Antimikrobielle forvaltningsprogrammer (ASP) har blitt en viktig pilar for å optimalisere bruk av antimikrobielle midler, forbedre pasientbehandlingen og redusere antimikrobiell resistens (AMR). Her har vi vurdert virkningen av ASP på antimikrobiell forbruk og AMR i Colombia.
Vi designet en retrospektiv observasjonsstudie og målte trender i antibiotikaforbruk og AMR før og etter ASP-implementering over en 4-års periode (24 måneder før og 24 måneder etter ASP-implementering) ved bruk av avbrutt tidsserieanalyse.
ASPer implementeres basert på hver institusjons tilgjengelige ressurser. Før implementeringen av ASP var det en trend mot økt antibiotikaforbruk for alle utvalgte tiltak av antimikrobielle midler. Deretter ble det observert en generell nedgang i antibiotikaforbruket. Ertapenem- og meropenembruk gikk ned i sykehusavdelinger, mens ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem og vankomycin gikk ned på intensivavdelinger. Trenden med økninger i oksacillin-resistente Staphylococcus aureus, ceftriaxon-resistente Escherichia coli og meropenem-domona-resistente var en reversedugosa-resistent Pereuginosa-implementering. .
I vår studie viser vi at ASP er en nøkkelstrategi for å håndtere den nye trusselen om AMR og har en positiv effekt på antibiotikautarming og -resistens.
Antimikrobiell resistens (AMR) regnes som en global trussel mot folkehelsen [1, 2], og forårsaker mer enn 700 000 dødsfall årlig. Innen 2050 kan antallet dødsfall være så høyt som 10 millioner per år [3] og kan skade brutto nasjonalprodukt av land, spesielt lav- og mellominntektsland (LMICs) [4].
Den høye tilpasningsevnen til mikroorganismer og forholdet mellom antimikrobiell misbruk og AMR har vært kjent i flere tiår [5]. I 1996 etterlyste McGowan og Gerding «forvaltning av antimikrobiell bruk», inkludert optimalisering av antimikrobiell seleksjon, dose og behandlingsvarighet, for å ta opp den nye trusselen fra AMR [6]. I løpet av de siste årene har antimikrobielle forvaltningsprogrammer (ASP) blitt en grunnleggende pilar i optimalisering av antimikrobiell bruk ved å forbedre overholdelse av antimikrobielle retningslinjer og er kjent for å forbedre pasientbehandlingen samtidig som de har en gunstig innvirkning på AMR [7, 8].
Lav- og mellominntektsland har vanligvis høy forekomst av AMR på grunn av mangel på raske diagnostiske tester, siste generasjons antimikrobielle midler og epidemiologisk overvåking [9], så ASP-orienterte strategier som nettbasert opplæring, veiledningsprogrammer, nasjonale retningslinjer , og Bruken av sosiale medieplattformer har blitt en prioritet [8]. Integrering av disse ASP-ene er imidlertid utfordrende på grunn av den hyppige mangelen på helsepersonell som er opplært i antimikrobiell forvaltning, mangelen på elektroniske medisinske journaler og mangelen på en nasjonal folkehelsepolitikk for å håndtere AMR [9].
Flere sykehusstudier av innlagte pasienter har vist at ASP kan forbedre overholdelse av antimikrobielle behandlingsretningslinjer og redusere unødvendig antibiotikaforbruk, samtidig som det har gunstige effekter på AMR-rater, sykehuservervede infeksjoner og pasientutfall [8, 10, 11] , 12]. De mest effektive intervensjonene inkluderer prospektiv gjennomgang og tilbakemelding, forhåndsgodkjenning og anleggsspesifikke behandlingsanbefalinger [13]. Selv om suksessen til ASP har blitt publisert i Latin-Amerika, er det få rapporter om den kliniske, mikrobiologiske og økonomiske effekten av disse intervensjonene [14,15,16,17,18].
Målet med denne studien var å evaluere effekten av ASP på antibiotikaforbruk og AMR i fire høykompleksitetssykehus i Colombia ved å bruke en avbrutt tidsserieanalyse.
En retrospektiv observasjonsstudie av fire hjem i to colombianske byer (Cali og Barranquilla) over en 48-måneders periode fra 2009 til 2012 (24 måneder før og 24 måneder etter implementering av ASP) Utført i svært komplekse sykehus (institusjoner AD).Antibiotikaforbruk og meropenem-resistente Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxon-resistente E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Forekomsten av Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) oxacillin-resistente Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) ble målt under studien. En baseline ASP-vurdering ble utført i begynnelsen av studieperioden, etterfulgt av overvåking av ASP-progresjon i løpet av de neste seks månedene ved bruk av Indikativ Compound Antimicrobial (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Gjennomsnittlig ICATB-score ble beregnet. Generelle avdelinger og intensivavdelinger (ICUs) ble inkludert i analysen. Legevakter og pediatriske avdelinger ble ekskludert fra studien.
Vanlige kjennetegn ved deltakende institusjonelle ASPer inkluderer: (1) Tverrfaglige ASP-team: infeksjonsleger, farmasøyter, mikrobiologer, sykepleierledere, infeksjonskontroll- og forebyggingskomiteer;(2) Antimikrobielle retningslinjer for de mest utbredte infeksjonene, oppdatert av ASP-teamet og basert på institusjonens epidemiologi;(3) konsensus mellom ulike eksperter om antimikrobielle retningslinjer etter diskusjon og før implementering;(4) prospektiv revisjon og tilbakemelding er en strategi for alle unntatt én institusjon (institusjon D implementerte restriktiv forskrivning (5) Etter at antibiotikabehandling begynner, vurderer ASP-teamet (hovedsakelig av en fastlege som rapporterer til en infeksjonslege) resepten til den valgte undersøkt antibiotika og gir direkte tilbakemeldinger og anbefalinger for å fortsette, justere, endre eller avbryte behandlingen; (6) regelmessige (hver 4.–6. måned) pedagogiske intervensjoner for å minne leger om antimikrobielle retningslinjer; (7) sykehusledelsestøtte for intervensjoner i ASM-team.
Definerte daglige doser (DDD) basert på Verdens helseorganisasjons (WHO) beregningssystem ble brukt for å måle antibiotikaforbruk.DDD per 100 sengedager før og etter intervensjon med ceftriakson, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vankomycin ble registrert månedlig ved hvert sykehus. Globale beregninger for alle sykehus genereres hver måned i vurderingsperioden.
For å måle forekomsten av MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau, antall pasienter med sykehuservervede infeksjoner (i henhold til CDC og mikrobiell kultur-positiv profylakse [ CDC] Surveillance System Standards) delt på antall innleggelser per sykehus (i 6 måneder) × 1000 pasientinnleggelser. Bare ett isolat av samme art ble inkludert per pasient. På den annen side var det ingen store endringer i håndhygiene , forholdsregler for isolasjon, rengjørings- og desinfeksjonsstrategier i de fire sykehusene. I løpet av evalueringsperioden forble protokollen implementert av Infeksjonskontroll- og forebyggingskomiteen uendret.
Retningslinjene for 2009 og 2010 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ble brukt til å bestemme trender i resistens, tatt i betraktning sensitivitetsbruddpunktene til hvert isolat på studietidspunktet, for å sikre sammenlignbarhet av resultatene.
Avbrutt tidsserieanalyse for å sammenligne global månedlig DDD-antibiotikabruk og seks måneders kumulativ forekomst av MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae og OXA-R Sau på sykehusavdelinger og intensivavdelinger .Antibiotikaforbruk, koeffisienter og forekomst av pre-intervensjonsinfeksjoner, trender før og etter intervensjon, og endringer i absolutte nivåer etter intervensjon ble registrert. Følgende definisjoner er brukt: β0 er en konstant, β1 er koeffisienten til pre-intervensjonstrenden , β2 er trendendringen, og β3 er trenden etter intervensjon [20]. Statistisk analyse ble utført i STATA® 15. utgave. En p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Fire sykehus ble inkludert i løpet av 48 måneders oppfølging;deres egenskaper er vist i tabell 1.
Selv om alle programmene ble ledet av epidemiologer eller infeksjonsleger (tabell 2), varierte fordelingen av menneskelige ressurser for ASP-er på tvers av sykehus. Gjennomsnittskostnaden for ASP var $1 143 per 100 senger. Institusjonene D og B brukte lengst tid på ASP-intervensjon, arbeider henholdsvis 122,93 og 120,67 timer per 100 senger per måned. Infeksjonsleger, epidemiologer og sykehusfarmasøyter ved begge institusjonene har historisk sett hatt høyere timer. institusjoner på grunn av mer dedikerte spesialister.
Før implementeringen av ASP hadde de fire institusjonene den høyeste prevalensen av bredspektrede antibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vankomycin) på generelle avdelinger og intensivavdelinger.Det er en økende trend i bruken (figur 1). Etter implementeringen av ASP, gikk antibiotikabruken ned på tvers av institusjoner;institusjon B (45 %) hadde den største reduksjonen, etterfulgt av institusjon A (29 %), D (28 %) og C (20 %). Institusjon C snudde trenden i antibiotikaforbruket, med nivåer enda lavere enn i den første. studieperiode sammenlignet med tredje post-implementeringsperiode (p < 0,001).Etter implementeringen av ASP vil forbruket av meropenem, cefepim ogceftriaksonredusert signifikant til 49 %, 16 % og 7 % i henholdsvis institusjonene C, D og B (p < 0,001). Forbruket av vankomycin, piperacillin/tazobactam og ertapenem var ikke statistisk forskjellig. I tilfellet med anlegg A, redusert forbruk av meropenem, piperacillin/tazobactam, ogceftriaksonble observert det første året etter ASP-implementering, selv om atferden ikke viste noen synkende trend det påfølgende året (p > 0,05).
DDD-trender i forbruk av bredspektrede antibiotika (ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem og vankomycin) på intensivavdelinger og generelle avdelinger
En statistisk signifikant oppadgående trend ble observert på tvers av alle antibiotika som ble evaluert før ASP ble implementert i sykehusavdelinger. Forbruket av ertapenem og meropenem gikk ned statistisk signifikant etter at ASP ble implementert. Det ble imidlertid ikke observert noen statistisk signifikant reduksjon i forbruket av andre antibiotika (tabell 3) ). Når det gjelder intensivavdelingen, før ASP-implementering, ble det observert en statistisk signifikant oppadgående trend for alle antibiotika som ble evaluert, bortsett fra ertapenem og vancomycin. Etter ASP-implementering ble bruken av ceftriaxon, cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem og vancomycin redusert.
Når det gjelder multiresistente bakterier, var det en statistisk signifikant oppadgående trend i OXA-R Sau, MEM-R Pae og CRO-R Eco før implementeringen av ASP-er. I motsetning til dette var trendene for ETP-R Kpn og MEM-R Aba var ikke statistisk signifikant. Trendene for CRO-R Eco, MEM-R Pae og OXA-R Sau endret seg etter at ASP ble implementert, mens trendene for MEM-R Aba og ETP-R Kpn ikke var statistisk signifikante (tabell 4) ).
Implementering av ASP og optimal bruk av antibiotika er avgjørende for å undertrykke AMR [8, 21]. I vår studie observerte vi reduksjoner i bruken av visse antimikrobielle midler i tre av de fire institusjonene som ble studert. Flere strategier implementert av sykehus kan bidra til suksessen av disse sykehusenes ASP-er. Det faktum at ASP-en består av et tverrfaglig team av fagpersoner er avgjørende siden de er ansvarlige for sosialisering, implementering og måling av etterlevelse av antimikrobielle retningslinjer. Andre vellykkede strategier inkluderer å diskutere antibakterielle retningslinjer med forskrivningsspesialister før de implementeres. ASP og introduserer verktøy for å overvåke antibiotikaforbruket, som kan bidra til å holde oversikt over eventuelle endringer i antibakteriell forskrivning.
Helsetjenester som implementerer ASP-er, må tilpasse sine intervensjoner til de tilgjengelige menneskelige ressursene og lønnsstøtten til det antimikrobielle forvaltningsteamet. Vår erfaring er lik den som ble rapportert av Perozziello og kolleger på et fransk sykehus [22]. En annen nøkkelfaktor var støtten fra sykehuset administrasjon i forskningsanlegget, noe som lettet styringen av ASP-arbeidsteamet. Videre er det å tildele arbeidstid til spesialister på infeksjonssykdommer, sykehusfarmasøyter, allmennleger og paramedikere et vesentlig element for vellykket implementering av ASP [23]. I institusjoner B og C, kan fastlegenes hengivenhet av betydelig arbeidstid til å implementere ASP ha bidratt til deres høye etterlevelse av antimikrobielle retningslinjer, tilsvarende det rapportert av Goff og kolleger [24]. Ved anlegg C var oversykepleieren ansvarlig for å overvåke antimikrobiell adherens og bruke og gi daglig tilbakemelding til leger. Når det var få eller bare én smittsom sykdomlette spesialist på tvers av 800 senger, var de utmerkede resultatene oppnådd med den sykepleierdrevne ASP lik resultatene fra studien publisert av Monsees [25].
Etter implementeringen av ASP i de generelle avdelingene til fire helseinstitusjoner i Colombia, ble det observert en synkende trend i forbruket av alle studerte antibiotika, men kun statistisk signifikant for karbapenemer. Bruken av karbapenemer har tidligere vært assosiert med sideskade som velger for multiresistente bakterier [26,27,28,29]. Derfor vil reduksjon av forbruket ha innvirkning på forekomsten av medikamentresistent flora på sykehus samt kostnadsbesparelser.
I denne studien viste implementeringen av ASP en nedgang i forekomsten av CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae og MEM-R Aba. Andre studier i Colombia har også vist en reduksjon i utvidet spektrum beta -laktamase (ESBL)-produserende E. coli og økt resistens mot tredjegenerasjons cefalosporiner [15, 16]. Studier har også rapportert en reduksjon i forekomsten av MEM-R Pae etter administrering av ASP [16, 18] og andre antibiotika som piperacillin/tazobactam og cefepim [15, 16]. Designet av denne studien kan ikke demonstrere at resultatene av bakteriell resistens helt og holdent kan tilskrives implementeringen av ASP. Andre faktorer som påvirker reduksjonen av resistente bakterier kan omfatte økt overholdelse av håndhygiene og rengjørings- og desinfeksjonspraksis, og generell bevissthet om AMR, som kan eller ikke kan være relevant for gjennomføringen av denne studien.
Verdien av sykehus-ASP-er kan variere mye fra land til land. Men i en systematisk gjennomgang, Dilip et al.[30]viste at etter implementering av ASP, varierte de gjennomsnittlige kostnadsbesparelsene etter sykehusstørrelse og region. Den gjennomsnittlige kostnadsbesparelsen i den amerikanske studien var $732 per pasient (område 2,50-2640), med en lignende trend i den europeiske studien. gjennomsnittlig månedlig kostnad for de dyreste varene var $2 158 per 100 senger og 122,93 timers arbeid per 100 senger per måned på grunn av tid investert av helsepersonell.
Vi er klar over at forskning på ASP-intervensjoner har flere begrensninger. Målte variabler som gunstige kliniske utfall eller langsiktige reduksjoner i bakteriell resistens var vanskelig å relatere til ASP-strategien som ble brukt, delvis på grunn av den relativt korte måletiden siden hver ASP ble implementert.På den annen side kan endringer i lokal AMR-epidemiologi over årene påvirke resultatene av enhver studie. Dessuten klarte ikke statistisk analyse å fange opp effektene som skjedde før ASP-intervensjon [31].
I vår studie brukte vi imidlertid en diskontinuerlig tidsserieanalyse med nivåer og trender i pre-intervensjonssegmentet som kontroller for post-intervensjonssegmentet, og ga et metodisk akseptabelt design for å måle intervensjonseffekter.Siden pauser i tidsserien refererer til spesifikke tidspunkter da intervensjonen ble implementert, forsterkes konklusjonen om at intervensjonen direkte påvirker resultatene i perioden etter intervensjonen av tilstedeværelsen av en kontrollgruppe som aldri hadde intervensjonen, og dermed fra pre-intervensjonen til intervensjonen. post-intervensjonsperiode ingen endring. Videre kan tidsseriedesign kontrollere for tidsrelaterte forvirrende effekter som sesongvariasjoner [32, 33]. Evaluering av ASP for avbrutt tidsserieanalyse er stadig mer nødvendig på grunn av behovet for standardiserte strategier, utfallsmål , og standardiserte tiltak, og behovet for tidsmodeller for å være mer robuste i vurderingen av ASP. Til tross for alle fordelene med denne tilnærmingen,det er noen begrensninger.Antall observasjoner, symmetrien til dataene før og etter intervensjonen og den høye autokorrelasjonen av dataene påvirker alle kraften i studien. Derfor, hvis statistisk signifikante reduksjoner i antibiotikaforbruk og reduksjoner i bakteriell resistens rapporteres over tid, lar den statistiske modellen oss ikke vite hvilken av de mange strategiene som er implementert under ASP som er mest effektive fordi alle ASP-policyer implementeres samtidig.
Antimikrobiell forvaltning er avgjørende for å håndtere nye AMR-trusler. Vurderinger av ASP rapporteres i økende grad i litteraturen, men metodiske feil i utformingen, analysen og rapporteringen av disse intervensjonene hindrer tolkningen og bredere implementeringen av tilsynelatende vellykkede intervensjoner.Selv om antallet store ASP-er har vokst raskt internasjonalt, det har vært vanskelig for LMIC å demonstrere suksessen til slike programmer. Til tross for noen iboende begrensninger, kan høykvalitets avbrutte tidsserieanalysestudier være nyttige for å analysere ASP-intervensjoner. I vår studie som sammenligner ASP-ene til fire sykehus, var vi i stand til å demonstrere at det er mulig å implementere et slikt program i en LMIC-sykehussetting.Vi viser videre at ASP spiller en nøkkelrolle i å redusere antibiotikaforbruk og -resistens. Vi mener at, som en folkehelsepolitikk, ASPer må motta nasjonal reguleringsstøtte, med tanke på at de også i dag er en del av megsikre elementer av sykehusakkreditering knyttet til pasientsikkerhet.
Innleggstid: 18. mai 2022