Ang Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs) ay naging isang mahalagang pillar para sa pag-optimize ng paggamit ng antimicrobial, pagpapabuti ng pangangalaga sa pasyente, at pagbabawas ng antimicrobial resistance (AMR). Dito, sinuri namin ang epekto ng ASP sa antimicrobial na pagkonsumo at AMR sa Colombia.
Nagdisenyo kami ng retrospective observational study at sinukat ang mga trend sa pagkonsumo ng antibiotic at AMR bago at pagkatapos ng pagpapatupad ng ASP sa loob ng 4 na taon (24 na buwan bago at 24 na buwan pagkatapos ng pagpapatupad ng ASP) gamit ang naantalang time-series analysis.
Ang mga ASP ay ipinapatupad batay sa mga magagamit na mapagkukunan ng bawat institusyon. Bago ang pagpapatupad ng ASP, nagkaroon ng kalakaran patungo sa tumaas na pagkonsumo ng antibiotic para sa lahat ng mga napiling sukat ng mga antimicrobial. Pagkatapos noon, ang pangkalahatang pagbaba sa pagkonsumo ng antibiotic ay naobserbahan. Ang paggamit ng Ertapenem at meropenem ay bumaba noong mga ward sa ospital, habang ang ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, at vancomycin ay bumaba sa intensive care unit. .
Sa aming pag-aaral, ipinapakita namin na ang ASP ay isang pangunahing diskarte sa pagtugon sa umuusbong na banta ng AMR at positibong nakakaapekto sa pagkaubos at paglaban sa antibiotic.
Ang antimicrobial resistance (AMR) ay itinuturing na isang pandaigdigang banta sa kalusugan ng publiko [1, 2], na nagdudulot ng higit sa 700,000 na pagkamatay taun-taon. Pagsapit ng 2050, ang bilang ng mga namamatay ay maaaring kasing taas ng 10 milyon bawat taon [3] at maaaring makapinsala sa kabuuang domestic product ng mga bansa, lalo na ang mga low- and middle-income na bansa (LMICs) [4].
Ang mataas na kakayahang umangkop ng mga mikroorganismo at ang kaugnayan sa pagitan ng maling paggamit ng antimicrobial at AMR ay kilala sa loob ng mga dekada [5]. Noong 1996, tinawag ni McGowan at Gerding ang "pangasiwaan sa paggamit ng antimicrobial," kabilang ang pag-optimize ng pagpili ng antimicrobial, dosis, at tagal ng paggamot, upang matugunan ang umuusbong na banta ng AMR [6]. Sa nakalipas na ilang taon, ang mga antimicrobial stewardship programs (ASPs) ay naging isang pangunahing haligi sa pag-optimize ng paggamit ng antimicrobial sa pamamagitan ng pagpapabuti ng pagsunod sa mga alituntunin ng antimicrobial at kilala ito upang mapabuti ang pangangalaga sa pasyente habang may magandang epekto sa AMR [7, 8].
Ang mga bansang mababa at nasa gitna ang kita ay karaniwang may mataas na saklaw ng AMR dahil sa kakulangan ng mabilis na diagnostic na pagsusuri, huling henerasyong antimicrobial, at epidemiological surveillance [9], kaya ang mga diskarte na nakatuon sa ASP tulad ng online na pagsasanay, mga programa sa pag-mentoring, pambansang mga alituntunin , at Ang paggamit ng mga social media platform ay naging isang priyoridad [8]. Gayunpaman, ang pagsasama-sama ng mga ASP na ito ay mahirap dahil sa madalas na kakulangan ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na sinanay sa antimicrobial stewardship, ang kakulangan ng mga elektronikong medikal na rekord, at ang kakulangan ng isang pambansang patakaran sa pampublikong kalusugan upang matugunan ang AMR [9].
Ang ilang mga pag-aaral sa ospital ng mga pasyenteng naospital ay nagpakita na ang ASP ay maaaring mapabuti ang pagsunod sa mga alituntunin sa paggamot sa antimicrobial at bawasan ang hindi kinakailangang pagkonsumo ng antibiotic, habang may paborableng epekto sa mga rate ng AMR, mga impeksyon na nakuha sa ospital, at mga resulta ng pasyente [8, 10, 11], 12]. Kabilang sa pinakamabisang mga interbensyon ang inaasahang pagsusuri at feedback, preauthorization, at mga rekomendasyon sa paggamot na partikular sa pasilidad [13]. Bagama't nai-publish ang tagumpay ng ASP sa Latin America, kakaunti ang mga ulat sa klinikal, microbiological, at pang-ekonomiyang epekto ng mga interbensyong ito. [14,15,16,17,18].
Ang layunin ng pag-aaral na ito ay suriin ang epekto ng ASP sa pagkonsumo ng antibiotic at AMR sa apat na high-complexity na ospital sa Colombia gamit ang isang nagambalang pagsusuri sa serye ng oras.
Isang retrospective na obserbasyonal na pag-aaral ng apat na tahanan sa dalawang lungsod sa Colombia (Cali at Barranquilla) sa loob ng 48 buwan mula 2009 hanggang 2012 (24 na buwan bago at 24 na buwan pagkatapos ng pagpapatupad ng ASP) Isinasagawa sa mga kumplikadong ospital (mga institusyong AD). meropenem-resistant Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), ceftriaxone-resistant E. coli (CRO-R Eco), ertapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ang saklaw ng Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) at Ang oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) ay sinusukat sa panahon ng pag-aaral. Ang isang baseline na pagtatasa ng ASP ay isinagawa sa simula ng panahon ng pag-aaral, na sinusundan ng pagsubaybay sa pag-unlad ng ASP sa susunod na anim na buwan gamit ang Indicative Compound Antimicrobial (ICATB) Antimicrobial Stewardship Index [19]. Ang mga average na marka ng ICATB ay kinakalkula. Ang mga pangkalahatang ward at intensive care unit (ICU) ay kasama sa pagsusuri. Ang mga emergency room at pediatric ward ay hindi kasama sa pag-aaral.
Ang mga karaniwang katangian ng mga kalahok na institusyonal na ASP ay kinabibilangan ng: (1) Multidisciplinary ASP teams: mga nakakahawang sakit na manggagamot, parmasyutiko, microbiologist, tagapamahala ng nars, mga komite sa pagkontrol sa impeksyon at pag-iwas;(2) Mga alituntunin sa antimicrobial para sa pinakalaganap na mga impeksyon, na-update ng pangkat ng ASP at batay sa epidemiology ng institusyon;(3) pinagkasunduan ng iba't ibang eksperto sa mga alituntunin ng antimicrobial pagkatapos ng talakayan at bago ang pagpapatupad;(4) ang prospective na pag-audit at feedback ay isang diskarte para sa lahat maliban sa isang institusyon (institusyon D ang nagpatupad ng mahigpit na pagrereseta (5) Pagkatapos magsimula ng paggamot sa antibiotic, ang ASP team (pangunahin sa pamamagitan ng isang GP na nag-uulat sa isang nakakahawang sakit na manggagamot) ay nagrerepaso ng reseta ng napiling sinusuri ang antibiotic at nagbibigay ng direktang feedback at mga rekomendasyon para ipagpatuloy, ayusin, baguhin o ihinto ang paggamot; (6) regular (bawat 4-6 na buwan) mga pang-edukasyon na interbensyon upang paalalahanan ang mga manggagamot ng mga alituntunin sa antimicrobial; (7) suporta sa pamamahala ng ospital para sa mga interbensyon ng pangkat ng ASM.
Ang mga tinukoy na pang-araw-araw na dosis (DDD) batay sa sistema ng pagkalkula ng World Health Organization (WHO) ay ginamit upang sukatin ang pagkonsumo ng antibiotic.Ang DDD bawat 100 bed-days bago at pagkatapos ng interbensyon na may ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, at vancomycin ay naitala buwan-buwan sa bawat ospital. Ang mga pandaigdigang sukatan para sa lahat ng ospital ay nabuo bawat buwan sa panahon ng pagtatasa.
Upang sukatin ang saklaw ng MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, at OXA-R Sau, ang bilang ng mga pasyente na may mga impeksyon na nakuha sa ospital (ayon sa CDC at microbial culture-positive prophylaxis [ CDC] Surveillance System Standards) na hinati sa bilang ng mga admission sa bawat ospital (sa 6 na buwan) × 1000 na admission ng pasyente. Isang isolate lang ng parehong species ang kasama sa bawat pasyente. Sa kabilang banda, walang malaking pagbabago sa kalinisan ng kamay , mga pag-iingat sa paghihiwalay, mga diskarte sa paglilinis at pagdidisimpekta sa apat na ospital. Sa panahon ng pagsusuri, ang protocol na ipinatupad ng Infection Control and Prevention Committee ay nanatiling hindi nagbabago.
Ang mga alituntunin ng 2009 at 2010 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ay ginamit upang matukoy ang mga uso sa paglaban, na isinasaalang-alang ang mga breakpoint ng sensitivity ng bawat paghihiwalay sa oras ng pag-aaral, upang matiyak ang pagiging maihahambing ng mga resulta.
Naantala ang time series analysis para ihambing ang buwanang DDD antibiotic na paggamit at anim na buwang pinagsama-samang insidente ng MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae, at OXA-R Sau sa mga hospital ward at intensive care unit .Ang pagkonsumo ng antibiotic, mga koepisyent at saklaw ng mga impeksyon bago ang interbensyon, mga uso bago at pagkatapos ng interbensyon, at mga pagbabago sa ganap na antas pagkatapos ng interbensyon ay naitala. Ginagamit ang mga sumusunod na kahulugan: Ang β0 ay pare-pareho, ang β1 ay ang koepisyent ng trend bago ang interbensyon .
Apat na ospital ang kasama sa 48-buwan na follow-up;ang kanilang mga katangian ay ipinapakita sa Talahanayan 1.
Bagama't ang lahat ng mga programa ay pinamunuan ng mga epidemiologist o mga doktor ng nakakahawang sakit (Talahanayan 2), iba-iba ang pamamahagi ng mga human resources para sa mga ASP sa mga ospital. Ang average na halaga ng ASP ay $1,143 bawat 100 kama. Ang mga institusyong D at B ay gumugol ng pinakamahabang oras para sa interbensyon ng ASP, nagtatrabaho nang 122.93 at 120.67 na oras bawat 100 kama bawat buwan, ayon sa pagkakasunod-sunod. Ang mga nakakahawang sakit na manggagamot, epidemiologist at parmasyutiko sa ospital sa parehong mga institusyon ay may kasaysayang mas mataas ang oras. mga institusyon dahil sa mas dedikadong mga espesyalista.
Bago ang pagpapatupad ng ASP, ang apat na institusyon ay may pinakamataas na pagkalat ng malawak na spectrum na antibiotics (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, at vancomycin) sa mga pangkalahatang ward at ICU.Mayroong tumataas na kalakaran sa paggamit (Larawan 1). Kasunod ng pagpapatupad ng ASP, bumaba ang paggamit ng antibyotiko sa mga institusyon;Ang institusyon B (45%) ay nakakita ng pinakamalaking pagbawas, na sinundan ng mga institusyon A (29%), D (28%), at C (20%). Binaligtad ng Institusyon C ang trend sa pagkonsumo ng antibiotic, na may mga antas na mas mababa kaysa sa una panahon ng pag-aaral kumpara sa ikatlong panahon pagkatapos ng pagpapatupad (p <0.001).Pagkatapos ng pagpapatupad ng ASP, ang pagkonsumo ng meropenem, cefepime, atceftriaxonemakabuluhang bumaba sa 49%, 16%, at 7% sa mga institusyong C, D, at B, ayon sa pagkakabanggit (p <0.001). Ang pagkonsumo ng vancomycin, piperacillin/tazobactam, at ertapenem ay hindi naiiba sa istatistika. Sa kaso ng pasilidad A, nabawasan ang pagkonsumo ng meropenem, piperacillin/tazobactam, atceftriaxoneay naobserbahan sa unang taon pagkatapos ng pagpapatupad ng ASP, kahit na ang pag-uugali ay hindi nagpakita ng anumang bumababa na kalakaran sa susunod na taon (p > 0.05).
Mga uso sa DDD sa pagkonsumo ng malawak na spectrum na antibiotic (ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, ertapenem, meropenem, at vancomycin) sa ICU at mga pangkalahatang ward
Ang isang istatistikal na makabuluhang pataas na trend ay naobserbahan sa lahat ng mga antibiotic na nasuri bago ang ASP ay ipinatupad sa mga ward ng ospital. Ang pagkonsumo ng ertapenem at meropenem ay makabuluhang nabawasan sa istatistika pagkatapos ipatupad ang ASP. Gayunpaman, walang makabuluhang pagbaba ng istatistika ang naobserbahan sa pagkonsumo ng iba pang mga antibiotics (Talahanayan 3 ).Tungkol sa ICU, bago ang pagpapatupad ng ASP, ang istatistikal na makabuluhang pagtaas ng trend ay naobserbahan para sa lahat ng antibiotic na nasuri, maliban sa ertapenem at vancomycin. Kasunod ng pagpapatupad ng ASP, ang paggamit ng ceftriaxone, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem, at vancomycin ay bumaba.
Tulad ng para sa multidrug-resistant bacteria, nagkaroon ng makabuluhang pataas na trend ng istatistika sa OXA-R Sau, MEM-R Pae, at CRO-R Eco bago ang pagpapatupad ng mga ASP. Sa kaibahan, ang mga uso para sa ETP-R Kpn at MEM-R Ang Aba ay hindi makabuluhan sa istatistika. Ang mga uso para sa CRO-R Eco, MEM-R Pae, at OXA-R Sau ay nagbago pagkatapos ipatupad ang ASP, habang ang mga uso para sa MEM-R Aba at ETP-R Kpn ay hindi makabuluhan sa istatistika (Talahanayan 4 ).
Ang pagpapatupad ng ASP at pinakamainam na paggamit ng mga antibiotic ay kritikal upang sugpuin ang AMR [8, 21]. Sa aming pag-aaral, napansin namin ang mga pagbawas sa paggamit ng ilang partikular na antimicrobial sa tatlo sa apat na institusyong pinag-aralan. Maraming mga estratehiya na ipinatupad ng mga ospital ang maaaring mag-ambag sa tagumpay ng mga ASP ng mga ospital na ito. Ang katotohanan na ang ASP ay binubuo ng isang interdisciplinary na pangkat ng mga propesyonal ay kritikal dahil sila ay may pananagutan sa pakikisalamuha, pagpapatupad, at pagsukat ng pagsunod sa mga alituntunin sa antimicrobial. Kabilang sa iba pang matagumpay na estratehiya ang pagtalakay sa mga alituntunin ng antibacterial kasama ang mga espesyalistang nagrereseta bago ipatupad ASP at pagpapakilala ng mga tool para subaybayan ang pagkonsumo ng antibiotic, na makakatulong sa pagsubaybay sa anumang pagbabago sa pagrereseta ng antibacterial.
Ang mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na nagpapatupad ng mga ASP ay dapat na iakma ang kanilang mga interbensyon sa magagamit na human resources at suporta sa payroll ng antimicrobial stewardship team. Ang aming karanasan ay katulad ng iniulat ni Perozziello at mga kasamahan sa isang ospital sa France [22]. Isa pang mahalagang kadahilanan ay ang suporta ng ospital administrasyon sa pasilidad ng pananaliksik, na nagpadali sa pamamahala ng pangkat ng trabaho ng ASP. Higit pa rito, ang paglalaan ng oras ng trabaho sa mga espesyalista sa nakakahawang sakit, mga parmasyutiko sa ospital, mga pangkalahatang practitioner at paramedic ay isang mahalagang elemento ng matagumpay na pagpapatupad ng ASP [23]. Sa Institusyon B at C, ang debosyon ng mga GP sa makabuluhang oras ng trabaho sa pagpapatupad ng ASP ay maaaring nag-ambag sa kanilang mataas na pagsunod sa mga alituntunin ng antimicrobial, katulad ng iniulat ni Goff at mga kasamahan [24]. Sa pasilidad C, ang punong nars ay may pananagutan sa pagsubaybay sa pagsunod sa antimicrobial at gumamit at nagbibigay ng pang-araw-araw na feedback sa mga manggagamot.Kapag kakaunti o isa lamang ang mga nakakahawang sakitease specialist sa 800 kama, ang mahusay na mga resulta na nakuha sa ASP na pinapatakbo ng nars ay katulad ng sa pag-aaral na inilathala ng Monsees [25].
Kasunod ng pagpapatupad ng ASP sa mga pangkalahatang ward ng apat na pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan sa Colombia, naobserbahan ang pagbaba ng takbo sa pagkonsumo ng lahat ng antibiotic na pinag-aralan, ngunit makabuluhan lamang sa istatistika para sa mga carbapenem. Ang paggamit ng carbapenems ay dati nang nauugnay sa collateral na pinsala na pinipili para sa multidrug-resistant bacteria [26,27,28,29].Samakatuwid, ang pagbabawas ng pagkonsumo nito ay magkakaroon ng epekto sa insidente ng drug-resistant flora sa mga ospital pati na rin ang pagtitipid sa gastos.
Sa pag-aaral na ito, ang pagpapatupad ng ASP ay nagpakita ng pagbaba sa saklaw ng CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae, at MEM-R Aba. Ang ibang mga pag-aaral sa Colombia ay nagpakita rin ng pagbawas sa extended-spectrum beta. -lactamase (ESBL) -producing E. coli at tumaas na resistensya sa mga third-generation cephalosporins [15, 16]. Ang mga pag-aaral ay nag-ulat din ng pagbawas sa saklaw ng MEM-R Pae kasunod ng pangangasiwa ng ASP [16, 18] at iba pang antibiotics tulad ng piperacillin/tazobactam at cefepime [15, 16]. Ang disenyo ng pag-aaral na ito ay hindi maaaring magpakita na ang mga resulta ng bacterial resistance ay ganap na maiuugnay sa pagpapatupad ng ASP. Ang iba pang mga salik na nakakaimpluwensya sa pagbawas ng lumalaban na bakterya ay maaaring kabilang ang pagtaas ng pagsunod sa kalinisan ng kamay at mga kasanayan sa paglilinis at pagdidisimpekta, at pangkalahatang kamalayan sa AMR, na maaaring nauugnay o hindi sa pagsasagawa ng pag-aaral na ito.
Ang halaga ng mga ASP ng ospital ay maaaring mag-iba nang malaki sa bawat bansa. Gayunpaman, sa isang sistematikong pagsusuri, Dilip et al.[30]ay nagpakita na pagkatapos ipatupad ang ASP, ang average na pagtitipid sa gastos ay nag-iiba ayon sa laki at rehiyon ng ospital. Ang average na pagtitipid sa gastos sa pag-aaral sa US ay $732 bawat pasyente (saklaw na 2.50-2640), na may katulad na kalakaran sa pag-aaral sa Europa. Sa aming pag-aaral, ang Ang average na buwanang halaga ng mga pinakamahal na item ay $2,158 bawat 100 kama at 122.93 oras ng trabaho bawat 100 kama bawat buwan dahil sa oras na namuhunan ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan.
Alam namin na ang pananaliksik sa mga interbensyon ng ASP ay may ilang mga limitasyon. Ang mga sinusukat na variable tulad ng paborableng klinikal na resulta o pangmatagalang pagbawas sa bacterial resistance ay mahirap iugnay sa diskarteng ASP na ginamit, sa bahagi dahil sa medyo maikling oras ng pagsukat mula noong ang bawat ASP ay ipinatupad.Sa kabilang banda, ang mga pagbabago sa lokal na epidemiology ng AMR sa paglipas ng mga taon ay maaaring makaapekto sa mga resulta ng anumang pag-aaral. Higit pa rito, nabigong makuha ng istatistikal na pagsusuri ang mga epekto na naganap bago ang interbensyon ng ASP [31].
Sa aming pag-aaral, gayunpaman, gumamit kami ng hindi tuluy-tuloy na pagsusuri sa serye ng oras na may mga antas at uso sa segment na bago ang interbensyon bilang mga kontrol para sa segment pagkatapos ng interbensyon, na nagbibigay ng isang pamamaraan na katanggap-tanggap na disenyo para sa pagsukat ng mga epekto ng interbensyon. Dahil ang mga break sa serye ng oras ay tumutukoy sa mga partikular na punto sa oras kung kailan ipinatupad ang interbensyon, ang hinuha na ang interbensyon ay direktang nakakaapekto sa mga resulta sa panahon pagkatapos ng interbensyon ay pinatitibay ng pagkakaroon ng isang control group na hindi kailanman nagkaroon ng interbensyon, at sa gayon, mula sa pre-interbensyon hanggang sa post-intervention period walang pagbabago.Higit pa rito, ang mga disenyo ng time series ay makokontrol para sa time-related confounding effect gaya ng seasonality [32, 33]. Ang pagsusuri ng ASP para sa naantala na time series analysis ay lalong kinakailangan dahil sa pangangailangan para sa standardized na mga estratehiya, mga resulta ng mga panukala. , at mga standardized na hakbang, at ang pangangailangan para sa mga modelo ng oras upang maging mas matatag sa pagtatasa ng ASP. Sa kabila ng lahat ng mga pakinabang ng diskarteng ito,may ilang limitasyon.Ang bilang ng mga obserbasyon, ang simetriya ng data bago at pagkatapos ng interbensyon, at ang mataas na autocorrelation ng data ay lahat ay nakakaapekto sa kapangyarihan ng pag-aaral.Samakatuwid, kung ang istatistikal na makabuluhang pagbawas sa pagkonsumo ng antibyotiko at pagbawas sa resistensya ng bakterya ay iniuulat sa paglipas ng panahon, ang istatistikal na modelo ay hindi nagpapahintulot sa amin na malaman kung alin sa maraming mga diskarte na ipinatupad sa panahon ng ASP ang pinaka-epektibo dahil ang lahat ng mga patakaran ng ASP ay ipinapatupad nang sabay-sabay.
Ang pangangasiwa ng antimicrobial ay kritikal sa pagtugon sa mga umuusbong na banta ng AMR. Ang mga pagtatasa ng ASP ay lalong iniuulat sa literatura, ngunit ang mga metodolohikal na mga bahid sa disenyo, pagsusuri, at pag-uulat ng mga interbensyong ito ay humahadlang sa interpretasyon at mas malawak na pagpapatupad ng tila matagumpay na mga interbensyon. Bagama't ang bilang ng malalaking Ang mga ASP ay mabilis na lumago sa buong mundo, naging mahirap para sa LMIC na ipakita ang tagumpay ng mga naturang programa. Sa kabila ng ilang likas na limitasyon, ang mataas na kalidad na naantala na time-series analysis ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagsusuri ng mga interbensyon ng ASP. Sa aming pag-aaral na paghahambing ng mga ASP ng apat na ospital, naipakita namin na posibleng ipatupad ang naturang programa sa isang setting ng ospital sa LMIC. Lalo pa naming ipinapakita na ang ASP ay gumaganap ng mahalagang papel sa pagbabawas ng pagkonsumo at resistensya ng antibiotic. Naniniwala kami na, bilang patakaran sa pampublikong kalusugan, ang mga ASP dapat makatanggap ng pambansang suporta sa regulasyon, na isinasaisip na sila ay kasalukuyang bahagi din ng akinasurable na mga elemento ng akreditasyon ng ospital na may kaugnayan sa kaligtasan ng pasyente.
Oras ng post: Mayo-18-2022