Program Pengawasan Antimikrob (ASP) telah menjadi tonggak penting untuk mengoptimumkan penggunaan antimikrob, meningkatkan penjagaan pesakit dan mengurangkan rintangan antimikrob (AMR). Di sini, kami menilai kesan ASP terhadap penggunaan antimikrob dan AMR di Colombia.
Kami mereka bentuk kajian pemerhatian retrospektif dan mengukur trend dalam penggunaan antibiotik dan AMR sebelum dan selepas pelaksanaan ASP dalam tempoh 4 tahun (24 bulan sebelum dan 24 bulan selepas pelaksanaan ASP) menggunakan analisis siri masa yang terganggu.
ASP dilaksanakan berdasarkan sumber yang ada setiap institusi. Sebelum pelaksanaan ASP, terdapat trend ke arah peningkatan penggunaan antibiotik untuk semua langkah antimikrob terpilih. Selepas itu, penurunan keseluruhan penggunaan antibiotik diperhatikan. Penggunaan Ertapenem dan meropenem menurun dalam wad hospital, manakala ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, dan vancomycin menurun di unit rawatan rapi. Trend peningkatan dalam Staphylococcus aureus tahan oxacillin, Escherichia coli tahan ceftriaxone, dan Pseudomonas aedruginosa terbalik yang tahan meropenem. .
Dalam kajian kami, kami menunjukkan bahawa ASP ialah strategi utama dalam menangani ancaman AMR yang muncul dan memberi kesan positif kepada kekurangan dan rintangan antibiotik.
Rintangan antimikrobial (AMR) dianggap sebagai ancaman global kepada kesihatan awam [1, 2], menyebabkan lebih daripada 700,000 kematian setiap tahun. Menjelang 2050, jumlah kematian boleh setinggi 10 juta setahun [3] dan boleh merosakkan nilai kasar keluaran domestik negara, terutamanya negara berpendapatan rendah dan sederhana (LMICs) [4].
Kebolehsuaian mikroorganisma yang tinggi dan hubungan antara penyalahgunaan antimikrob dan AMR telah diketahui selama beberapa dekad [5]. Pada tahun 1996, McGowan dan Gerding meminta "pengawasan penggunaan antimikrob," termasuk pengoptimuman pemilihan antimikrob, dos dan tempoh rawatan, untuk menangani ancaman AMR yang baru muncul [6]. Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, program pengawasan antimikrob (ASP) telah menjadi tonggak asas dalam mengoptimumkan penggunaan antimikrob dengan meningkatkan pematuhan kepada garis panduan antimikrob dan diketahui dapat meningkatkan penjagaan pesakit sambil memberi impak yang baik kepada AMR [7, 8].
Negara berpendapatan rendah dan sederhana biasanya mempunyai insiden AMR yang tinggi disebabkan oleh kekurangan ujian diagnostik pantas, antimikrobial generasi terakhir, dan pengawasan epidemiologi [9], jadi strategi berorientasikan ASP seperti latihan dalam talian, program bimbingan, garis panduan kebangsaan , dan Penggunaan platform media sosial telah menjadi keutamaan [8]. Walau bagaimanapun, penyepaduan ASP ini adalah mencabar disebabkan oleh kekurangan profesional penjagaan kesihatan yang kerap dilatih dalam pengawasan antimikrob, kekurangan rekod perubatan elektronik dan kekurangan warganegara. dasar kesihatan awam untuk menangani AMR [9].
Beberapa kajian hospital terhadap pesakit yang dimasukkan ke hospital telah menunjukkan bahawa ASP boleh meningkatkan pematuhan kepada garis panduan rawatan antimikrob dan mengurangkan penggunaan antibiotik yang tidak perlu, sambil mempunyai kesan yang baik terhadap kadar AMR, jangkitan yang diperolehi hospital, dan hasil pesakit [8, 10, 11], 12]. Intervensi yang paling berkesan termasuk tinjauan prospektif dan maklum balas, pra-kebenaran, dan cadangan rawatan khusus kemudahan [13]. Walaupun kejayaan ASP telah diterbitkan di Amerika Latin, terdapat beberapa laporan mengenai kesan klinikal, mikrobiologi dan ekonomi daripada campur tangan ini. [14,15,16,17,18].
Matlamat kajian ini adalah untuk menilai kesan ASP terhadap penggunaan antibiotik dan AMR di empat hospital kompleks tinggi di Colombia menggunakan analisis siri masa yang terganggu.
Kajian pemerhatian retrospektif terhadap empat rumah di dua bandar Colombia (Cali dan Barranquilla) dalam tempoh 48 bulan dari 2009 hingga 2012 (24 bulan sebelum dan 24 bulan selepas pelaksanaan ASP) Dilakukan di hospital yang sangat kompleks (institusi AD). Penggunaan antibiotik dan Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba) tahan meropenem, E. coli (CRO-R Eco) tahan ceftriaxone, Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn) tahan ertapenem, Insiden Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) dan Staphylococcus aureus yang tahan oxacillin (OXA-R Sau) diukur semasa kajian. Penilaian ASP asas telah dilakukan pada permulaan tempoh kajian, diikuti dengan pemantauan perkembangan ASP dalam tempoh enam bulan akan datang menggunakan Antimikrob Kompaun Indikatif (ICATB) Indeks Pengawasan Antimikrob [19]. Purata markah ICATB dikira. Wad am dan unit rawatan rapi (ICU) dimasukkan dalam analisis. Bilik kecemasan dan wad pediatrik dikecualikan daripada kajian.
Ciri-ciri biasa ASP institusi yang mengambil bahagian termasuk: (1) Pasukan ASP pelbagai disiplin: doktor penyakit berjangkit, ahli farmasi, ahli mikrobiologi, pengurus jururawat, jawatankuasa kawalan dan pencegahan jangkitan;(2) Garis panduan antimikrobial untuk jangkitan yang paling lazim, dikemas kini oleh pasukan ASP dan berdasarkan epidemiologi institusi;(3) konsensus di kalangan pakar berbeza mengenai garis panduan antimikrob selepas perbincangan dan sebelum pelaksanaan;(4) audit prospektif dan maklum balas adalah strategi untuk semua kecuali satu institusi (institusi D melaksanakan preskripsi terhad (5) Selepas rawatan antibiotik bermula, pasukan ASP (terutamanya oleh GP yang melaporkan kepada doktor penyakit berjangkit) menyemak preskripsi yang dipilih antibiotik yang ditapis dan memberikan maklum balas dan cadangan langsung untuk meneruskan, menyesuaikan, menukar atau menghentikan rawatan; (6) campur tangan pendidikan secara berkala (setiap 4-6 bulan) untuk mengingatkan doktor tentang garis panduan antimikrob; (7) sokongan pengurusan hospital untuk campur tangan pasukan ASM.
Dos harian yang ditentukan (DDD) berdasarkan sistem pengiraan Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) digunakan untuk mengukur penggunaan antibiotik.DDD setiap 100 hari tidur sebelum dan selepas campur tangan dengan ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem dan vancomycin direkodkan setiap bulan di setiap hospital.Metrik global untuk semua hospital dijana setiap bulan semasa tempoh penilaian.
Untuk mengukur kejadian MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, dan OXA-R Sau, bilangan pesakit dengan jangkitan yang diperolehi hospital (mengikut CDC dan profilaksis positif kultur mikrob [ CDC] Piawaian Sistem Pengawasan) dibahagikan dengan bilangan kemasukan setiap hospital (dalam 6 bulan) × 1000 kemasukan pesakit. Hanya satu pengasingan spesies yang sama dimasukkan bagi setiap pesakit. Sebaliknya, tiada perubahan besar dalam kebersihan tangan , langkah berjaga-jaga pengasingan, strategi pembersihan dan pembasmian kuman di empat hospital. Dalam tempoh penilaian, protokol yang dilaksanakan oleh Jawatankuasa Kawalan dan Pencegahan Jangkitan kekal tidak berubah.
Garis panduan Institut Piawaian Klinik dan Makmal (CLSI) 2009 dan 2010 digunakan untuk menentukan arah aliran rintangan, dengan mengambil kira titik putus sensitiviti setiap pengasingan pada masa kajian, untuk memastikan kebolehbandingan keputusan.
Analisis siri masa terganggu untuk membandingkan penggunaan antibiotik DDD bulanan global dan kejadian kumulatif enam bulan MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae dan OXA-R Sau di wad hospital dan unit rawatan rapi .Penggunaan antibiotik, pekali dan kejadian jangkitan pra-intervensi, trend sebelum dan selepas intervensi, dan perubahan dalam tahap mutlak selepas intervensi direkodkan. Takrifan berikut digunakan: β0 ialah pemalar, β1 ialah pekali bagi aliran pra-intervensi , β2 ialah perubahan arah aliran, dan β3 ialah aliran pasca intervensi [20]. Analisis statistik telah dilakukan dalam STATA® Edisi Ke-15. Nilai p < 0.05 dianggap signifikan secara statistik.
Empat hospital telah dimasukkan semasa susulan 48 bulan;ciri-ciri mereka ditunjukkan dalam Jadual 1.
Walaupun semua program diketuai oleh ahli epidemiologi atau pakar perubatan penyakit berjangkit (Jadual 2), pengagihan sumber manusia untuk ASP berbeza-beza di seluruh hospital. Kos purata ASP ialah $1,143 setiap 100 katil. Institusi D dan B menghabiskan masa paling lama untuk campur tangan ASP, bekerja 122.93 dan 120.67 jam setiap 100 katil sebulan, masing-masing. Pakar perubatan penyakit berjangkit, ahli epidemiologi dan ahli farmasi hospital di kedua-dua institusi secara sejarah mempunyai jam yang lebih tinggi. ASP Institusi D purata $2,158 setiap 100 katil sebulan, dan merupakan item yang paling mahal antara 4 institusi kerana pakar yang lebih berdedikasi.
Sebelum pelaksanaan ASP, keempat-empat institusi tersebut mempunyai prevalens tertinggi antibiotik spektrum luas (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, dan vancomycin) di wad am dan ICU.Terdapat trend peningkatan dalam penggunaan (Rajah 1). Berikutan pelaksanaan ASP, penggunaan antibiotik menurun di seluruh institusi;institusi B (45%) menyaksikan pengurangan terbesar, diikuti oleh institusi A (29%), D (28%), dan C (20%). Institusi C membalikkan arah aliran dalam penggunaan antibiotik, dengan tahap lebih rendah daripada yang pertama tempoh kajian berbanding tempoh selepas pelaksanaan ketiga (p < 0.001). Selepas pelaksanaan ASP, penggunaan meropenem, cefepime, danceftriaxonemenurun dengan ketara kepada 49%, 16%, dan 7% di institusi C, D, dan B, masing-masing (p < 0.001). Penggunaan vankomisin, piperacillin/tazobactam, dan ertapenem tidak berbeza secara statistik. Dalam kes kemudahan A, mengurangkan penggunaan meropenem, piperacillin/tazobactam, danceftriaxonediperhatikan pada tahun pertama selepas pelaksanaan ASP, walaupun tingkah laku itu tidak menunjukkan sebarang aliran menurun pada tahun berikutnya (p > 0.05).
Trend DDD dalam penggunaan antibiotik spektrum luas (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem dan vancomycin) di ICU dan wad am
Trend menaik yang ketara secara statistik diperhatikan merentas semua antibiotik yang dinilai sebelum ASP dilaksanakan di wad hospital. Penggunaan ertapenem dan meropenem menurun secara statistik dengan ketara selepas ASP dilaksanakan. Walau bagaimanapun, tiada penurunan ketara secara statistik diperhatikan dalam penggunaan antibiotik lain (Jadual 3 ).Mengenai ICU, sebelum pelaksanaan ASP, trend menaik yang ketara secara statistik diperhatikan untuk semua antibiotik yang dinilai, kecuali ertapenem dan vancomycin. Berikutan pelaksanaan ASP, penggunaan ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, dan vancomycin menurun.
Bagi bakteria tahan multidrug, terdapat trend menaik yang ketara secara statistik dalam OXA-R Sau, MEM-R Pae, dan CRO-R Eco sebelum pelaksanaan ASP. Sebaliknya, trend untuk ETP-R Kpn dan MEM-R Aba tidak signifikan secara statistik. Trend untuk CRO-R Eco, MEM-R Pae, dan OXA-R Sau berubah selepas ASP dilaksanakan, manakala trend untuk MEM-R Aba dan ETP-R Kpn tidak signifikan secara statistik (Jadual 4 ).
Pelaksanaan ASP dan penggunaan antibiotik yang optimum adalah penting untuk menekan AMR [8, 21]. Dalam kajian kami, kami memerhatikan pengurangan dalam penggunaan antimikrobial tertentu dalam tiga daripada empat institusi yang dikaji. Beberapa strategi yang dilaksanakan oleh hospital mungkin menyumbang kepada kejayaan daripada ASP hospital ini. Hakikat bahawa ASP terdiri daripada pasukan profesional antara disiplin adalah penting kerana mereka bertanggungjawab untuk bersosial, melaksanakan dan mengukur pematuhan garis panduan antimikrob. Strategi lain yang berjaya termasuk membincangkan garis panduan antibakteria dengan pakar preskripsi sebelum melaksanakan ASP dan memperkenalkan alat untuk memantau penggunaan antibiotik, yang boleh membantu memantau sebarang perubahan dalam preskripsi antibakteria.
Kemudahan penjagaan kesihatan yang melaksanakan ASP mesti menyesuaikan campur tangan mereka dengan sumber manusia yang ada dan sokongan gaji daripada pasukan pengawasan antimikrobial. Pengalaman kami adalah serupa dengan yang dilaporkan oleh Perozziello dan rakan sekerja di hospital Perancis [22]. Faktor utama lain ialah sokongan hospital pentadbiran di kemudahan penyelidikan, yang memudahkan tadbir urus pasukan kerja ASP. Tambahan pula, memperuntukkan masa kerja kepada pakar penyakit berjangkit, ahli farmasi hospital, pengamal am dan paramedik merupakan elemen penting bagi kejayaan pelaksanaan ASP [23]. Di Institusi B dan C, pengabdian masa kerja yang ketara GP untuk melaksanakan ASP mungkin menyumbang kepada pematuhan tinggi mereka terhadap garis panduan antimikrob, sama seperti yang dilaporkan oleh Goff dan rakan sekerja [24]. Di fasiliti C, ketua jururawat bertanggungjawab untuk memantau pematuhan antimikrob dan menggunakan dan memberikan maklum balas harian kepada pakar perubatan.Apabila terdapat sedikit atau hanya satu dis berjangkitpakar mudah merentasi 800 katil, keputusan cemerlang yang diperoleh dengan ASP yang dikendalikan jururawat adalah serupa dengan kajian yang diterbitkan oleh Monsees [25].
Berikutan pelaksanaan ASP di wad am empat kemudahan penjagaan kesihatan di Colombia, trend penurunan dalam penggunaan semua antibiotik yang dikaji telah diperhatikan, tetapi hanya signifikan secara statistik untuk karbapenem. Penggunaan karbapenem sebelum ini telah dikaitkan dengan kerosakan cagaran yang memilih untuk bakteria tahan multidrug [26,27,28,29].Oleh itu, mengurangkan penggunaannya akan memberi kesan kepada kejadian flora tahan dadah di hospital serta penjimatan kos.
Dalam kajian ini, pelaksanaan ASP menunjukkan penurunan dalam kejadian CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae, dan MEM-R Aba. Kajian lain di Colombia juga telah menunjukkan pengurangan beta spektrum lanjutan -laktamase (ESBL)-menghasilkan E. coli dan meningkatkan daya tahan terhadap cephalosporin generasi ketiga [15, 16]. Kajian juga telah melaporkan pengurangan dalam kejadian MEM-R Pae berikutan pemberian ASP [16, 18] dan antibiotik lain seperti piperacillin/tazobactam dan cefepime [15, 16]. Reka bentuk kajian ini tidak dapat menunjukkan bahawa hasil rintangan bakteria sepenuhnya dikaitkan dengan pelaksanaan ASP. Faktor lain yang mempengaruhi pengurangan bakteria tahan mungkin termasuk peningkatan pematuhan terhadap kebersihan tangan dan amalan pembersihan dan pembasmian kuman, dan kesedaran umum tentang AMR, yang mungkin berkaitan atau tidak dengan pengendalian kajian ini.
Nilai ASP hospital boleh berbeza-beza secara meluas dari negara ke negara. Walau bagaimanapun, dalam semakan sistematik, Dilip et al.[30]menunjukkan bahawa selepas melaksanakan ASP, purata penjimatan kos berbeza mengikut saiz dan wilayah hospital. Purata penjimatan kos dalam kajian AS ialah $732 setiap pesakit (julat 2.50-2640), dengan trend yang sama dalam kajian Eropah. Dalam kajian kami, purata kos bulanan bagi barangan yang paling mahal ialah $2,158 bagi setiap 100 katil dan 122.93 jam bekerja bagi setiap 100 katil sebulan disebabkan oleh masa yang dilaburkan oleh profesional penjagaan kesihatan.
Kami sedar bahawa penyelidikan tentang campur tangan ASP mempunyai beberapa batasan. Pembolehubah yang diukur seperti hasil klinikal yang menggalakkan atau pengurangan jangka panjang dalam rintangan bakteria sukar untuk dikaitkan dengan strategi ASP yang digunakan, sebahagiannya kerana masa pengukuran yang agak singkat sejak setiap ASP dilaksanakan.Sebaliknya, perubahan dalam epidemiologi AMR tempatan selama ini mungkin menjejaskan keputusan mana-mana kajian. Tambahan pula, analisis statistik gagal menangkap kesan yang berlaku sebelum campur tangan ASP [31].
Walau bagaimanapun, dalam kajian kami, kami menggunakan analisis siri masa terputus dengan tahap dan arah aliran dalam segmen pra-intervensi sebagai kawalan untuk segmen pasca intervensi, menyediakan reka bentuk yang boleh diterima secara berkaedah untuk mengukur kesan intervensi. Memandangkan rehat dalam siri masa merujuk kepada titik tertentu dalam masa di mana intervensi itu dilaksanakan, inferens bahawa campur tangan secara langsung mempengaruhi hasil dalam tempoh selepas intervensi diperkukuh dengan kehadiran kumpulan kawalan yang tidak pernah melakukan intervensi, dan dengan itu, daripada pra-intervensi kepada tempoh selepas intervensi tiada perubahan.Tambahan pula, reka bentuk siri masa boleh mengawal kesan mengelirukan berkaitan masa seperti kemusim [32, 33].Penilaian ASP untuk analisis siri masa yang terganggu semakin diperlukan kerana keperluan untuk strategi piawai, ukuran hasil. , dan langkah-langkah piawai, dan keperluan untuk model masa menjadi lebih teguh dalam menilai ASP. Walaupun semua kelebihan pendekatan ini,terdapat beberapa batasan.Bilangan pemerhatian, simetri data sebelum dan selepas intervensi, dan autokorelasi data yang tinggi semuanya mempengaruhi kuasa kajian.Oleh itu, jika pengurangan ketara secara statistik dalam penggunaan antibiotik dan pengurangan rintangan bakteria dilaporkan dari semasa ke semasa, model statistik tidak membenarkan kami mengetahui mana antara pelbagai strategi yang dilaksanakan semasa ASP adalah yang paling berkesan kerana Semua dasar ASP dilaksanakan secara serentak.
Pengawasan antimikrob adalah penting untuk menangani ancaman AMR yang baru muncul. Penilaian ASP semakin banyak dilaporkan dalam literatur, tetapi kelemahan metodologi dalam reka bentuk, analisis dan pelaporan intervensi ini menghalang tafsiran dan pelaksanaan yang lebih meluas bagi intervensi yang nampaknya berjaya. Walaupun bilangan besar ASP telah berkembang pesat di peringkat antarabangsa, adalah sukar bagi LMIC untuk menunjukkan kejayaan program sedemikian. Walaupun terdapat beberapa batasan yang wujud, kajian analisis siri masa terputus berkualiti tinggi mungkin berguna dalam menganalisis campur tangan ASP. Dalam kajian kami membandingkan ASP bagi empat hospital, kami dapat menunjukkan bahawa adalah mungkin untuk melaksanakan program sedemikian dalam persekitaran hospital LMIC. Kami seterusnya menunjukkan bahawa ASP memainkan peranan penting dalam mengurangkan penggunaan dan rintangan antibiotik. Kami percaya bahawa, sebagai dasar kesihatan awam, ASP mesti menerima sokongan kawal selia nasional, dengan mengambil kira bahawa mereka juga pada masa ini sebahagian daripada sayaelemen akreditasi hospital yang boleh dijamin berkaitan keselamatan pesakit.
Masa siaran: 18 Mei 2022