تأثیر برنامه‌های نظارت ضد میکروبی بر مصرف آنتی‌بیوتیک و مقاومت ضد میکروبی در چهار مرکز مراقبت‌های بهداشتی کلمبیا

برنامه‌های نظارت ضد میکروبی (ASPs) به یک ستون اساسی برای بهینه‌سازی استفاده از ضد میکروبی، بهبود مراقبت از بیمار، و کاهش مقاومت ضد میکروبی (AMR) تبدیل شده‌اند. در اینجا، ما تأثیر ASP را بر مصرف ضد میکروبی و AMR در کلمبیا ارزیابی کردیم.
ما یک مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر طراحی کردیم و روند مصرف آنتی‌بیوتیک و AMR را قبل و بعد از اجرای ASP در یک دوره 4 ساله (24 ماه قبل و 24 ماه پس از اجرای ASP) با استفاده از تجزیه و تحلیل سری‌های زمانی منقطع اندازه‌گیری کردیم.
ASP ها بر اساس منابع موجود هر موسسه اجرا می شوند. قبل از اجرای ASP، روند افزایش مصرف آنتی بیوتیک برای تمام اقدامات انتخاب شده ضد میکروبی وجود داشت. پس از آن، کاهش کلی در مصرف آنتی بیوتیک مشاهده شد. مصرف ارتاپنم و مروپنم در در بخش‌های بیمارستانی، سفتریاکسون، سفپیم، پیپراسیلین/تازوباکتام، مروپنم و وانکومایسین در بخش‌های مراقبت‌های ویژه کاهش یافت. روند افزایش استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به اگزاسیلین، اشریشیا کلی مقاوم به سفتریاکسون و A. .
در مطالعه ما، ما نشان می‌دهیم که ASP یک استراتژی کلیدی در مقابله با تهدید نوظهور AMR است و تأثیر مثبتی بر کاهش و مقاومت آنتی‌بیوتیکی دارد.
مقاومت ضد میکروبی (AMR) به عنوان یک تهدید جهانی برای سلامت عمومی در نظر گرفته می شود [1، 2] و باعث بیش از 700000 مرگ در سال می شود. تا سال 2050، تعداد مرگ و میرها می تواند به 10 میلیون نفر در سال برسد [3] و می تواند به کل آسیب برساند. محصول داخلی کشورها، به ویژه کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​(LMICs) [4].
سازگاری بالای میکروارگانیسم‌ها و رابطه بین استفاده نادرست ضد میکروبی و AMR برای دهه‌ها شناخته شده است [5]. در سال 1996، مک‌گوان و گردینگ برای رسیدگی به استفاده از ضد میکروبی، از جمله بهینه‌سازی انتخاب، دوز و مدت درمان ضد میکروبی، خواستار شدند. تهدید نوظهور AMR [6]. در چند سال گذشته، برنامه‌های نظارت ضد میکروبی (ASPs) با بهبود رعایت دستورالعمل‌های ضد میکروبی به یک ستون اساسی در بهینه‌سازی استفاده از ضد میکروبی تبدیل شده‌اند و به عنوان بهبود مراقبت از بیمار و در عین حال تأثیر مطلوب بر AMR شناخته شده‌اند. [7، 8].
کشورهای با درآمد پایین و متوسط ​​معمولاً به دلیل فقدان آزمایش‌های تشخیصی سریع، آنتی‌بیوتیک‌های نسل آخر و نظارت اپیدمیولوژیک، شیوع بالایی از AMR دارند [9]، بنابراین استراتژی‌های ASP گرا مانند آموزش آنلاین، برنامه‌های راهنمایی، دستورالعمل‌های ملی و استفاده از پلتفرم های رسانه های اجتماعی به یک اولویت تبدیل شده است [8]. با این حال، ادغام این ASP ها به دلیل فقدان مکرر متخصصان مراقبت های بهداشتی آموزش دیده در زمینه نظارت ضد میکروبی، فقدان سوابق پزشکی الکترونیکی، و فقدان یک ملی چالش برانگیز است. سیاست بهداشت عمومی برای رسیدگی به AMR [9].
چندین مطالعه بیمارستانی بر روی بیماران بستری در بیمارستان نشان داده است که ASP می تواند پیروی از دستورالعمل های درمان ضد میکروبی را بهبود بخشد و مصرف غیرضروری آنتی بیوتیک را کاهش دهد، در حالی که اثرات مطلوبی بر میزان AMR، عفونت های اکتسابی در بیمارستان و نتایج بیمار دارد [8، 10، 11]، 12. مؤثرترین مداخلات شامل بررسی آینده‌نگر و بازخورد، پیش مجوز، و توصیه‌های درمانی ویژه مرکز است [13]. اگرچه موفقیت ASP در آمریکای لاتین منتشر شده است، گزارش‌های کمی در مورد تأثیر بالینی، میکروبیولوژیکی و اقتصادی این مداخلات وجود دارد. [14،15،16،17،18].
هدف از این مطالعه ارزیابی تاثیر ASP بر مصرف آنتی‌بیوتیک و AMR در چهار بیمارستان با پیچیدگی بالا در کلمبیا با استفاده از تجزیه و تحلیل سری‌های زمانی منقطع بود.
یک مطالعه مشاهده ای گذشته نگر از چهار خانه در دو شهر کلمبیا (کالی و بارانکیلا) در یک دوره 48 ماهه از 2009 تا 2012 (24 ماه قبل و 24 ماه پس از اجرای ASP) انجام شده در بیمارستان های بسیار پیچیده (موسسات AD). مصرف آنتی بیوتیک و Acinetobacter baumannii مقاوم به مروپنم (MEM-R Aba)، E. coli مقاوم به سفتریاکسون (CRO-R Eco)، کلبسیلا پنومونیه مقاوم به ارتاپنم (ETP-R Kpn)، بروز روپنم سودوموناس آئروژینوزا (MEM-R) و استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به اگزاسیلین (OXA-R Sau) در طول مطالعه اندازه‌گیری شد. ارزیابی پایه ASP در ابتدای دوره مطالعه انجام شد و به دنبال آن نظارت بر پیشرفت ASP در شش ماه آینده با استفاده از ترکیب ضد میکروبی شاخص (ICATB) انجام شد. شاخص نظارت ضد میکروبی [19]. میانگین نمرات ICATB محاسبه شد. بخش‌های عمومی و بخش‌های مراقبت ویژه (ICU) در آنالیز گنجانده شدند. اتاق‌های اورژانس و بخش‌های اطفال از مطالعه حذف شدند.
ویژگی های مشترک ASP های سازمانی شرکت کننده عبارتند از: (1) تیم های ASP چند رشته ای: پزشکان بیماری های عفونی، داروسازان، میکروبیولوژیست ها، مدیران پرستار، کمیته های کنترل عفونت و پیشگیری.(2) دستورالعمل های ضد میکروبی برای شایع ترین عفونت ها، به روز شده توسط تیم ASP و بر اساس اپیدمیولوژی موسسه.(3) توافق بین کارشناسان مختلف در مورد دستورالعمل های ضد میکروبی پس از بحث و قبل از اجرا.(4) ممیزی آینده نگر و بازخورد یک استراتژی برای همه به جز یک مؤسسه است (مؤسسه D تجویز محدودکننده را اجرا کرد (5) پس از شروع درمان آنتی بیوتیکی، تیم ASP (عمدتاً توسط پزشک عمومی که به یک پزشک بیماری عفونی گزارش می دهد) نسخه انتخاب شده را بررسی می کند. آنتی بیوتیک بررسی شده و بازخورد و توصیه های مستقیم برای ادامه، تنظیم، تغییر یا قطع درمان ارائه می دهد؛ (6) مداخلات آموزشی منظم (هر 4 تا 6 ماه) برای یادآوری دستورالعمل های ضد میکروبی به پزشکان؛ (7) پشتیبانی مدیریت بیمارستان از مداخلات تیم ASM.
دوزهای تعیین شده روزانه (DDDs) بر اساس سیستم محاسبه سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای اندازه گیری مصرف آنتی بیوتیک استفاده شد.DDD در هر 100 روز تخت قبل و بعد از مداخله با سفتریاکسون، سفپیم، پیپراسیلین/تازوباکتام، ارتاپنم، مروپنم، و وانکومایسین ماهانه در هر بیمارستان ثبت شد. معیارهای جهانی برای همه بیمارستان‌ها هر ماه در طول دوره ارزیابی ایجاد می‌شوند.
برای اندازه‌گیری میزان بروز MEM-R Aba، CRO-R Eco، ETP-R Kpn، MEM-R Pae، و OXA-R Sau، تعداد بیماران مبتلا به عفونت‌های بیمارستانی (طبق CDC و پروفیلاکسی مثبت کشت میکروبی) [CDC] استانداردهای سیستم نظارت) تقسیم بر تعداد پذیرش در هر بیمارستان (در 6 ماه) × 1000 پذیرش بیمار. تنها یک ایزوله از همان گونه در هر بیمار گنجانده شد. از طرف دیگر، هیچ تغییر عمده ای در بهداشت دست وجود نداشت. ، اقدامات احتیاطی جداسازی، راهبردهای پاکسازی و ضد عفونی در چهار بیمارستان. در طول دوره ارزیابی، پروتکل اجرا شده توسط کمیته کنترل و پیشگیری از عفونت بدون تغییر باقی ماند.
دستورالعمل‌های مؤسسه استانداردهای بالینی و آزمایشگاهی (CLSI) در سال‌های 2009 و 2010 برای تعیین روند مقاومت، با در نظر گرفتن نقاط شکست حساسیت هر ایزوله در زمان مطالعه، برای اطمینان از مقایسه نتایج استفاده شد.
تجزیه و تحلیل سری های زمانی منقطع برای مقایسه مصرف جهانی ماهانه آنتی بیوتیک DDD و بروز تجمعی شش ماهه MEM-R Aba، CRO-R Eco، ETP-R Kpn، MEM-R Pae، و OXA-R Sau در بخش های بیمارستان و بخش های مراقبت های ویژه مصرف آنتی بیوتیک، ضرایب و بروز عفونت های قبل از مداخله، روند قبل و بعد از مداخله و تغییرات در سطوح مطلق پس از مداخله ثبت شد. از تعاریف زیر استفاده می شود: β0 ثابت است، β1 ضریب روند قبل از مداخله است. ، β2 تغییر روند و β3 روند پس از مداخله است [20]. تجزیه و تحلیل آماری در STATA® 15th Edition انجام شد. P-value <0.05 از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد.
چهار بیمارستان در طول پیگیری 48 ماهه وارد شدند.ویژگی های آنها در جدول 1 نشان داده شده است.
اگرچه همه برنامه ها توسط اپیدمیولوژیست ها یا پزشکان بیماری های عفونی هدایت می شدند (جدول 2)، توزیع منابع انسانی برای ASP ها در بیمارستان ها متفاوت بود. میانگین هزینه ASP 1143 دلار به ازای هر 100 تخت بود. مؤسسات D و B طولانی ترین زمان را برای مداخله ASP صرف کردند. به‌ترتیب 122.93 و 120.67 ساعت در هر 100 تخت در ماه کار می‌کردند. پزشکان عفونی، اپیدمیولوژیست‌ها و داروسازان بیمارستانی در هر دو مؤسسه از لحاظ تاریخی ساعات کاری بالاتری داشتند. ASP مؤسسه D به‌طور متوسط ​​2158 دلار به ازای هر 100 تخت در ماه بود و در میان 4 مورد گران‌ترین کالا بود. موسسات به دلیل متخصصان اختصاصی تر.
قبل از اجرای ASP، چهار موسسه بالاترین شیوع آنتی‌بیوتیک‌های طیف وسیع (سفتریاکسون، سفپیم، پیپراسیلین/تازوباکتام، ارتاپنم، مروپنم و وانکومایسین) را در بخش‌های عمومی و ICU داشتند.روند افزایشی در استفاده وجود دارد (شکل 1). به دنبال اجرای ASP، مصرف آنتی بیوتیک در سراسر موسسات کاهش یافت.مؤسسه B (45٪) بیشترین کاهش را مشاهده کرد و پس از آن مؤسسات A (29٪)، D (28٪) و C (20٪) قرار گرفتند. مؤسسه C روند مصرف آنتی بیوتیک را معکوس کرد، با سطوح حتی کمتر از اولین. دوره مطالعه نسبت به دوره سوم پس از اجرا (001/0p<). پس از اجرای ASP مصرف مروپنم، سفپیم وسفتریاکسوندر مؤسسات C، D و B به ترتیب به 49، 16 و 7 درصد کاهش یافت (001/0 > p). کاهش مصرف مروپنم، پیپراسیلین/تازوباکتام وسفتریاکسوندر سال اول پس از اجرای ASP مشاهده شد، اگرچه این رفتار در سال بعد هیچ روند کاهشی را نشان نداد (05/0p>).
روند DDD در مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (سفتریاکسون، سفپیم، پیپراسیلین/تازوباکتام، ارتاپنم، مروپنم و وانکومایسین) در بخش های مراقبت ویژه و عمومی
یک روند صعودی معنی‌دار آماری در تمام آنتی‌بیوتیک‌های ارزیابی‌شده قبل از اجرای ASP در بخش‌های بیمارستان مشاهده شد. مصرف ارتاپنم و مروپنم پس از اجرای ASP به‌طور معنی‌داری کاهش یافت. با این حال، هیچ کاهش معنی‌داری در مصرف سایر آنتی‌بیوتیک‌ها مشاهده نشد (جدول 3). در مورد ICU، قبل از اجرای ASP، یک روند افزایشی معنی‌دار آماری برای همه آنتی‌بیوتیک‌های ارزیابی شده مشاهده شد، به جز ارتاپنم و وانکومایسین. پس از اجرای ASP، استفاده از سفتریاکسون، سفپیم، پیپراسیلین/تازوباکتام، مروپنم و وانکومایسین کاهش یافت.
همانطور که برای باکتری های مقاوم به چند دارو، قبل از اجرای ASPs، یک روند افزایشی معنی دار آماری در OXA-R Sau، MEM-R Pae، و CRO-R Eco وجود داشت. در مقابل، روند برای ETP-R Kpn و MEM-R آبا از نظر آماری معنی دار نبود. روند برای CRO-R Eco، MEM-R Pae، و OXA-R Sau پس ​​از اجرای ASP تغییر کرد، در حالی که روند برای MEM-R Aba و ETP-R Kpn از نظر آماری معنی دار نبود (جدول 4). ).
اجرای ASP و استفاده بهینه از آنتی بیوتیک ها برای سرکوب AMR حیاتی است [8، 21]. در مطالعه ما، کاهش استفاده از داروهای ضد میکروبی خاص را در سه موسسه از چهار موسسه مورد مطالعه مشاهده کردیم. چندین استراتژی اجرا شده توسط بیمارستان ها ممکن است به موفقیت کمک کنند. از ASP های این بیمارستان ها. این واقعیت که ASP از یک تیم بین رشته ای از متخصصان تشکیل شده است بسیار مهم است زیرا آنها مسئول اجتماعی کردن، اجرا، و اندازه گیری انطباق با دستورالعمل های ضد میکروبی هستند. استراتژی های موفق دیگر شامل بحث درباره دستورالعمل های ضد باکتری با متخصصان تجویز قبل از اجرا است. ASP و معرفی ابزارهایی برای نظارت بر مصرف آنتی بیوتیک، که می تواند به کنترل هرگونه تغییر در تجویز آنتی باکتریال کمک کند.
مراکز بهداشتی درمانی که ASP ها را اجرا می کنند باید مداخلات خود را با منابع انسانی موجود و حمایت حقوق و دستمزد تیم سرپرستی ضد میکروبی تطبیق دهند. تجربه ما مشابه آنچه که توسط Perozziello و همکارانش در یک بیمارستان فرانسوی گزارش شده است [22] است. یکی دیگر از عوامل کلیدی حمایت بیمارستان بود. مدیریت در مرکز تحقیقاتی، که اداره تیم کاری ASP را تسهیل می کرد. علاوه بر این، اختصاص زمان کار به متخصصان بیماری های عفونی، داروسازان بیمارستان، پزشکان عمومی و پیراپزشکی یک عنصر اساسی از اجرای موفقیت آمیز ASP است [23]. در مؤسسات B و C، اختصاص زمان کار قابل توجه پزشکان عمومی به اجرای ASP ممکن است به انطباق بالای آنها با دستورالعمل های ضد میکروبی کمک کرده باشد، مشابه آنچه توسط گاف و همکاران گزارش شده است [24]. در مرکز C، سرپرستار مسئول نظارت بر پایبندی ضد میکروبی بود و استفاده و ارائه بازخورد روزانه به پزشکانمتخصص سهولت در 800 تخت، نتایج عالی به دست آمده با ASP توسط پرستار مشابه نتایج مطالعه منتشر شده توسط Monsees [25] بود.
به دنبال اجرای ASP در بخش های عمومی چهار مرکز مراقبت های بهداشتی در کلمبیا، روند کاهشی در مصرف همه آنتی بیوتیک های مورد مطالعه مشاهده شد، اما فقط از نظر آماری برای کارباپنم ها معنی دار بود. باکتری های مقاوم به چند دارو [26،27،28،29]. بنابراین، کاهش مصرف آن بر بروز فلور مقاوم به دارو در بیمارستان ها و همچنین صرفه جویی در هزینه ها تأثیر می گذارد.
در این مطالعه، اجرای ASP کاهش بروز CRO-R Eco، OXA-R Sau، MEM-R Pae، و MEM-R Aba را نشان داد. مطالعات دیگر در کلمبیا نیز کاهش بتا با طیف گسترده را نشان داده است. E. coli تولید کننده لاکتاماز (ESBL) و افزایش مقاومت به سفالوسپورین های نسل سوم [15، 16]. مطالعات همچنین کاهش بروز MEM-R Pae را به دنبال تجویز ASP [16، 18] و سایر آنتی بیوتیک ها گزارش کرده اند. مانند پیپراسیلین/تازوباکتام و سفپیم [15، 16]. طراحی این مطالعه نمی تواند نشان دهد که نتایج مقاومت باکتریایی به طور کامل به اجرای ASP نسبت داده می شود. سایر عوامل موثر بر کاهش باکتری های مقاوم ممکن است شامل افزایش پایبندی به بهداشت دست باشد. و شیوه های تمیز کردن و ضد عفونی کردن، و آگاهی عمومی از AMR، که ممکن است به انجام این مطالعه مرتبط باشد یا نباشد.
ارزش ASP های بیمارستانی می تواند از کشوری به کشور دیگر بسیار متفاوت باشد.نشان داد که پس از اجرای ASP، میانگین صرفه جویی در هزینه بر اساس اندازه بیمارستان و منطقه متفاوت است. میانگین صرفه جویی در هزینه در مطالعه ایالات متحده 732 دلار برای هر بیمار (محدوده 2.50-2640) بود، با روند مشابه در مطالعه اروپایی. در مطالعه ما، متوسط ​​هزینه ماهانه گرانترین اقلام 2158 دلار به ازای هر 100 تخت و 122.93 ساعت کار در هر 100 تخت در ماه به دلیل زمان صرف شده توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی بود.
ما می دانیم که تحقیقات در مورد مداخلات ASP دارای محدودیت های متعددی است. متغیرهای اندازه گیری شده مانند نتایج بالینی مطلوب یا کاهش طولانی مدت مقاومت باکتریایی به سختی با استراتژی ASP مورد استفاده مرتبط می شوند، تا حدی به دلیل زمان نسبتاً کوتاه اندازه گیری از زمانی که هر ASP انجام شده است. از سوی دیگر، تغییرات در اپیدمیولوژی محلی AMR در طول سال ها ممکن است بر نتایج هر مطالعه تأثیر بگذارد. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل آماری نتوانست اثراتی را که قبل از مداخله ASP رخ داده است، نشان دهد [31].
با این حال، در مطالعه خود، از تحلیل سری‌های زمانی ناپیوسته با سطوح و روندها در بخش قبل از مداخله به‌عنوان کنترل‌هایی برای بخش پس از مداخله استفاده کردیم، که یک طرح قابل قبول روشمند برای اندازه‌گیری اثرات مداخله ارائه داد. در مقاطع زمانی خاصی که مداخله در آن اجرا شد، این استنباط که مداخله مستقیماً بر نتایج در دوره پس از مداخله تأثیر می گذارد، با حضور گروه کنترلی که هرگز مداخله را انجام نداده است، تقویت می شود، و بنابراین، از قبل از مداخله به دوره پس از مداخله بدون تغییر و معیارهای استاندارد شده، و نیاز به مدل‌های زمانی قوی‌تر در ارزیابی ASP. با وجود تمام مزایای این رویکرد،محدودیت‌هایی وجود دارد. تعداد مشاهدات، تقارن داده‌ها قبل و بعد از مداخله، و همبستگی بالای داده‌ها، همگی بر قدرت مطالعه تأثیر می‌گذارند. بنابراین، در صورت کاهش معنی‌دار آماری در مصرف آنتی‌بیوتیک و کاهش مقاومت باکتریایی در طول زمان گزارش می‌شوند، مدل آماری به ما اجازه نمی‌دهد بدانیم کدام یک از استراتژی‌های چندگانه پیاده‌سازی شده در طول ASP مؤثرتر است زیرا همه سیاست‌های ASP به طور همزمان اجرا می‌شوند.
نظارت ضد میکروبی برای پرداختن به تهدیدات AMR در حال ظهور بسیار مهم است. ارزیابی‌های ASP به طور فزاینده‌ای در ادبیات گزارش می‌شوند، اما نقص‌های روش‌شناختی در طراحی، تحلیل و گزارش این مداخلات مانع از تفسیر و اجرای گسترده‌تر مداخلات ظاهراً موفق می‌شود. اگرچه تعداد زیادی از مداخلات موفق هستند. ASP ها به سرعت در سطح بین المللی رشد کرده اند، برای LMIC دشوار بوده است که موفقیت چنین برنامه هایی را نشان دهد. علیرغم برخی محدودیت های ذاتی، مطالعات تجزیه و تحلیل سری های زمانی قطع شده با کیفیت بالا ممکن است در تجزیه و تحلیل مداخلات ASP مفید باشد. در مطالعه ما که ASP ها را مقایسه می کنیم. چهار بیمارستان، ما توانستیم نشان دهیم که اجرای چنین برنامه ای در یک محیط بیمارستان LMIC امکان پذیر است. ما همچنین نشان دادیم که ASP نقش کلیدی در کاهش مصرف آنتی بیوتیک و مقاومت دارد. ما معتقدیم که به عنوان یک سیاست بهداشت عمومی، ASP ها با توجه به اینکه آنها در حال حاضر نیز بخشی از من هستند، باید از حمایت نظارتی ملی برخوردار شوندعناصر قابل اطمینان اعتباربخشی بیمارستان مرتبط با ایمنی بیمار