Mikrobioen aurkako babes-programak (ASP) ezinbesteko zutabe bihurtu dira mikrobioen aurkako erabilera optimizatzeko, pazienteen arreta hobetzeko eta mikrobioen aurkako erresistentzia (AMR) murrizteko. Hemen, ASPk mikrobioen aurkako kontsumoan eta AMR-n Kolonbian duen eragina ebaluatu dugu.
Atzera begirako behaketa-azterketa bat diseinatu genuen eta antibiotikoen kontsumoaren eta AMRren joerak neurtu genituen ASP inplementatu aurretik eta ondoren 4 urteko epean (24 hilabete lehenago eta 24 hilabete ASP inplementatu ondoren) denbora-serie etenaren analisia erabiliz.
ASPak erakunde bakoitzaren baliabide erabilgarrien arabera ezartzen dira. ASP ezarri baino lehen, antibiotikoen kontsumoa handitzeko joera zegoen antibiotikoen antibiotikoen neurri guztientzat. Horren ostean, antibiotikoen kontsumoaren beherakada orokorra ikusi zen. Ertapenem eta meropenemaren erabilera gutxitu egin zen. ospitaleetan, berriz, ceftriaxona, cefepime, piperacilin/tazobactam, meropenem eta vancomycin gutxitu egin ziren zainketa intentsiboko unitateetan. Staphylococcus aureus, ceftriaxone erresistentea den Escherichia coli eta meropenemarekiko erresistentea den Pseuginosamonas aireztatu ondoren atzera egin zen .
Gure ikerketan, ASP funtsezko estrategia dela erakusten dugu AMRren mehatxuari aurre egiteko eta antibiotikoen agortzeari eta erresistentziari positiboki eragiten diola.
Mikrobioen aurkako erresistentzia (AMR) osasun publikorako mehatxu globaltzat hartzen da [1, 2], eta urtean 700.000 heriotza baino gehiago eragiten ditu. 2050. urterako, heriotza kopurua urtean 10 milioikoa izan daiteke [3] eta gordina kaltetu dezake. herrialdeen barne produktua, batez ere errenta baxuko eta ertaineko herrialdeak (LMICs) [4].
Mikroorganismoen moldagarritasun handia eta mikrobioen aurkako erabilera desegokiaren eta AMRren arteko erlazioa ezagutzen da [5]. 1996an, McGowanek eta Gerding-ek "mikrobioen aurkako erabileraren zaintza" eskatu zuten, mikrobioen aurkako hautaketa, dosia eta tratamenduaren iraupena optimizatzea barne. AMR-aren sortzen ari den mehatxua [6].Azken urteetan, mikrobioen aurkako babes-programak (ASP) oinarrizko zutabe bihurtu dira mikrobioen aurkako erabilera optimizatzeko, mikrobioen aurkako jarraibideen atxikimendua hobetuz, eta gaixoen arreta hobetzen dutela jakin dute, AMRn eragin ona duten bitartean. [7, 8].
Errenta baxuko eta ertaineko herrialdeek normalean AMR-aren intzidentzia handia izaten dute diagnostiko-proba azkarren, azken belaunaldiko antimikrobioen eta zaintza epidemiologikoaren faltagatik [9], beraz, ASPra zuzendutako estrategiak, hala nola, lineako prestakuntza, tutoretza programak, jarraibide nazionalak. , eta Sare sozialen plataformen erabilera lehentasuna bihurtu da [8].Hala ere, ASP hauen integrazioa erronka da, mikrobioen aurkako kudeaketan trebatutako osasun-profesionalen sarri faltagatik, mediku-erregistro elektronikoen faltagatik eta nazional baten faltagatik. AMR aurre egiteko osasun publikoaren politika [9].
Ospitaleratutako pazienteen ospitaleko hainbat ikerketek frogatu dute ASPk mikrobioen aurkako tratamenduen jarraibideen atxikimendua hobetu dezakeela eta alferrikako antibiotiko kontsumoa murrizten duela, AMR tasetan, ospitalean hartutako infekzioetan eta pazienteen emaitzetan eragin onak dituen bitartean [8, 10, 11], 12]. Esku-hartze eraginkorrenak berrikuspen prospektiboa eta iritzia, aurrebaimena eta instalazioen tratamendu espezifikoen gomendioak dira [13].ASPren arrakasta Latinoamerikan argitaratu den arren, esku-hartze horien eragin kliniko, mikrobiologiko eta ekonomikoari buruzko txosten gutxi daude. [14,15,16,17,18].
Azterketa honen helburua Kolonbiako konplexutasun handiko lau ospitaletan ASPk antibiotikoen kontsumoan eta AMR-n duen eragina ebaluatzea zen, denbora serie etenaren analisia erabiliz.
Kolonbiako bi hiritako (Cali eta Barranquilla) 48 hilabeteko epean 2009tik 2012ra (24 hilabete lehenago eta 24 hilabetera ASP ezarri ondoren) lau etxebizitzen behaketa-azterketa atzera begirako azterketa bat, konplexutasun handiko ospitaleetan egina (AD erakundeak). Antibiotikoen kontsumoa eta Acinetobacter baumannii meropenemarekiko erresistentea (MEM-R Aba), E. coli ceftriaxonarekiko erresistentea (CRO-R Eco), ertapenemarekiko erresistentea Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) eta Azterketan zehar Staphylococcus aureus oxazilinarekiko erresistentea (OXA-R Sau) neurtu zen. Azterketa-aldiaren hasieran oinarrizko ASP ebaluazioa egin zen, eta, ondoren, hurrengo sei hilabeteetan ASPren progresioaren jarraipena egin zen, Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) erabiliz. Mikrobioen Kudeaketa Indizea [19].Batez besteko ICATB puntuazioak kalkulatu ziren.Analisietan areto orokorrak eta zainketa intentsiboko unitateak (ZIU) sartu ziren.Larrialdi gelak eta pediatria sailak azterketatik kanpo utzi zituzten.
Parte hartzen duten ASP instituzionalen ezaugarri komunak hauek dira: (1) ASP diziplina anitzeko taldeak: gaixotasun infekziosoetako medikuak, farmazialariak, mikrobiologoak, erizain-kudeatzaileak, infekzioen kontrol eta prebentzio batzordeak;(2) Infekziorik hedatuenen aurkako mikrobioen jarraibideak, ASP taldeak eguneratuak eta erakundearen epidemiologian oinarritutakoak;(3) aditu ezberdinen artean mikrobioen aurkako jarraibideei buruzko adostasuna eztabaidatu ondoren eta ezarri aurretik;(4) Ikuskaritza eta feedback prospektiboa erakunde guztientzat estrategia bat da (D erakundeak preskripzio murriztailea ezarri zuen (5) Antibiotiko tratamendua hasi ondoren, ASP taldeak (nagusiki gaixotasun infekziosoetako mediku bati jakinaraziko dion GP batek) hautatutako errezeta berrikusten du. antibiotiko egiaztatua eta tratamendua jarraitzeko, doitzeko, aldatzeko edo eteteko zuzeneko iritzia eta gomendioak ematen ditu; (6) aldizkako hezkuntza esku-hartzeak (4-6 hilabetero) medikuei mikrobioen aurkako jarraibideak gogorarazteko; (7) ospitaleko kudeaketaren laguntza ASM taldearen esku-hartzeetarako.
Antibiotikoen kontsumoa neurtzeko Osasunaren Mundu Erakundearen (OME) kalkulu-sisteman oinarritutako definitutako eguneroko dosiak (DDD) erabili ziren.Ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem eta vancomycin-ekin esku-hartzearen aurretik eta ondoren 100 ohe-egun bakoitzeko DDD hilero erregistratu zen ospitale bakoitzean. Ospitale guztien neurketa globalak hilero sortzen dira ebaluazio-aldian.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae eta OXA-R Sauren intzidentzia neurtzeko, ospitalean hartutako infekzioak dituzten pazienteen kopurua (CDCren eta mikrobioen kultura-positiboko profilaxiaren arabera). [ CDC] Zaintza Sistemaren Arauak) ospitale bakoitzeko (6 hilabetetan) × 1000 paziente-harrera kopuruarekin banatuta. Paziente bakoitzeko espezie bereko isolatu bakarra sartu zen. Bestalde, ez zen aldaketa handirik egon eskuen higienean. , isolamendu-neurriak, garbiketa- eta desinfekzio-estrategiak lau ospitaleetan.Ebaluazio-aldian, Infekzioen Kontrolerako eta Prebentziorako Batzordeak ezarritako protokoloa aldatu gabe geratu zen.
2009 eta 2010eko Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) gidalerroak erabili ziren erresistentziaren joerak zehazteko, azterketa unean isolamendu bakoitzaren sentsibilitate-puntuak kontuan hartuta, emaitzen konparagarritasuna bermatzeko.
Denbora serie etenaren analisia DDD antibiotikoen erabilera globala eta MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae eta OXA-R Sauren sei hilabeteko intzidentzia metatua alderatzeko, ospitaleetako eta zainketa intentsiboetako unitateetan. .Antibiotikoen kontsumoa, esku-hartzearen aurreko infekzioen koefizienteak eta intzidentzia, esku-hartzearen aurreko eta ondorengo joerak eta esku-hartzearen ondoren maila absolutuetan izandako aldaketak erregistratu ziren. Definizio hauek erabiltzen dira: β0 konstante bat da, β1 esku-hartze aurreko joeraren koefizientea da. , β2 joera aldaketa da, eta β3 esku-hartzearen osteko joera [20].Analisi estatistikoa STATA® 15. Edizioan egin zen. p-balioa < 0,05 estatistikoki esanguratsutzat jo zen.
Lau ospitale sartu ziren 48 hilabeteko jarraipenan;haien ezaugarriak 1. taulan ageri dira.
Programa guztiak epidemiologoek edo gaixotasun infekziosoetako medikuek zuzendu zituzten arren (2. taula), ASPen giza baliabideen banaketa ospitaleen arabera aldatu zen. ASPren batez besteko kostua 1.143 dolar izan zen 100 ohe bakoitzeko. D eta B erakundeek ASPren esku-hartzerako denborarik luzeena eman zuten. 122,93 eta 120,67 ordu lan egiten dute hilean 100 ohe bakoitzeko, hurrenez hurren. Bi erakundeetako gaixotasun infekziosoetako medikuek, epidemiologoek eta ospitaleetako farmazialariek ordutegi handiagoak izan dituzte historikoki. D erakundearen ASPk 2.158 dolar izan zituen batez beste hilean 100 oheko, eta 4 elementurik garestiena izan zen. erakundeak espezialista dedikatuagoak direlako.
ASP ezarri aurretik, lau erakundeek espektro zabaleko antibiotikoen prebalentzia handiena zuten (ceftriaxona, cefepime, piperacilin/tazobactam, ertapenem, meropenem eta vancomycin) areto orokorretan eta ZIUetan.Erabilera gero eta joera handiagoa dago (1. irudia). ASPren ezarpenaren ondoren, antibiotikoen erabilera murriztu egin zen erakunde guztietan;B erakundeak (%45) izan zuen murrizketa handiena, eta ondoren A (%29), D (%28) eta C (%20) erakundeek (%20). azterketa-aldia inplementazio osteko hirugarren aldiarekin alderatuta (p < 0,001).ASP ezarri ondoren, meropenem, cefepime eta kontsumoa.ceftriaxona%49, %16 eta %7ra jaitsi zen C, D eta B erakundeetan, hurrenez hurren (p < 0,001).Bankomizina, piperazilina/tazobactam eta ertapenemaren kontsumoa ez zen estatistikoki desberdina izan.A instalazioaren kasuan, meropenemaren, piperacilina/tazobactamaren kontsumoa murriztuceftriaxonaASP ezarri osteko lehen urtean ikusi zen, nahiz eta hurrengo urtean jokaerak ez zuen beheranzko joerarik erakutsi (p > 0,05).
DDD joerak espektro zabaleko antibiotikoen kontsumoan (ceftriaxona, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem eta vancomycin) ZIUn eta areto orokorretan
Estatistikoki esanguratsua den goranzko joera bat ikusi zen ASP ospitaleetan ezarri aurretik ebaluatutako antibiotiko guztietan. Ertapenemaren eta meropenemaren kontsumoa nabarmen murriztu zen estatistikoki ASP ezarri ondoren. Hala ere, ez zen estatistikoki esanguratsurik izan beste antibiotiko batzuen kontsumoan (3. taula). ).ZIUri dagokionez, ASP ezarri baino lehen, estatistikoki esanguratsua den goranzko joera ikusi zen ebaluatutako antibiotiko guztietan, ertapenem eta vankomizina izan ezik.ASP inplementatu ondoren, ceftriaxona, cefepime, piperacilin/tazobactam, meropenem eta vancomycin erabilera gutxitu egin zen.
Droga anitzeko bakterioei dagokienez, OXA-R Sau, MEM-R Pae eta CRO-R Eco-n goranzko joera estatistikoki esanguratsua izan zen ASPak ezarri aurretik. Aitzitik, ETP-R Kpn eta MEM-Rren joerak. Aba ez zen estatistikoki esanguratsua izan. CRO-R Eco, MEM-R Pae eta OXA-R Sau-ren joerak aldatu egin ziren ASP ezarri ondoren, MEM-R Aba eta ETP-R Kpn-ren joerak ez ziren estatistikoki esanguratsuak izan (4. taula. ).
ASPren ezarpena eta antibiotikoen erabilera optimoa ezinbestekoak dira AMR kentzeko [8, 21]. Gure ikerketan, aztertutako lau erakundeetatik hirutan mikrobioen antibiotiko batzuen erabilera murriztea ikusi dugu. Ospitaleek inplementatutako hainbat estrategiak lagundu dezakete arrakastan. ospitale hauetako ASP. Izan ere, ASP diziplinarteko profesional talde batek osatuta egotea funtsezkoa da, haiek baitira mikrobioen aurkako gidalerroak sozializatzeaz, inplementatzeaz eta betetzen direla neurtzeaz arduratzen direnak. Beste estrategia arrakastatsu batzuen artean, bakterioen aurkako gidalerroak errezetatzen duten espezialistekin eztabaidatzea dago ezarri aurretik. ASP eta antibiotikoen kontsumoa monitorizatzeko tresnak aurkeztea, bakterioen aurkako preskripzioan edozein aldaketa kontrolatzen lagun dezaketenak.
ASPak ezartzen dituzten osasun-instalazioek beren esku-hartzeak mikrobioen aurkako babes-taldearen eskuragarri dauden giza baliabideetara eta nomina-laguntzara egokitu behar dituzte. Gure esperientzia Perozziellok eta lankideek Frantziako ospitale batean adierazitakoaren antzekoa da [22]. Beste faktore gako bat ospitalearen laguntza izan zen. ikerketa-instalazioko administrazioa, eta horrek ASP lan-taldearen gobernantza erraztu zuen. Gainera, gaixotasun infekziosoetako espezialistei, ospitaleetako farmazialariei, mediku orokorrei eta paramedikuei lan-denbora esleitzea ezinbesteko elementua da ASP arrakastaz ezartzeko [23].B instituzioetan. eta C, medikuek ASP ezartzeko lan-denbora handia eskaintzeak mikrobioen aurkako jarraibideen betetze handian lagundu izana, Goff eta lankideek jakinarazi dutenaren antzera [24]. erabili eta medikuei eguneroko iritzia ematea.Infekzio-dis infekzioso gutxi edo bakarra zeudenean800 oheko erraztasun espezialista, erizainek zuzendutako ASParekin lortutako emaitza bikainak Monsees-ek argitaratutako ikerketaren antzekoak izan ziren [25].
Kolonbiako lau osasun-etxeetako areto orokorretan ASP ezarri ondoren, aztertutako antibiotiko guztien kontsumoaren beheranzko joera ikusi zen, baina estatistikoki esanguratsua bakarrik carbapenemetarako. multidroga-erresistenteak diren bakterioak [26,27,28,29].Hori dela eta, bere kontsumoa murrizteak eragina izango du ospitaleetan sendagaiekiko erresistentea den floraren intzidentzian eta baita kostuen aurrezpena ere.
Ikerketa honetan, ASPren ezarpenak CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae eta MEM-R Aba-ren intzidentzia gutxitu egin da. Kolonbiako beste ikerketek ere frogatu dute espektro hedatuko beta-ren murrizketa. -laktamasa (ESBL) ekoizten duen E. coli eta hirugarren belaunaldiko zefalosporinekiko erresistentzia areagotu [15, 16].Ikerketek MEM-R Pae-ren intzidentzia murriztea ere jakinarazi dute ASP [16, 18] eta beste antibiotiko batzuk eman ondoren. hala nola, piperacilina/tazobactam eta cefepime [15, 16].Ikerketa honen diseinuak ezin du frogatu bakterioen erresistentziaren emaitzak guztiz ASPren ezarpenari egozten zaizkionik. Bakterio erresistenteen murrizketan eragiten duten beste faktore batzuk eskuen higienearekiko atxikimendu handiagoa izan dezakete. eta garbiketa eta desinfekzio praktikak, eta AMRren kontzientzia orokorra, azterketa hau egiteko garrantzitsuak izan daitezkeenak edo ez.
Ospitaleko ASPen balioa asko alda daiteke herrialde batetik bestera. Hala ere, berrikuspen sistematiko batean, Dilip et al.[30]erakutsi zuen ASP ezarri ondoren, batez besteko kostuen aurrezpena ospitalearen tamainaren eta eskualdearen arabera aldatzen zela. AEBetako ikerketan batez besteko kostuen aurrezpena 732 dolar izan zen paziente bakoitzeko (2,50-2640 bitartekoa), Europako ikerketan antzeko joerarekin. Gure ikerketan, Elementu garestienen hileko batez besteko kostua 2.158 dolar izan zen 100 oheko eta 122,93 lan ordu 100 oheko hilean, osasun-profesionalek inbertitutako denboragatik.
Badakigu ASP esku-hartzeei buruzko ikerketak hainbat muga dituela. Neurtutako aldagaiak, hala nola emaitza kliniko onak edo bakterioen erresistentziaren epe luzerako murrizketa zailak izan ziren erabilitako ASP estrategiarekin erlazionatzea, besteak beste, ASP bakoitza izan zenetik neurtzeko denbora nahiko laburra zelako. inplementatua.Bestalde, tokiko AMR epidemiologian urteetan zehar izandako aldaketek edozein ikerketaren emaitzetan eragina izan dezakete. Gainera, analisi estatistikoak huts egin zuen ASPren esku-hartzearen aurretik gertatutako ondorioak [31].
Gure ikerketan, ordea, esku-hartzearen aurreko segmentuko mailak eta joerak dituen denbora serie etenaren analisia erabili dugu esku-hartzearen osteko segmentuaren kontrol gisa, esku-hartzearen efektuak neurtzeko metodikoki onargarria den diseinua eskainiz. Esku-hartzea gauzatu zen une zehatzetan, esku-hartzeak esku-hartzearen osteko emaitzetan zuzenean eragiten duela ondorioztatzea indartzen da esku-hartzerik izan ez duen kontrol-talde baten presentziarekin, eta, beraz, esku-hartzea baino lehen. Esku-hartzearen osteko aldia ez da aldaketarik. Gainera, denbora serieen diseinuek denborarekin lotutako nahasketa-efektuak kontrola ditzakete, hala nola urtarotasuna [32, 33]. ASPren ebaluazioa denbora-serie etenaren analisirako gero eta beharrezkoagoa da estrategia estandarizatuen beharra dagoelako, emaitza neurriak. , eta neurri estandarizatuak, eta denbora-ereduen beharra ASP ebaluatzeko orduan sendoagoak izatea. Ikuspegi honen abantaila guztiak gorabehera,muga batzuk daude.Behaketa-kopuruak, esku-hartzearen aurretik eta ondoren datuen simetriak eta datuen autokorrelazio altuak ikerketaren ahalmenean eragiten dute. Hori dela eta, antibiotiko kontsumoaren murrizketak eta bakterioen erresistentziaren murrizketak estatistikoki esanguratsuak badira. denboran zehar jakinarazten dira, eredu estatistikoak ez digu jakiterik ahalbidetzen ASPn zehar inplementatutako hainbat estrategiaetatik zein den eraginkorrena, ASP politika guztiak aldi berean ezartzen direlako.
Mikrobioen aurkako babesa funtsezkoa da sortzen ari diren AMR mehatxuei aurre egiteko. ASPren ebaluazioak gero eta gehiago azaltzen dira literaturan, baina esku-hartze horien diseinuan, analisian eta txostenaren akats metodologikoek itxuraz arrakastatsuak diren esku-hartzeen interpretazioa eta ezarpen zabalagoa oztopatzen dute. ASPak azkar hazi dira nazioartean, zaila izan da LMIC-ek programen arrakasta frogatzea. Berezko muga batzuk izan arren, kalitate handiko denbora-serie etenen azterketak erabilgarriak izan daitezke ASPren esku-hartzeak aztertzeko. lau ospitaletan, frogatu ahal izan genuen posible dela horrelako programa bat LMIC ospitale-ingurunean ezartzea. Gainera, frogatzen dugu ASPk funtsezko eginkizuna duela antibiotikoen kontsumoa eta erresistentzia murrizteko. Gure ustez, osasun publikoko politika gisa, ASPak nazioko arau-laguntza jaso behar dute, kontuan izanda haiek ere gaur egun nire parte direlapazientearen segurtasunarekin lotutako ospitale-akreditazioaren elementu ziurtagarriak.
Argitalpenaren ordua: 2022-05-18