Antimikroobse ravi programmid (ASP) on muutunud oluliseks tugisambaks antimikroobikumide kasutamise optimeerimisel, patsientide hoolduse parandamisel ja antimikroobse resistentsuse (AMR) vähendamisel. Siin hindasime ASP mõju antimikroobikumide tarbimisele ja AMR-ile Colombias.
Kavandasime retrospektiivse vaatlusuuringu ja mõõtsime antibiootikumide tarbimise ja AMR-i suundumusi enne ja pärast ASP rakendamist 4-aastase perioodi jooksul (24 kuud enne ja 24 kuud pärast ASP rakendamist), kasutades katkestatud aegridade analüüsi.
ASP-sid rakendatakse iga asutuse olemasolevate ressursside põhjal.Enne ASP rakendamist oli suundumus antibiootikumide tarbimise suurenemisele kõigi valitud antimikroobikumide meetmete puhul.Pärast seda täheldati antibiootikumide tarbimise üldist vähenemist. Ertapeneemi ja meropeneemi tarbimine vähenes haiglapalatites, samas kui tseftriaksooni, tsefepiimi, piperatsilliini/tasobaktaami, meropeneemi ja vankomütsiini tarbimine intensiivraviosakondades vähenes. Oksatsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e, tseftriaksooniresistentse Escherichia coli ja meropeneemi suhtes resistentse Pseudomonase A. Pseudomonase taaskasutamise suundumus oli .
Oma uuringus näitame, et ASP on võtmestrateegia AMR-i tekkiva ohuga tegelemisel ja mõjutab positiivselt antibiootikumide ammendumist ja resistentsust.
Antimikroobikumiresistentsust (AMR) peetakse ülemaailmseks ohuks rahvatervisele [1, 2], mis põhjustab igal aastal rohkem kui 700 000 surmajuhtumit. Aastaks 2050 võib surmajuhtumite arv ulatuda 10 miljonini aastas [3] ja see võib kahjustada kogusummat. riikide, eriti madala ja keskmise sissetulekuga riikide (LMIC) sisetoodang [4].
Mikroorganismide suur kohanemisvõime ning seos antimikroobsete ainete väärkasutuse ja antimikroobse resistentsuse vahel on olnud teada juba aastakümneid [5]. 1996. aastal kutsusid McGowan ja Gerding üles kasutama antimikroobikumide kasutamise eest hoolitsemist, sealhulgas optimeerima antimikroobikumide valikut, annust ja ravi kestust, et tegeleda sellega. esilekerkiv antimikroobse resistentsuse oht [6].Viimaste aastate jooksul on antimikroobsete ravimite kasutamise optimeerimise põhisambaks saanud antimikroobsete ravimite kasutamise juhiste järgimise parandamise kaudu ning teadaolevalt parandavad need patsientide ravi, avaldades samal ajal AMR-ile soodsat mõju. [7, 8].
Madala ja keskmise sissetulekuga riikides on AMR-i esinemissagedus tavaliselt kõrge, kuna puuduvad kiirdiagnostilised testid, viimase põlvkonna antimikroobsed ained ja epidemioloogiline järelevalve [9], seega on ASP-le orienteeritud strateegiad, nagu veebikoolitus, mentorlusprogrammid, riiklikud juhised. ja Sotsiaalmeedia platvormide kasutamine on muutunud prioriteediks [8]. Nende ASP-de integreerimine on aga keeruline, kuna sageli napib antimikroobsete ravimite haldamise alal koolitatud tervishoiutöötajaid, puuduvad elektroonilised haiguslood ja riiklikud andmed. rahvatervise poliitika antimikroobse resistentsuse vastu võitlemiseks [9].
Mitmed haiglaravil viibivate patsientidega tehtud uuringud on näidanud, et ASP võib parandada antimikroobse ravi juhistest kinnipidamist ja vähendada tarbetut antibiootikumide tarbimist, avaldades samal ajal soodsat mõju AMR-i esinemissagedusele, haiglas omandatud infektsioonidele ja patsientide ravitulemustele [8, 10, 11], 12]. Kõige tõhusamad sekkumised hõlmavad tulevast läbivaatamist ja tagasisidet, eelnevat autoriseerimist ja asutusepõhiseid ravisoovitusi [13]. Kuigi ASP edu on avaldatud Ladina-Ameerikas, on nende sekkumiste kliinilise, mikrobioloogilise ja majandusliku mõju kohta vähe aruandeid. [14,15,16,17,18].
Selle uuringu eesmärk oli hinnata ASP mõju antibiootikumide tarbimisele ja AMR-ile neljas Colombia keerulises haiglas, kasutades katkenud aegridade analüüsi.
Nelja kodu retrospektiivne vaatlusuuring kahes Colombia linnas (Cali ja Barranquilla) 48-kuulise perioodi jooksul aastatel 2009–2012 (24 kuud enne ja 24 kuud pärast ASP rakendamist) Viidi läbi väga keerulistes haiglates (AD asutused).Antibiootikumide tarbimine ja meropeneemresistentne Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), tseftriaksooniresistentne E. coli (CRO-R Eco), ertapeneemi suhtes resistentne Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) esinemissagedus ja Uuringu ajal mõõdeti oksatsilliiniresistentset Staphylococcus aureust (OXA-R Sau). Uuringuperioodi alguses viidi läbi ASP algtaseme hindamine, millele järgnes ASP progresseerumise jälgimine järgmise kuue kuu jooksul, kasutades indikatiivset ühendit antimikroobset ainet (ICATB). Antimicrobial Stewardship Index [19]. Arvutati keskmised ICATB skoorid. Analüüsi kaasati üldosakonnad ja intensiivraviosakonnad (ICU). Kiirabi ja lasteosakonnad jäeti uuringust välja.
Osalevate institutsionaalsete ASP-de ühised omadused on järgmised: (1) Multidistsiplinaarsed ASP-meeskonnad: nakkushaiguste arstid, apteekrid, mikrobioloogid, õdede juhid, infektsioonide kontrolli ja ennetamise komiteed;(2) ASP meeskonna poolt ajakohastatud ja asutuse epidemioloogial põhinevad antimikroobsed juhised kõige levinumate infektsioonide jaoks;(3) erinevate ekspertide konsensus antimikroobsete suuniste osas pärast arutelu ja enne rakendamist;(4) Prospektiivne audit ja tagasiside on strateegia kõikidele asutustele peale ühe (asutus D rakendas piiravat väljakirjutamist (5) Pärast antibiootikumravi algust vaatab ASP meeskond (peamiselt nakkusarstile aru andev perearst) läbi valitud asutuse retsepti. kontrollitud antibiootikumi ja annab otsest tagasisidet ja soovitusi ravi jätkamiseks, kohandamiseks, muutmiseks või katkestamiseks; (6) regulaarsed (iga 4–6 kuu järel) hariduslikud sekkumised, et tuletada arstidele meelde antimikroobsete ravimite juhiseid; (7) haigla juhtkonna tugi ASM-i meeskonna sekkumiste jaoks.
Antibiootikumide tarbimise mõõtmiseks kasutati Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) arvutussüsteemil põhinevaid määratletud päevadoose (DDD).Igas haiglas registreeriti kord kuus DDD 100 voodipäeva kohta enne ja pärast tseftriaksooni, tsefepiimi, piperatsilliini/tasobaktaami, ertapeneemi, meropeneemi ja vankomütsiiniga sekkumist. Hindamisperioodi jooksul koostatakse iga kuu kõigi haiglate globaalsed mõõdikud.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ja OXA-R Sau esinemissageduse mõõtmiseks haiglas omandatud infektsioonidega patsientide arv (vastavalt CDC ja mikroobikultuuri positiivse profülaktika andmetele). [ CDC] Surveillance System Standards) jagatud vastuvõttude arvuga haigla kohta (6 kuu jooksul) × 1000 vastuvõetud patsienti. Patsiendi kohta oli kaasatud ainult üks sama liigi isolaat. Teisest küljest ei toimunud suuri muutusi kätehügieenis , isoleerimise ettevaatusabinõud, puhastus- ja desinfitseerimisstrateegiad neljas haiglas. Hindamisperioodil jäi infektsioonide kontrolli ja ennetamise komitee rakendatud protokoll muutumatuks.
Resistentsuse suundumuste määramiseks kasutati 2009. ja 2010. aasta kliiniliste ja laboratoorsete standardite instituudi (CLSI) juhiseid, võttes arvesse iga isolaadi tundlikkuse murdepunkte uuringu ajal, et tagada tulemuste võrreldavus.
Katkestatud aegridade analüüs, et võrrelda globaalset igakuist DDD antibiootikumide kasutamist ja MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae ja OXA-R Sau kuue kuu kumulatiivset esinemissagedust haiglapalatites ja intensiivraviosakondades .Registreeriti antibiootikumide tarbimine, sekkumiseelsete infektsioonide koefitsiendid ja esinemissagedus, trendid enne ja pärast sekkumist ning muutused absoluuttasemetes pärast sekkumist. Kasutatakse järgmisi definitsioone: β0 on konstant, β1 on sekkumiseelse trendi koefitsient. , β2 on trendi muutus ja β3 on sekkumisjärgne trend [20]. Statistiline analüüs viidi läbi STATA® 15. väljaandes. P-väärtust < 0,05 peeti statistiliselt oluliseks.
48-kuulise jälgimisperioodi jooksul kaasati neli haiglat;nende omadused on toodud tabelis 1.
Kuigi kõiki programme juhtisid epidemioloogid või nakkushaiguste arstid (tabel 2), oli ASP-de inimressursside jaotus haiglati erinev. ASP keskmine maksumus oli 1143 dollarit 100 voodikoha kohta. Asutused D ja B kulutasid ASP sekkumiseks kõige kauem aega, töötab vastavalt 122,93 ja 120,67 tundi 100 voodikoha kohta kuus. Mõlema asutuse nakkushaiguste arstide, epidemioloogide ja haiglaapteekrite tööaeg on ajalooliselt olnud kõrgem. Asutuse D ASP oli keskmiselt 2158 dollarit 100 voodikoha kohta kuus ja oli 4 kõige kallim toode. pühendunud spetsialistide tõttu.
Enne ASP rakendamist oli neljas asutuses laia toimespektriga antibiootikumide (tseftriaksoon, tsefepiim, piperatsilliin/tasobaktaam, ertapeneem, meropeneem ja vankomütsiin) kõrgeim levimus üldpalatites ja intensiivraviosakondades.Kasutustrend on tõusev (Joonis 1). Pärast ASP rakendamist vähenes antibiootikumide tarbimine asutuste lõikes;Kõige suurem vähenemine toimus asutuses B (45%), millele järgnesid asutused A (29%), D (28%) ja C (20%). Asutus C muutis antibiootikumide tarbimise suundumuse vastupidiseks, olles isegi madalam kui esimeses. uuringuperiood võrreldes kolmanda juurutusjärgse perioodiga (p < 0,001).Pärast ASP rakendamist on meropeneemi, tsefepiimi jatseftriaksoonvähenes oluliselt 49%, 16% ja 7% asutustes vastavalt C, D ja B (p < 0,001). Vankomütsiini, piperatsilliini/tasobaktaami ja ertapeneemi tarbimine ei olnud statistiliselt erinev. Rajatise A puhul meropeneemi, piperatsilliini/tasobaktaami jatseftriaksoontäheldati esimesel aastal pärast ASP rakendamist, kuigi käitumine ei näidanud järgmisel aastal langustendentsi (p > 0,05).
DDD suundumused laia toimespektriga antibiootikumide (tseftriaksoon, tsefepiim, piperatsilliin/tasobaktaam, ertapeneem, meropeneem ja vankomütsiin) tarbimises intensiivraviosakonnas ja üldpalatites
Statistiliselt olulist tõusutrendi täheldati kõigi antibiootikumide puhul, mida hinnati enne ASP rakendamist haiglapalatites. Ertapeneemi ja meropeneemi tarbimine vähenes statistiliselt oluliselt pärast ASP rakendamist. Teiste antibiootikumide tarbimises aga statistiliselt olulist langust ei täheldatud (tabel 3). ).Intensiivravi osas täheldati enne ASP rakendamist statistiliselt olulist tõusutrendi kõigi hinnatud antibiootikumide puhul, välja arvatud ertapeneem ja vankomütsiin. Pärast ASP rakendamist vähenes tseftriaksooni, tsefepiimi, piperatsilliini/tasobaktaami, meropeneemi ja vankomütsiini kasutamine.
Mis puutub multiresistentsetesse bakteritesse, siis enne ASP-de rakendamist oli OXA-R Sau, MEM-R Pae ja CRO-R Eco statistiliselt oluline tõusutrend. Seevastu ETP-R Kpn ja MEM-R suundumused olid Aba ei olnud statistiliselt oluline. CRO-R Eco, MEM-R Pae ja OXA-R Sau trendid muutusid pärast ASP rakendamist, samas kui MEM-R Aba ja ETP-R Kpn trendid ei olnud statistiliselt olulised (tabel 4). ).
ASP rakendamine ja antibiootikumide optimaalne kasutamine on kriitilise tähtsusega AMR-i pärssimisel [8, 21]. Oma uuringus täheldasime teatud antimikroobikumide kasutamise vähenemist neljast uuritud asutusest kolmes. Mitmed haiglate rakendatavad strateegiad võivad edule kaasa aidata. Nende haiglate ASP-dest. Asjaolu, et ASP koosneb interdistsiplinaarsest spetsialistide meeskonnast, on ülioluline, kuna nad vastutavad koosviibimise, rakendamise ja antimikroobsete ravimite juhistele vastavuse mõõtmise eest. Teised edukad strateegiad hõlmavad antibakteriaalsete juhiste arutamist retsepti väljakirjutavate spetsialistidega enne nende rakendamist. ASP ja antibiootikumide tarbimise jälgimise tööriistade kasutuselevõtt, mis aitab hoida kursis antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamise muudatustega.
ASP-sid rakendavad tervishoiuasutused peavad kohandama oma sekkumisi olemasolevate inimressursside ja antimikroobsete ravimite hooldusmeeskonna palgatoetusega.Meie kogemused on sarnased Perozziello ja kolleegide andmetele ühes Prantsuse haiglas [22]. Teine oluline tegur oli haigla toetus. administreerimine uurimisasutuses, mis hõlbustas ASP töörühma juhtimist.Lisaks on tööaja eraldamine nakkushaiguste spetsialistidele, haiglaapteekritele, üldarstidele ja parameedikutele ASP eduka rakendamise oluline element [23]. Asutustes B ja C, perearstide märkimisväärse tööaja pühendamine ASP rakendamisele võis kaasa aidata nende kõrgele vastavusele antimikroobsete ravimite juhistele, mis on sarnased Goffi ja kolleegide raportiga [24]. Rajatises C vastutas peaõde antimikroobsete ravimite järgimise jälgimise ja kasutamine ja arstidele igapäevase tagasiside andmine.Kui nakkushaigusi oli vähe või ainult üks800 voodikoha spetsialistide jaoks olid õe juhitud ASP-ga saadud suurepärased tulemused sarnased Monseesi avaldatud uuringu tulemustega [25].
Pärast ASP rakendamist nelja Colombia tervishoiuasutuse üldpalatites täheldati kõigi uuritud antibiootikumide tarbimise vähenemist, kuid see oli ainult karbapeneemide puhul statistiliselt oluline. Karbapeneemide kasutamist on varem seostatud kaaskahjustusega, mis selekteerib multiresistentsed bakterid [26,27,28,29]. Seetõttu mõjutab selle tarbimise vähendamine nii ravimiresistentse taimestiku esinemissagedust haiglates kui ka kulude kokkuhoidu.
Selles uuringus näitas ASP rakendamine CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae ja MEM-R Aba esinemissageduse vähenemist. Ka teised Colombias tehtud uuringud on näidanud laiendatud spektriga beetaversiooni vähenemist. -laktamaasi (ESBL) tootvat E. coli ja suurenenud resistentsust kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide suhtes [15, 16]. Uuringud on teatanud ka MEM-R Pae esinemissageduse vähenemisest pärast ASP [16, 18] ja teiste antibiootikumide manustamist. nagu piperatsilliin/tasobaktaam ja tsefepiim [15, 16].Selle uuringu ülesehitusega ei saa näidata, et bakterite resistentsuse tulemused on täielikult tingitud ASP rakendamisest.Teised tegurid, mis mõjutavad resistentsete bakterite arvu vähenemist, võivad hõlmata kätehügieenist kinnipidamist. puhastus- ja desinfitseerimistavad ning üldine teadlikkus AMR-ist, mis võib olla või mitte olla selle uuringu läbiviimisel oluline.
Haigla ASP-de väärtus võib riigiti väga erineda. Süstemaatilises ülevaates on aga Dilip et al.[30]näitas, et pärast ASP rakendamist varieerus keskmine kulude kokkuhoid olenevalt haigla suurusest ja piirkonnast.USA uuringu keskmine kulude kokkuhoid oli 732 dollarit patsiendi kohta (vahemik 2,50–2640), Euroopa uuringus oli sarnane suundumus. Meie uuringus oli Kõige kallimate esemete keskmine igakuine maksumus oli 2158 dollarit 100 voodikoha kohta ja 122,93 töötundi 100 voodi kohta kuus tervishoiutöötajate investeeritud aja tõttu.
Oleme teadlikud, et ASP sekkumiste uurimisel on mitmeid piiranguid. Mõõdetud muutujaid, nagu soodsad kliinilised tulemused või bakterite resistentsuse pikaajaline vähenemine, oli kasutatud ASP-strateegiaga raske seostada, osaliselt seetõttu, et iga ASP-i mõõtmisaeg oli suhteliselt lühike. Teisest küljest võivad muudatused kohalikus AMR-i epidemioloogias aastate jooksul mõjutada mis tahes uuringu tulemusi. Lisaks ei suutnud statistiline analüüs tabada enne ASP sekkumist ilmnenud mõjusid [31].
Kuid oma uuringus kasutasime sekkumisjärgse segmendi kontrollidena katkendlikku aegridade analüüsi sekkumiseelse segmendi tasemete ja suundumustega, pakkudes metoodiliselt vastuvõetavat kujundust sekkumise mõjude mõõtmiseks. Kuna aegridade vaheajad viitavad konkreetsetel ajahetkedel, mil sekkumist rakendati, tugevdab järeldust, et sekkumine mõjutab otseselt tulemusi sekkumisjärgsel perioodil, kontrollrühma olemasolu, kes pole kunagi sekkunud, ja seega alates sekkumiseelsest kuni sekkumiseni. sekkumisjärgne periood ei muutu.Lisaks saab aegridade kujundusega kontrollida ajaga seotud segavaid mõjusid, nagu hooajalisus [32, 33]. Katkestatud aegridade analüüsi jaoks on ASP hindamine üha enam vajalik, kuna on vaja standardiseeritud strateegiaid ja tulemusnäitajaid. , ja standardsed meetmed ning vajadus ajamudelite järele, mis oleksid ASP hindamisel tugevamad. Vaatamata selle lähenemisviisi kõikidele eelistele,on mõned piirangud.Vaatluste arv, andmete sümmeetria enne ja pärast sekkumist ning andmete kõrge autokorrelatsioon mõjutavad kõik uuringu võimsust.Seega, kui statistiliselt oluline antibiootikumide tarbimise ja bakterite resistentsuse vähenemine Aja jooksul raporteeritakse, ei võimalda statistiline mudel meil teada, milline mitmest ASP ajal rakendatud strateegiast on kõige tõhusam, kuna kõiki ASP-poliitikaid rakendatakse samaaegselt.
Antimikroobne hooldus on kriitilise tähtsusega tekkivate AMR-ohtudega tegelemisel. Kirjanduses on üha rohkem kajastatud ASP hinnanguid, kuid metoodilised vead nende sekkumiste kavandamisel, analüüsimisel ja aruandlusel takistavad näiliselt edukate sekkumiste tõlgendamist ja laiemat rakendamist. ASP-d on rahvusvaheliselt kiiresti kasvanud, LMIC-l on olnud raske selliste programmide edukust demonstreerida. Vaatamata mõningatele piirangutele võivad kvaliteetsed katkestatud aegridade analüüsi uuringud olla kasulikud ASP sekkumiste analüüsimisel. Meie uuringus võrreldakse ASP-sid neljas haiglas, suutsime näidata, et sellist programmi on võimalik rakendada LMIC-i haiglatingimustes. Lisaks näitame, et ASP-l on võtmeroll antibiootikumide tarbimise ja resistentsuse vähendamisel.Usume, et rahvatervise poliitikana on ASP-d peavad saama riiklikku regulatiivset tuge, pidades silmas, et ka nemad on praegu osa minustpatsiendi ohutusega seotud haigla akrediteerimise kindlad elemendid.
Postitusaeg: mai-18-2022