspesifieke behandelingsaanbevelings [13]. Alhoewel die sukses van ASP in Latyns-Amerika gepubliseer is, is daar min verslae oor die kliniese, mikrobiologiese en ekonomiese impak van hierdie intervensies [14,15,16,17,18].
Die doel van hierdie studie was om die impak van ASP op antibiotika verbruik en AMR in vier hoë-kompleksiteit hospitale in Colombia te evalueer met behulp van 'n onderbroke tydreeks analise.
'n Retrospektiewe waarnemingstudie van vier huise in twee Colombiaanse stede (Cali en Barranquilla) oor 'n tydperk van 48 maande vanaf 2009 tot 2012 (24 maande voor en 24 maande na ASP-implementering) Uitgevoer in hoogs komplekse hospitale (instellings AD).Antibiotikaverbruik en meropenem-weerstandige Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxoon-weerstandige E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-weerstandige Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Die voorkoms van Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) oxacillin-weerstandige Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) is tydens die studie gemeet. 'n Basislyn ASP assessering is uitgevoer aan die begin van die studie tydperk, gevolg deur monitering van ASP progressie oor die volgende ses maande deur gebruik te maak van die Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) Antimikrobiese rentmeesterskapindeks [19].Gemiddelde ICATB-tellings is bereken.Algemene sale en intensiewesorgeenhede (ICU's) is by die ontleding ingesluit.Noodkamers en pediatriese sale is uitgesluit van die studie.
Algemene kenmerke van deelnemende institusionele ASP's sluit in: (1) Multidissiplinêre ASP-spanne: dokters vir aansteeklike siektes, aptekers, mikrobioloë, verpleegbestuurders, infeksiebeheer- en voorkomingskomitees;(2) Antimikrobiese riglyne vir die mees algemene infeksies, bygewerk deur die ASP-span en gebaseer op die epidemiologie van die instelling;(3) konsensus tussen verskillende kundiges oor antimikrobiese riglyne na bespreking en voor implementering;(4) voornemende oudit en terugvoer is 'n strategie vir almal behalwe een instansie (instelling D het beperkende voorskryf geïmplementeer (5) Nadat antibiotikabehandeling begin het, hersien die ASP-span (hoofsaaklik deur 'n GP wat aan 'n aansteeklike siekte dokter rapporteer) die voorskrif van die geselekteerde gekeurde antibiotika en verskaf direkte terugvoer en aanbevelings om voort te gaan, aan te pas, te verander of behandeling te staak; (6) gereelde (elke 4-6 maande) opvoedkundige intervensies om dokters aan antimikrobiese riglyne te herinner; (7) hospitaalbestuurondersteuning vir ASM-spanintervensies.
Gedefinieerde daaglikse dosisse (DDD's) gebaseer op die Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO) se berekeningstelsel is gebruik om antibiotikaverbruik te meet.DDD per 100 beddae voor en na intervensie met ceftriaxone, cefepime, piperasillien/tazobactam, ertapenem, meropenem en vankomisien is maandeliks by elke hospitaal aangeteken. Globale statistieke vir alle hospitale word elke maand gedurende die assesseringsperiode gegenereer.
Om die voorkoms van MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae en OXA-R Sau te meet, die aantal pasiënte met hospitaalverworwe infeksies (volgens CDC en mikrobiese kultuur-positiewe profilakse [CDC] Surveillance System Standards) gedeel deur die aantal opnames per hospitaal (in 6 maande) × 1000 pasiëntopnames. Slegs een isolaat van dieselfde spesie is per pasiënt ingesluit. Aan die ander kant was daar geen groot veranderinge in handhigiëne , isolasievoorsorgmaatreëls, skoonmaak- en ontsmettingstrategieë in die vier hospitale.Gedurende die evaluasieperiode het die protokol wat deur die Infeksiebeheer- en Voorkomingskomitee geïmplementeer is, onveranderd gebly.
Die 2009 en 2010 Kliniese en Laboratorium Standaarde Instituut (CLSI) riglyne is gebruik om tendense in weerstand te bepaal, met inagneming van die sensitiwiteitsbreekpunte van elke isolaat ten tyde van studie, om vergelykbaarheid van resultate te verseker.
Onderbroke tydreeksanalise om wêreldwye maandelikse DDD-antibiotikagebruik en ses maande kumulatiewe voorkoms van MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae en OXA-R Sau in hospitaalsale en intensiewe sorgeenhede te vergelyk .Antibiotikaverbruik, koëffisiënte en voorkoms van pre-intervensie infeksies, tendense voor en na intervensie, en veranderinge in absolute vlakke na intervensie is aangeteken. Die volgende definisies word gebruik: β0 is 'n konstante, β1 is die koëffisiënt van die pre-intervensie tendens , β2 is die tendensverandering, en β3 is die post-intervensie-tendens [20]. Statistiese analise is in STATA® 15de Uitgawe uitgevoer. 'n P-waarde < 0.05 is as statisties beduidend beskou.
Vier hospitale is tydens die 48-maande-opvolging ingesluit;hul eienskappe word in Tabel 1 getoon.
Alhoewel alle programme deur epidemioloë of dokters vir aansteeklike siektes gelei is (Tabel 2), het die verspreiding van menslike hulpbronne vir ASP's oor hospitale gewissel. Die gemiddelde koste van ASP was $1 143 per 100 beddens. Instellings D en B het die langste tyd vir ASP-intervensie spandeer, werk onderskeidelik 122,93 en 120,67 uur per 100 beddens per maand. Aansteeklike siekte dokters, epidemioloë en hospitaalaptekers by beide instellings het histories hoër ure gehad. Instelling D se ASP was gemiddeld $2 158 per 100 beddens per maand, en was die duurste item onder die 4 instellings as gevolg van meer toegewyde spesialiste.
Voor die implementering van ASP het die vier instansies die hoogste voorkoms van breëspektrum antibiotika (ceftriaxone, cefepime, piperasillien/tazobactam, ertapenem, meropenem en vankomisien) in algemene sale en ICU's gehad.Daar is 'n toenemende neiging in gebruik (Figuur 1). Na die implementering van die ASP het die gebruik van antibiotika oor instellings afgeneem;Instelling B (45%) het die grootste vermindering gesien, gevolg deur instellings A (29%), D (28%) en C (20%).Instelling C het die neiging in antibiotikaverbruik omgekeer, met vlakke selfs laer as in die eerste studietydperk in vergelyking met die derde post-implementeringsperiode (p < 0,001).Na die implementering van ASP is die verbruik van meropenem, cefepim enceftriaxoonbeduidend afgeneem tot 49%, 16% en 7% in onderskeidelik inrigtings C, D en B (p < 0,001). Verbruik van vankomisien, piperasillien/tazobactam en ertapenem was nie statisties verskillend nie.In die geval van fasiliteit A, verminderde verbruik van meropenem, piperasillien/tazobactam, enceftriaxoonis in die eerste jaar na ASP-implementering waargeneem, alhoewel die gedrag geen dalende neiging in die volgende jaar getoon het nie (p > 0.05).
DDD-neigings in die verbruik van breëspektrum antibiotika (ceftriaxone, cefepim, piperasillien/tazobactam, ertapenem, meropenem en vankomisien) in ICU en algemene sale
'n Statisties beduidende opwaartse neiging is waargeneem oor alle antibiotika wat geëvalueer is voordat ASP in hospitaalsale geïmplementeer is. Die verbruik van ertapenem en meropenem het statisties beduidend afgeneem nadat ASP geïmplementeer is. Geen statisties beduidende afname is egter in die verbruik van ander antibiotika waargeneem nie (Tabel 3) ).Met betrekking tot die ICU, voor ASP-implementering, is 'n statisties betekenisvolle opwaartse neiging waargeneem vir alle antibiotika wat geëvalueer is, behalwe ertapenem en vankomisien. Na ASP-implementering het die gebruik van ceftriaxone, cefepime, piperasillien/tazobactam, meropenem en vankomisien afgeneem.
Wat multimiddel-weerstandige bakterieë betref, was daar 'n statisties beduidende opwaartse neiging in OXA-R Sau, MEM-R Pae en CRO-R Eco voor die implementering van ASP's. Daarteenoor was die neigings vir ETP-R Kpn en MEM-R Aba was nie statisties betekenisvol nie. Die neigings vir CRO-R Eco, MEM-R Pae en OXA-R Sau het verander nadat ASP geïmplementeer is, terwyl die neigings vir MEM-R Aba en ETP-R Kpn nie statisties betekenisvol was nie (Tabel 4) ).
Implementering van ASP en optimale gebruik van antibiotika is van kritieke belang om AMR te onderdruk [8, 21]. In ons studie het ons vermindering in die gebruik van sekere antimikrobiese middels in drie van die vier instansies wat bestudeer is waargeneem. Verskeie strategieë wat deur hospitale geïmplementeer word, kan bydra tot die sukses van hierdie hospitale se ASP's. Die feit dat die ASP uit 'n interdissiplinêre span professionele persone saamgestel is, is van kritieke belang aangesien hulle verantwoordelik is vir sosialisering, implementering en meting van voldoening aan antimikrobiese riglyne. Ander suksesvolle strategieë sluit in die bespreking van antibakteriese riglyne met voorskryfspesialiste voordat dit geïmplementeer word. ASP en die bekendstelling van gereedskap om antibiotikaverbruik te monitor, wat kan help om enige veranderinge in antibakteriese voorskryf dop te hou.
Gesondheidsorgfasiliteite wat ASP's implementeer, moet hul intervensies aanpas by die beskikbare menslike hulpbronne en betaalstaatondersteuning van die antimikrobiese rentmeesterskapspan. Ons ervaring is soortgelyk aan dié wat deur Perozziello en kollegas in 'n Franse hospitaal gerapporteer is [22]. Nog 'n sleutelfaktor was die ondersteuning van die hospitaal administrasie in die navorsingsfasiliteit, wat die bestuur van die ASP-werkspan gefasiliteer het.Verder is die toekenning van werktyd aan spesialiste in aansteeklike siektes, hospitaalaptekers, algemene praktisyns en paramedici 'n noodsaaklike element van die suksesvolle implementering van ASP [23].In Instellings B en C, algemene praktisyns se toewyding van aansienlike werktyd aan die implementering van ASP het moontlik bygedra tot hul hoë voldoening aan antimikrobiese riglyne, soortgelyk aan dié wat deur Goff en kollegas gerapporteer is [24]. By fasiliteit C was die hoofverpleegster verantwoordelik vir die monitering van antimikrobiese nakoming en gebruik en daaglikse terugvoer aan dokters verskaf.Wanneer daar min of net een aansteeklike disgemakspesialis oor 800 beddens, die uitstekende resultate wat verkry is met die verpleegster-bestuurde ASP was soortgelyk aan dié van die studie gepubliseer deur Monsees [25].
Na die implementering van ASP in die algemene sale van vier gesondheidsorgfasiliteite in Colombia, is 'n dalende neiging in die verbruik van alle bestudeerde antibiotika waargeneem, maar slegs statisties betekenisvol vir karbapenems. Die gebruik van karbapenems is voorheen geassosieer met kollaterale skade wat selekteer vir multi-middel-weerstandige bakterieë [26,27,28,29]. Daarom sal die vermindering van die verbruik daarvan 'n impak hê op die voorkoms van dwelm-weerstandige flora in hospitale sowel as kostebesparings.
In hierdie studie het die implementering van ASP 'n afname in die voorkoms van CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae en MEM-R Aba getoon. Ander studies in Colombia het ook 'n vermindering in uitgebreide-spektrum beta getoon -laktamase (ESBL)-produserende E. coli en verhoogde weerstand teen derdegenerasie kefalosporiene [15, 16]. Studies het ook 'n vermindering in die voorkoms van MEM-R Pae gerapporteer na toediening van ASP [16, 18] en ander antibiotika soos piperasillien/tazobactam en cefepime [15, 16]. Die ontwerp van hierdie studie kan nie demonstreer dat die resultate van bakteriese weerstand heeltemal toegeskryf kan word aan die implementering van ASP nie. Ander faktore wat die vermindering van weerstandbiedende bakterieë beïnvloed, kan verhoogde nakoming van handhigiëne insluit en skoonmaak- en ontsmettingspraktyke, en algemene bewustheid van AMR, wat dalk of nie relevant is vir die uitvoering van hierdie studie nie.
Die waarde van hospitaal ASP's kan baie van land tot land verskil. In 'n sistematiese oorsig het Dilip et al.[30] egter.het getoon dat na die implementering van ASP, die gemiddelde kostebesparings volgens hospitaalgrootte en streek verskil. Die gemiddelde kostebesparings in die Amerikaanse studie was $732 per pasiënt (reeks 2,50-2640), met 'n soortgelyke neiging in die Europese studie.In ons studie het die gemiddelde maandelikse koste van die duurste items was $2 158 per 100 beddens en 122,93 ure se werk per 100 beddens per maand as gevolg van tyd wat deur gesondheidsorgpersoneel belê is.
Ons is bewus daarvan dat navorsing oor ASP-intervensies verskeie beperkings het. Gemeet veranderlikes soos gunstige kliniese uitkomste of langtermyn-verminderings in bakteriële weerstand was moeilik om verband te hou met die ASP-strategie wat gebruik is, deels vanweë die relatief kort metingstyd sedert elke ASP was geïmplementeer.Aan die ander kant kan veranderinge in plaaslike AMR-epidemiologie oor die jare die resultate van enige studie beïnvloed.Verder kon statistiese analise nie daarin slaag om die effekte vas te lê wat voor ASP-intervensie plaasgevind het nie [31].
In ons studie het ons egter 'n diskontinue tydreeksanalise met vlakke en neigings in die voor-intervensie-segment as kontroles vir die post-intervensie-segment gebruik, wat 'n metodies aanvaarbare ontwerp verskaf vir die meting van intervensie-effekte. Aangesien pouses in die tydreekse verwys na spesifieke tydstip waarop die intervensie geïmplementeer is, word die afleiding dat die intervensie direk uitkomste in die post-intervensieperiode beïnvloed, versterk deur die teenwoordigheid van 'n kontrolegroep wat nooit die intervensie gehad het nie, en dus vanaf die pre-intervensie tot die na-intervensie tydperk geen verandering nie.Verder kan tydreeksontwerpe beheer vir tydverwante verwarrende effekte soos seisoenaliteit [32, 33]. Evaluering van ASP vir onderbroke tydreeksanalise is toenemend nodig as gevolg van die behoefte aan gestandaardiseerde strategieë, uitkomsmaatreëls , en gestandaardiseerde maatstawwe, en die behoefte aan tydmodelle om meer robuust te wees in die beoordeling van ASP. Ten spyte van al die voordele van hierdie benadering,daar is 'n paar beperkings. Die aantal waarnemings, die simmetrie van die data voor en na die intervensie en die hoë outokorrelasie van die data beïnvloed almal die krag van die studie. Daarom, indien statisties beduidende verlagings in antibiotikaverbruik en verlagings in bakteriese weerstand oor tyd gerapporteer word, laat die statistiese model ons nie toe om te weet watter van die veelvuldige strategieë wat tydens ASP geïmplementeer is, die doeltreffendste is nie, want Alle ASP-beleide word gelyktydig geïmplementeer.
Antimikrobiese rentmeesterskap is van kritieke belang om ontluikende AMR-bedreigings aan te spreek. Assesserings van ASP word toenemend in die literatuur gerapporteer, maar metodologiese foute in die ontwerp, analise en rapportering van hierdie intervensies belemmer die interpretasie en wyer implementering van klaarblyklik suksesvolle intervensies. Alhoewel die aantal groot ASP's het internasionaal vinnig gegroei, dit was moeilik vir die LMIC om die sukses van sulke programme te demonstreer. Ten spyte van 'n paar inherente beperkings, kan hoëgehalte-onderbroke tydreeksanalise-studies nuttig wees in die ontleding van ASP-intervensies. In ons studie wat die ASP's van vier hospitale, kon ons demonstreer dat dit moontlik is om so 'n program in 'n LMIC-hospitaalopset te implementeer. Ons demonstreer verder dat ASP 'n sleutelrol speel in die vermindering van antibiotikaverbruik en weerstand. Ons glo dat, as 'n openbare gesondheidsbeleid, ASP's moet nasionale regulatoriese ondersteuning ontvang, met inagneming dat hulle ook tans deel van die meversekerbare elemente van hospitaalakkreditasie wat verband hou met pasiëntveiligheid.
Postyd: 18 Mei 2022