تأثير برامج الإشراف على مضادات الميكروبات على استهلاك المضادات الحيوية ومقاومة مضادات الميكروبات في أربعة مرافق رعاية صحية كولومبية

أصبحت برامج الإشراف على مضادات الميكروبات (ASPs) ركيزة أساسية لتحسين استخدام مضادات الميكروبات ، وتحسين رعاية المرضى ، وتقليل مقاومة مضادات الميكروبات (AMR). هنا ، قمنا بتقييم تأثير ASP على استهلاك مضادات الميكروبات ومقاومة مضادات الميكروبات في كولومبيا.
قمنا بتصميم دراسة قائمة على الملاحظة بأثر رجعي وقياس الاتجاهات في استهلاك المضادات الحيوية ومقاومة مضادات الميكروبات قبل وبعد تنفيذ ASP على مدى 4 سنوات (24 شهرًا قبل تنفيذ ASP و 24 شهرًا بعده) باستخدام تحليل السلاسل الزمنية المتقطعة.
يتم تنفيذ ASP على أساس الموارد المتاحة لكل مؤسسة ، وقبل تنفيذ ASP ، كان هناك اتجاه نحو زيادة استهلاك المضادات الحيوية لجميع المقاييس المختارة لمضادات الميكروبات ، وبعد ذلك لوحظ انخفاض عام في استهلاك المضادات الحيوية ، وانخفض استخدام الإرتابينيم والميروبينيم في عنابر المستشفى ، بينما انخفض سيفترياكسون ، سيفيبيمي ، بيبراسيلين / تازوباكتام ، ميروبينيم ، وفانكومايسين في وحدات العناية المركزة. تم عكس اتجاه الزيادات في المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للأكساسيلين ، الإشريكية القولونية المقاومة للسيفترياكسون ، والزائفة الزائفة المقاومة للميروبينيم بعد تطبيق ASP .
في دراستنا ، أظهرنا أن ASP هو استراتيجية رئيسية في معالجة التهديد الناشئ من مقاومة مضادات الميكروبات وتؤثر بشكل إيجابي على استنفاد المضادات الحيوية ومقاومتها.
تعتبر مقاومة مضادات الميكروبات (AMR) تهديدًا عالميًا للصحة العامة [1 ، 2] ، مما يتسبب في أكثر من 700000 حالة وفاة سنويًا. بحلول عام 2050 ، يمكن أن يصل عدد الوفيات إلى 10 ملايين سنويًا [3] ويمكن أن يلحق الضرر الإجمالي الناتج المحلي للبلدان ، ولا سيما البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل (LMICs) [4].
إن القدرة العالية على التكيف للكائنات الدقيقة والعلاقة بين إساءة استخدام مضادات الميكروبات ومقاومة مضادات الميكروبات معروفة منذ عقود [5]. في عام 1996 ، دعا ماكجوان وجيردينج إلى "الإشراف على استخدام مضادات الميكروبات" ، بما في ذلك تحسين اختيار مضادات الميكروبات ، والجرعة ، ومدة العلاج ، لمعالجة التهديد الناشئ لمقاومة الميكروبات [6]. على مدى السنوات القليلة الماضية ، أصبحت برامج الإشراف على مضادات الميكروبات (ASPs) ركيزة أساسية في تحسين استخدام مضادات الميكروبات من خلال تحسين الالتزام بالإرشادات الخاصة بمضادات الميكروبات ومن المعروف عنها تحسين رعاية المرضى مع تأثيرها الإيجابي على مقاومة مضادات الميكروبات. [7 ، 8].
عادةً ما يكون لدى البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل نسبة عالية من مقاومة مقاومة الميكروبات للأدوية بسبب الافتقار إلى الاختبارات التشخيصية السريعة ، ومضادات الميكروبات من الجيل الأخير ، والمراقبة الوبائية [9] ، لذا فإن الاستراتيجيات الموجهة نحو ASP مثل التدريب عبر الإنترنت ، وبرامج التوجيه ، والمبادئ التوجيهية الوطنية ، وأصبح استخدام منصات وسائل التواصل الاجتماعي أولوية. سياسة الصحة العامة للتصدي لمقاومة مضادات الميكروبات [9].
أظهرت العديد من دراسات المستشفيات للمرضى المقيمين في المستشفى أن ASP يمكن أن يحسن الالتزام بإرشادات العلاج بمضادات الميكروبات ويقلل من استهلاك المضادات الحيوية غير الضرورية ، مع وجود تأثيرات إيجابية على معدلات مقاومة مضادات الميكروبات والعدوى المكتسبة من المستشفى ونتائج المرضى [8 ، 10 ، 11] ، 12]. تشمل التدخلات الأكثر فاعلية المراجعة المستقبلية والتغذية الراجعة ، والتفويض المسبق ، وتوصيات العلاج الخاصة بالمنشأة. [14 ، 15 ، 16 ، 17 ، 18].
كان الهدف من هذه الدراسة هو تقييم تأثير ASP على استهلاك المضادات الحيوية و AMR في أربعة مستشفيات عالية التعقيد في كولومبيا باستخدام تحليل السلاسل الزمنية المتقطعة.
دراسة استعادية بأثر رجعي لأربعة منازل في مدينتين كولومبيتين (كالي وبارانكويلا) على مدى 48 شهرًا من 2009 إلى 2012 (24 شهرًا قبل تطبيق ASP و 24 شهرًا بعده) أجريت في مستشفيات شديدة التعقيد (مؤسسات AD). مقاومة الميروبينيم Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba) ، الإشريكية القولونية المقاومة للسيفترياكسون (CRO-R Eco) ، Klebsiella pneumoniae المقاومة للإرتابينيم (ETP-R Kpn) ، حدوث Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) تم قياس المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للأكساسيللين (OXA-R Sau) خلال الدراسة. تم إجراء تقييم أساسي لـ ASP في بداية فترة الدراسة ، تلاه مراقبة تقدم ASP خلال الأشهر الستة المقبلة باستخدام المركب الإرشادي لمضادات الميكروبات (ICATB) مؤشر الإشراف على مضادات الميكروبات [19]. تم حساب متوسط ​​درجات ICATB. تم تضمين الأجنحة العامة ووحدات العناية المركزة (ICUs) في التحليل. تم استبعاد غرف الطوارئ وأجنحة الأطفال من الدراسة.
تشمل الخصائص المشتركة لمقدمي الخدمات المؤسسية المشاركة ما يلي: (1) فرق ASP متعددة التخصصات: أطباء الأمراض المعدية ، والصيادلة ، وعلماء الأحياء الدقيقة ، ومديرو التمريض ، ولجان مكافحة العدوى والوقاية ؛(2) الدلائل الإرشادية الخاصة بمضادات الميكروبات للعدوى الأكثر انتشارًا ، محدثة من قبل فريق ASP واستنادًا إلى وبائيات المؤسسة ؛(3) توافق الآراء بين مختلف الخبراء بشأن الدلائل الإرشادية لمضادات الميكروبات بعد المناقشة وقبل التنفيذ ؛(4) المراجعة المستقبلية والتغذية الراجعة هي إستراتيجية لجميع المؤسسات باستثناء مؤسسة واحدة (نفذت المؤسسة D وصفًا تقييديًا (5) بعد بدء العلاج بالمضادات الحيوية ، يقوم فريق ASP (بشكل رئيسي من قبل طبيب عام يقدم تقاريره إلى طبيب الأمراض المعدية) بمراجعة وصفة الدواء المختار مضاد حيوي تم فحصه ويقدم ملاحظات وتوصيات مباشرة لمواصلة العلاج أو تعديله أو تغييره أو إيقافه ؛ (6) التدخلات التعليمية المنتظمة (كل 4-6 أشهر) لتذكير الأطباء بالدلائل الإرشادية لمضادات الميكروبات ؛ (7) دعم إدارة المستشفى لتدخلات فريق ASM.
تم استخدام الجرعات اليومية المحددة (DDDs) بناءً على نظام حساب منظمة الصحة العالمية (WHO) لقياس استهلاك المضادات الحيوية.تم تسجيل DDD لكل 100 سرير-يوم قبل وبعد التدخل باستخدام سيفترياكسون ، سيفيبيم ، بيبيراسيلين / تازوباكتام ، إرتابينيم ، ميروبينيم ، وفانكومايسين شهريًا في كل مستشفى. يتم إنشاء المقاييس العالمية لجميع المستشفيات كل شهر خلال فترة التقييم.
لقياس معدل حدوث MEM-R Aba و CRO-R Eco و ETP-R Kpn و MEM-R Pae و OXA-R Sau ، فإن عدد المرضى الذين يعانون من العدوى المكتسبة من المستشفى (وفقًا لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها والوقاية من البكتيريا الجرثومية الإيجابية [CDC] معايير نظام المراقبة) مقسومًا على عدد حالات الدخول لكل مستشفى (في 6 أشهر) × 1000 حالة دخول مريض. تم تضمين عزلة واحدة فقط من نفس النوع لكل مريض. ومن ناحية أخرى ، لم تكن هناك تغييرات كبيرة في نظافة اليدين واحتياطات العزل واستراتيجيات التنظيف والتطهير في المستشفيات الأربعة خلال فترة التقييم ، ظل البروتوكول الذي نفذته لجنة مكافحة العدوى والوقاية منها دون تغيير.
تم استخدام إرشادات معهد المعايير السريرية والمخبرية (CLSI) لعامي 2009 و 2010 لتحديد اتجاهات المقاومة ، مع مراعاة نقاط توقف الحساسية لكل عزلة في وقت الدراسة ، لضمان إمكانية مقارنة النتائج.
تحليل السلاسل الزمنية المتقطعة لمقارنة الاستخدام الشهري العالمي للمضادات الحيوية DDD والوقوع التراكمي لستة أشهر لـ MEM-R Aba و CRO-R Eco و ETP-R Kpn و MEM-R Pae و OXA-R Sau في أجنحة المستشفى ووحدات العناية المركزة تم تسجيل استهلاك المضادات الحيوية ، والمعاملات ووقوع العدوى قبل التدخل ، والاتجاهات قبل وبعد التدخل ، والتغيرات في المستويات المطلقة بعد التدخل. يتم استخدام التعريفات التالية: β0 ثابت ، 1 هو معامل اتجاه ما قبل التدخل ، β2 هو تغيير الاتجاه ، و 3 هو اتجاه ما بعد التدخل [20]. تم إجراء التحليل الإحصائي في الإصدار الخامس عشر من STATA. اعتبرت القيمة p <0.05 ذات دلالة إحصائية.
تم تضمين أربعة مستشفيات خلال فترة المتابعة التي استمرت 48 شهرًا ؛يتم عرض خصائصها في الجدول 1.
على الرغم من أن جميع البرامج كان يقودها علماء الأوبئة أو أطباء الأمراض المعدية (الجدول 2) ، إلا أن توزيع الموارد البشرية لـ ASP تفاوت عبر المستشفيات ، وكان متوسط ​​تكلفة ASP 1143 دولارًا لكل 100 سرير ، وقضت المؤسستان D و B أطول وقت لتدخل ASP ، العمل 122.93 و 120.67 ساعة لكل 100 سرير شهريًا ، على التوالي ، كان لأطباء الأمراض المعدية وعلماء الأوبئة وصيادلة المستشفيات في كلا المؤسستين ساعات عمل أعلى تاريخياً ، وبلغ متوسط ​​عدد ساعات عمل المعهد D's ASP 2158 دولارًا لكل 100 سرير شهريًا ، وكان أغلى بند من بين 4 المؤسسات بسبب وجود المزيد من المتخصصين المتفانين.
قبل تنفيذ ASP ، كان للمؤسسات الأربع أعلى معدل انتشار للمضادات الحيوية واسعة الطيف (سيفترياكسون ، سيفبيمي ، بيبيراسيلين / تازوباكتام ، إرتابينيم ، ميروبينيم ، وفانكومايسين) في الأجنحة العامة ووحدات العناية المركزة.هناك اتجاه متزايد في الاستخدام (الشكل 1). بعد تنفيذ ASP ، انخفض استخدام المضادات الحيوية عبر المؤسسات ؛شهدت المؤسسة B (45٪) أكبر انخفاض ، تليها المؤسسات A (29٪) ، D (28٪) ، و C (20٪). عكست المؤسسة C الاتجاه في استهلاك المضادات الحيوية ، بمستويات أقل حتى من الأولى. فترة الدراسة مقارنة بفترة ما بعد التنفيذ الثالثة (p <0.001). بعد تنفيذ ASP ، يتم استهلاك الميروبينيم و cefepime وسيفترياكسونانخفض بشكل ملحوظ إلى 49٪ و 16٪ و 7٪ في المؤسسات C و D و B على التوالي (P <0.001). انخفاض استهلاك الميروبينيم ، بيبيراسيلين / تازوباكتام ، وسيفترياكسونلوحظ في السنة الأولى بعد تطبيق ASP ، على الرغم من أن السلوك لم يظهر أي اتجاه تنازلي في العام التالي (p> 0.05).
اتجاهات DDD في استهلاك المضادات الحيوية واسعة الطيف (سيفترياكسون ، سيفيبيم ، بيبيراسيلين / تازوباكتام ، إرتابينيم ، ميروبينيم ، وفانكومايسين) في العناية المركزة والأجنحة العامة
لوحظ وجود اتجاه تصاعدي معتد به إحصائيًا في جميع المضادات الحيوية التي تم تقييمها قبل تطبيق ASP في أجنحة المستشفى ، وانخفض استهلاك الإرتابينيم والميروبينيم بشكل كبير إحصائيًا بعد تطبيق ASP ، ومع ذلك ، لم يلاحظ أي انخفاض معتد به إحصائيًا في استهلاك المضادات الحيوية الأخرى (الجدول 3) فيما يتعلق بوحدة العناية المركزة ، قبل تنفيذ ASP ، لوحظ اتجاه تصاعدي معتد به إحصائيًا لجميع المضادات الحيوية التي تم تقييمها ، باستثناء الإرتابينيم والفانكومايسين. بعد تطبيق ASP ، انخفض استخدام سيفترياكسون ، سيفيبيمي ، بيبيراسيلين / تازوباكتام ، ميروبينيم ، وفانكومايسين.
بالنسبة للبكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة ، كان هناك اتجاه تصاعدي ذو دلالة إحصائية في OXA-R Sau و MEM-R Pae و CRO-R Eco قبل تنفيذ ASP. في المقابل ، اتجاهات ETP-R Kpn و MEM-R لم تكن أبا ذات دلالة إحصائية. تغيرت اتجاهات CRO-R Eco و MEM-R Pae و OXA-R Sau بعد تنفيذ ASP ، في حين أن اتجاهات MEM-R Aba و ETP-R Kpn لم تكن ذات دلالة إحصائية (الجدول 4 ).
يعد تنفيذ ASP والاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية أمرًا بالغ الأهمية لقمع مقاومة مضادات الميكروبات [8 ، 21]. في دراستنا ، لاحظنا انخفاضًا في استخدام بعض مضادات الميكروبات في ثلاث من المؤسسات الأربع المدروسة ، وقد تساهم العديد من الاستراتيجيات التي تنفذها المستشفيات في النجاح إن حقيقة أن ASP يتكون من فريق متعدد التخصصات من المهنيين أمر بالغ الأهمية لأنهم مسؤولون عن التنشئة الاجتماعية وتنفيذ وقياس الامتثال لإرشادات مضادات الميكروبات. تشمل الاستراتيجيات الناجحة الأخرى مناقشة المبادئ التوجيهية المضادة للبكتيريا مع وصف المتخصصين قبل التنفيذ ASP وإدخال أدوات لمراقبة استهلاك المضادات الحيوية ، والتي يمكن أن تساعد في مراقبة أي تغييرات في وصف الأدوية المضادة للبكتيريا.
يجب على مرافق الرعاية الصحية التي تنفذ برامج ASP أن تكيف تدخلاتها مع الموارد البشرية المتاحة ودعم كشوف المرتبات لفريق الإشراف على مضادات الميكروبات. تجربتنا مماثلة لتلك التي أبلغ عنها بيروزييلو وزملاؤه في مستشفى فرنسي [22]. وكان العامل الرئيسي الآخر هو دعم المستشفى الإدارة في منشأة البحث ، مما سهل حوكمة فريق عمل ASP. علاوة على ذلك ، فإن تخصيص وقت العمل لأخصائي الأمراض المعدية وصيادلة المستشفيات والممارسين العامين والمسعفين هو عنصر أساسي في التنفيذ الناجح لبرنامج ASP [23]. و C ، قد يكون تكريس الممارسين العامين لوقت عمل كبير لتنفيذ ASP قد ساهم في امتثالهم الكبير للإرشادات الخاصة بمضادات الميكروبات ، على غرار تلك التي أبلغ عنها جوف وزملاؤه. استخدام وتقديم ملاحظات يومية للأطباء. عندما يكون هناك مرض معدي قليل أو واحد فقطمتخصص في سهولة عبر 800 سرير ، كانت النتائج الممتازة التي تم الحصول عليها مع ASP التي تديرها الممرضات مماثلة لتلك الخاصة بالدراسة التي نشرتها Monsees [25].
بعد تطبيق ASP في الأجنحة العامة لأربعة مرافق رعاية صحية في كولومبيا ، لوحظ وجود اتجاه تنازلي في استهلاك جميع المضادات الحيوية التي تمت دراستها ، ولكن ذات دلالة إحصائية فقط بالنسبة للكاربابينيمات. البكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة [26،27،28،29]. وبالتالي ، فإن تقليل استهلاكها سيكون له تأثير على الإصابة بالنباتات المقاومة للأدوية في المستشفيات بالإضافة إلى توفير التكاليف.
في هذه الدراسة ، أظهر تنفيذ ASP انخفاضًا في حدوث CRO-R Eco و OXA-R Sau و MEM-R Pae و MEM-R Aba. أظهرت دراسات أخرى في كولومبيا أيضًا انخفاضًا في الطيف التجريبي الممتد. - اللاكتاماز (ESBL) - إنتاج الإشريكية القولونية وزيادة المقاومة ضد الجيل الثالث من السيفالوسبورينات [15 ، 16] كما أفادت الدراسات أيضًا بانخفاض معدل حدوث MEM-R Pae بعد إعطاء ASP [16 ، 18] والمضادات الحيوية الأخرى مثل بيبيراسيلين / تازوباكتام وسيفيبيمي [15 ، 16]. لا يمكن لتصميم هذه الدراسة أن يثبت أن نتائج المقاومة البكتيرية تُعزى بالكامل إلى تنفيذ ASP. قد تشمل العوامل الأخرى التي تؤثر على تقليل البكتيريا المقاومة زيادة الالتزام بنظافة اليدين وممارسات التنظيف والتطهير ، والوعي العام بمقاومة مضادات الميكروبات ، والتي قد تكون أو لا تكون ذات صلة بإجراء هذه الدراسة.
يمكن أن تختلف قيمة ASP في المستشفيات بشكل كبير من بلد إلى آخر. ومع ذلك ، في مراجعة منهجية ، Dilip et al. [30]أظهر أنه بعد تطبيق ASP ، تباين متوسط ​​التوفير في التكلفة حسب حجم المستشفى والمنطقة ، وكان متوسط ​​التوفير في التكلفة في الدراسة الأمريكية 732 دولارًا لكل مريض (النطاق 2.50 - 2640) ، مع اتجاه مماثل في الدراسة الأوروبية. بلغ متوسط ​​التكلفة الشهرية لأغلى العناصر 2158 دولارًا لكل 100 سرير و 122.93 ساعة عمل لكل 100 سرير شهريًا بسبب الوقت المستثمر من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية.
نحن ندرك أن البحث في تدخلات ASP له العديد من القيود ، فالمتغيرات المقاسة مثل النتائج السريرية المواتية أو التخفيضات طويلة المدى في المقاومة البكتيرية كان من الصعب ربطها باستراتيجية ASP المستخدمة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى قصر وقت القياس نسبيًا منذ أن تم استخدام كل ASP. من ناحية أخرى ، قد تؤثر التغييرات في علم الأوبئة المحلية لمقاومة مضادات الميكروبات على مدى السنوات على نتائج أي دراسة ، علاوة على ذلك ، فشل التحليل الإحصائي في التقاط الآثار التي حدثت قبل تدخل ASP [31].
ومع ذلك ، في دراستنا ، استخدمنا تحليل متسلسل زمني متقطع مع المستويات والاتجاهات في قطاع ما قبل التدخل كعناصر تحكم لقطاع ما بعد التدخل ، مما يوفر تصميمًا مقبولًا منهجيًا لقياس تأثيرات التدخل. نقاط محددة في الوقت الذي تم فيه تنفيذ التدخل ، يتم تعزيز الاستنتاج بأن التدخل يؤثر بشكل مباشر على النتائج في فترة ما بعد التدخل من خلال وجود مجموعة تحكم لم تحصل على التدخل مطلقًا ، وبالتالي ، من التدخل المسبق إلى التدخل. فترة ما بعد التدخل لا تغيير ، علاوة على ذلك ، يمكن لتصميمات السلاسل الزمنية التحكم في التأثيرات المربكة المتعلقة بالوقت مثل الموسمية [32 ، 33]. تقييم ASP لتحليل السلاسل الزمنية المتقطعة ضروري بشكل متزايد بسبب الحاجة إلى استراتيجيات موحدة ومقاييس النتائج ، والتدابير الموحدة ، والحاجة إلى نماذج زمنية لتكون أكثر قوة في تقييم ASP. على الرغم من جميع مزايا هذا النهج ،هناك بعض القيود ، فعدد الملاحظات ، وتماثل البيانات قبل وبعد التدخل ، والترابط الذاتي العالي للبيانات كلها تؤثر على قوة الدراسة ، لذلك ، إذا كانت هناك تخفيضات ذات دلالة إحصائية في استهلاك المضادات الحيوية وانخفاض في المقاومة البكتيرية يتم الإبلاغ عنها بمرور الوقت ، لا يسمح لنا النموذج الإحصائي بمعرفة أي من الاستراتيجيات المتعددة التي تم تنفيذها خلال ASP هي الأكثر فعالية لأن جميع سياسات ASP يتم تنفيذها في وقت واحد.
يُعد الإشراف على مضادات الميكروبات أمرًا بالغ الأهمية للتصدي للتهديدات الناشئة عن مقاومة مضادات الميكروبات. يتم الإبلاغ عن تقييمات ASP بشكل متزايد في الأدبيات ، لكن العيوب المنهجية في تصميم هذه التدخلات وتحليلها والإبلاغ عنها تعوق تفسير وتنفيذ التدخلات الناجحة على ما يبدو. نمت ASPs سريعًا على المستوى الدولي ، وكان من الصعب على الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط ​​إثبات نجاح مثل هذه البرامج ، وعلى الرغم من بعض القيود المتأصلة ، قد تكون دراسات تحليل السلاسل الزمنية المتقطعة عالية الجودة مفيدة في تحليل تدخلات ASP. أربعة مستشفيات ، تمكنا من إثبات أنه من الممكن تنفيذ مثل هذا البرنامج في بيئة مستشفيات منخفضة ومتوسطة الدخل ، كما أوضحنا أيضًا أن ASP يلعب دورًا رئيسيًا في الحد من استهلاك المضادات الحيوية ومقاومتها ، ونعتقد أنه ، كسياسة للصحة العامة ، فإن ASPs يجب أن يتلقوا دعمًا تنظيميًا وطنيًا ، مع الأخذ في الاعتبار أنهم أيضًا جزء مني حاليًاعناصر ثابتة لاعتماد المستشفيات فيما يتعلق بسلامة المرضى.