Antimikrobiyal boshqaruv dasturlari (ASPs) mikroblarga qarshi vositalardan foydalanishni optimallashtirish, bemorlarni parvarish qilishni yaxshilash va mikroblarga qarshi qarshilikni (AMR) kamaytirish uchun muhim ustunga aylandi.
Biz retrospektiv kuzatuv tadqiqotini ishlab chiqdik va 4 yil davomida (ASPni qo'llashdan 24 oy oldin va 24 oy keyin) to'xtatilgan vaqt seriyali tahlilidan foydalangan holda ASPni qo'llashdan oldin va keyin antibiotiklarni iste'mol qilish va AMR tendentsiyalarini o'lchadik.
ASPlar har bir muassasaning mavjud resurslari asosida amalga oshiriladi. ASPni amalga oshirishdan oldin barcha tanlangan antimikrobiyal choralar uchun antibiotik iste'molini oshirish tendentsiyasi mavjud edi. Shundan so'ng antibiotiklarni iste'mol qilishning umumiy pasayishi kuzatildi. Ertapenem va meropenemdan foydalanish kamaygan. kasalxona palatalarida, seftriakson, sefepim, piperatsillin/tazobaktam, meropenem va vankomitsin intensiv terapiya boʻlimlarida kamaygan. ASP reanimatsiya boʻlimlarida oksatsillinga chidamli Staphylococcus aureus, seftriaksonga chidamli Escherichia coli va meropenemga chidamli Pseudomonasalarning koʻpayishi tendentsiyasi kuzatildi. .
Bizning tadqiqotimizda ASP paydo bo'lgan AMR tahdidini bartaraf etishda asosiy strategiya ekanligini va antibiotiklarning kamayishi va qarshiligiga ijobiy ta'sir ko'rsatishini ko'rsatamiz.
Antimikrobiyal qarshilik (AMR) har yili 700 000 dan ortiq odamning o'limiga sabab bo'ladigan sog'lig'iga global xavf tug'diradi [1, 2]. 2050 yilga kelib, o'lim soni yiliga 10 millionga yetishi mumkin [3] va yalpi salomatlikka zarar etkazishi mumkin. mamlakatlarning, ayniqsa past va o'rta daromadli mamlakatlarning (LMICs) ichki mahsuloti [4].
Mikroorganizmlarning yuqori moslashuvchanligi va mikroblarga qarshi vositalarni suiiste'mol qilish va AMR o'rtasidagi bog'liqlik o'nlab yillar davomida ma'lum bo'lgan [5].1996 yilda Makgouan va Gerding mikroblarga qarshi vositalarni tanlashni, dozasini va davolash davomiyligini optimallashtirishni o'z ichiga olgan "mikroblarga qarshi foydalanishni boshqarish" ga chaqirdilar. AMRning paydo bo'layotgan tahdidi [6].So'nggi bir necha yil ichida mikroblarga qarshi vositalarni boshqarish dasturlari (ASP) mikroblarga qarshi ko'rsatmalarga rioya qilishni yaxshilash orqali mikroblarga qarshi vositalardan foydalanishni optimallashtirishda asosiy ustunga aylandi va AMRga ijobiy ta'sir ko'rsatgan holda bemorlarni parvarish qilishni yaxshilashi ma'lum. [7, 8].
Past va o'rta daromadli mamlakatlarda tez diagnostika testlari, so'nggi avlod mikroblarga qarshi vositalar va epidemiologik kuzatuvlar [9] yo'qligi sababli odatda AMR bilan kasallanish yuqori, shuning uchun onlayn treninglar, murabbiylik dasturlari, milliy ko'rsatmalar kabi ASPga yo'naltirilgan strategiyalar. , va Ijtimoiy media platformalaridan foydalanish ustuvor vazifaga aylandi [8]. Biroq, mikroblarga qarshi kurash bo'yicha o'qitilgan tibbiyot mutaxassislarining tez-tez etishmasligi, elektron tibbiy yozuvlarning yo'qligi va milliy tibbiy ma'lumotlarning yo'qligi sababli ushbu ASP larning integratsiyasi qiyin. AMRni hal qilish uchun davlat sog'liqni saqlash siyosati [9].
Kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning bir nechta shifoxona tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, ASP antimikrobiyal davolash ko'rsatmalariga rioya qilishni yaxshilashi va keraksiz antibiotiklar iste'molini kamaytirishi mumkin, shu bilan birga AMR stavkalari, shifoxona infektsiyalari va bemorning natijalariga ijobiy ta'sir ko'rsatadi [8, 10, 11], 12]. Eng samarali aralashuvlar istiqbolli ko'rib chiqish va fikr-mulohazalarni, oldindan ruxsat berishni va muassasaga xos davolash tavsiyalarini o'z ichiga oladi [13]. ASP ning muvaffaqiyati Lotin Amerikasida nashr etilgan bo'lsa-da, bu aralashuvlarning klinik, mikrobiologik va iqtisodiy ta'siri haqida bir nechta hisobotlar mavjud. [14,15,16,17,18].
Ushbu tadqiqotning maqsadi kolumbiyadagi to'rtta yuqori murakkablikdagi shifoxonalarda ASP ning antibiotiklarni iste'mol qilish va AMRga ta'sirini to'xtatilgan vaqt seriyasi tahlili yordamida baholash edi.
Kolumbiyaning ikkita shahridagi (Kali va Barranquilla) 2009 yildan 2012 yilgacha 48 oylik davrda (ASPni amalga oshirishdan 24 oy oldin va 24 oydan keyin) to'rtta uyning retrospektiv kuzatuv tadqiqoti o'ta murakkab shifoxonalarda (AD muassasalari) amalga oshirildi. Antibiotiklarni iste'mol qilish va meropenemga chidamli Acinetobacter baumannii (MEM-R Aba), seftriaksonga chidamli E. coli (CRO-R Eco), ertapenemga chidamli Klebsiella pneumoniae (ETP-R Kpn), Ropenem Pseudomonas aeruginosa (MEM-R Pae) va Tadqiqot davomida oksatsillinga chidamli Staphylococcus aureus (OXA-R Sau) oʻlchandi. Oʻrganish davrining boshida ASP ning boshlangʻich bahosi oʻtkazildi, soʻngra Indikativ Murakkab Antimikrobiyal (ICATB) yordamida keyingi olti oy davomida ASP rivojlanishining monitoringi oʻtkazildi. Antimikrobiyal boshqaruv indeksi [19]. ICATB boʻyicha oʻrtacha ballari hisoblab chiqildi. Umumiy palatalar va intensiv terapiya boʻlimlari (ICU) tahlilga kiritildi. Shoshilinch tibbiy yordam xonalari va pediatriya boʻlimlari tadqiqotdan chiqarildi.
Ishtirok etuvchi institutsional ASPlarning umumiy xususiyatlariga quyidagilar kiradi: (1) Ko'p tarmoqli ASP guruhlari: yuqumli kasalliklar shifokorlari, farmatsevtlar, mikrobiologlar, hamshiralar menejerlari, infektsiyani nazorat qilish va oldini olish qo'mitalari;(2) ASP guruhi tomonidan yangilangan va muassasaning epidemiologiyasiga asoslangan eng keng tarqalgan infektsiyalar uchun antimikrobiyal ko'rsatmalar;(3) muhokamadan keyin va amalga oshirishdan oldin mikroblarga qarshi ko'rsatmalar bo'yicha turli mutaxassislar o'rtasida konsensus;(4) istiqbolli audit va fikr-mulohaza bir muassasadan tashqari hamma uchun strategiyadir (D muassasasi cheklovchi retseptlarni qo'llagan (5) Antibiotiklarni davolash boshlangandan so'ng, ASP guruhi (asosan yuqumli kasalliklar shifokoriga hisobot beradigan GP tomonidan) tanlangan dori retseptini ko'rib chiqadi. tekshirilgan antibiotik va davolashni davom ettirish, sozlash, o'zgartirish yoki to'xtatish bo'yicha to'g'ridan-to'g'ri fikr-mulohazalar va tavsiyalar beradi; (6) shifokorlarga antimikrobiyal ko'rsatmalarni eslatish uchun muntazam (har 4-6 oyda) ta'lim tadbirlari; (7) ASM guruhining aralashuvi uchun shifoxona boshqaruvini qo'llab-quvvatlash.
Antibiotiklarni iste'mol qilishni o'lchash uchun Jahon sog'liqni saqlash tashkiloti (VOZ) hisoblash tizimiga asoslangan belgilangan kunlik dozalar (DDDs) ishlatilgan.Seftriakson, sefepim, piperatsillin/tazobaktam, ertapenem, meropenem va vankomitsin bilan aralashuvdan oldin va keyin har 100 yotoq kuni uchun DDD har oyda har bir shifoxonada qayd etilgan. Barcha shifoxonalar uchun global ko'rsatkichlar har oy baholash davrida ishlab chiqariladi.
MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae va OXA-R Sau bilan kasallanish holatlarini o'lchash uchun kasalxonada infektsiyalari bo'lgan bemorlar soni (CDC va mikrobial madaniyat-musbat profilaktika bo'yicha) [ CDC] Kuzatuv tizimi standartlari) kasalxonaga yotqizilganlar soniga (6 oy ichida) × 1000 bemorni qabul qilish soniga bo'lingan. Har bir bemorga bir xil turdagi faqat bitta izolat kiritilgan. Boshqa tomondan, qo'l gigienasida katta o'zgarishlar bo'lmagan. , to'rtta kasalxonada izolyatsiyalash choralari, tozalash va dezinfeksiya strategiyalari. Baholash davrida INFEKTSION nazorati va profilaktikasi qo'mitasi tomonidan amalga oshirilgan protokol o'zgarishsiz qoldi.
2009 va 2010 Klinik va Laboratoriya Standartlari Instituti (CLSI) ko'rsatmalari natijalarning solishtirilishini ta'minlash uchun o'rganish vaqtida har bir izolyatsiyaning sezgirlik chegaralarini hisobga olgan holda qarshilik tendentsiyalarini aniqlash uchun ishlatilgan.
Kasalxona palatalari va reanimatsiya bo'limlarida global oylik DDD antibiotiklarini qo'llash va MEM-R Aba, CRO-R Eco, ETP-R Kpn, MEM-R Pae va OXA-R Sau bilan kasallanishning olti oylik jamlanmasini solishtirish uchun to'xtatilgan vaqt seriyasi tahlili .Antibiotiklarni iste'mol qilish, aralashuvdan oldingi infektsiyalarning koeffitsientlari va chastotasi, aralashuvdan oldingi va keyingi tendentsiyalar, aralashuvdan keyin mutlaq darajalarning o'zgarishi qayd etildi.Quyidagi ta'riflar qo'llaniladi: b0 - doimiy, b1 - aralashuvdan oldingi tendentsiya koeffitsienti , b2 - trend o'zgarishi va b3 - aralashuvdan keyingi tendentsiya [20].Statistik tahlil STATA® 15-nashrida o'tkazildi. p-qiymati < 0,05 statistik ahamiyatga ega deb hisoblandi.
48 oylik kuzatuv davomida to'rtta shifoxona kiritilgan;ularning xarakteristikalari 1-jadvalda keltirilgan.
Garchi barcha dasturlar epidemiologlar yoki yuqumli kasalliklar shifokorlari tomonidan olib borilgan bo'lsa-da (2-jadval), ASPlar uchun inson resurslarini taqsimlash shifoxonalar bo'ylab turlicha bo'lgan. ASPning o'rtacha narxi 100 o'ringa 1143 dollarni tashkil etdi. D va B institutlari ASP aralashuvi uchun eng uzoq vaqt sarfladi, har 100 oʻringa mos ravishda oyiga 122,93 va 120,67 soat ishlaydi. Ikkala muassasadagi yuqumli kasalliklar shifokorlari, epidemiologlar va shifoxona farmatsevtlari tarixan koʻproq ishlaganlar. D muassasasining ASP oyiga 100 oʻringa oʻrtacha 2158 dollarni tashkil etgan va 4 ta oʻringa eng qimmat mahsulot boʻlgan. ko'proq fidoyi mutaxassislar tufayli muassasalar.
ASPni amalga oshirishdan oldin, to'rtta muassasada umumiy palatalarda va ICUlarda keng spektrli antibiotiklar (seftriakson, sefepim, piperatsillin/tazobaktam, ertapenem, meropenem va vankomitsin) eng yuqori tarqalgan.Foydalanish tendentsiyasi ortib bormoqda (1-rasm). ASP amalga oshirilgandan so'ng, barcha muassasalarda antibiotiklardan foydalanish kamaydi;B muassasasida (45%) eng katta pasayish kuzatildi, undan keyin A (29%), D (28%) va C (20%) muassasalari. C muassasasi antibiotiklarni iste'mol qilish tendentsiyasini o'zgartirdi, buning darajasi birinchisiga qaraganda ham pastroq. o'rganish davri uchinchi post-amalga oshirish davri bilan solishtirganda (p <0.001).ASP amalga oshirilgandan so'ng, meropenem, sefepim va iste'mol.seftriaksonC, D va B muassasalarida mos ravishda 49%, 16% va 7% ga sezilarli darajada kamaydi (p <0,001). Vankomitsin, piperatsillin/tazobaktam va ertapenem iste'moli statistik jihatdan farq qilmadi. A ob'ektida, meropenem, piperatsillin / tazobaktam iste'molini kamaytirish vaseftriaksonASP amalga oshirilgandan keyingi birinchi yilda kuzatilgan, ammo keyingi yilda xatti-harakatlarning pasayish tendentsiyasi kuzatilmagan (p> 0,05).
ICU va umumiy palatalarda keng spektrli antibiotiklarni (seftriakson, sefepim, piperatsillin/tazobaktam, ertapenem, meropenem va vankomitsin) iste'mol qilishdagi DDD tendentsiyalari.
Kasalxona bo'limlarida ASP qo'llanilishidan oldin baholangan barcha antibiotiklar bo'yicha statistik jihatdan sezilarli o'sish tendentsiyasi kuzatildi. ASP qo'llanilgandan keyin ertapenem va meropenem iste'moli statistik jihatdan sezilarli darajada kamaydi. Biroq, boshqa antibiotiklarni iste'mol qilishda statistik jihatdan sezilarli pasayish kuzatilmadi (3-jadval). ).ICUga kelsak, ASPni qo'llashdan oldin, ertapenem va vankomitsindan tashqari baholangan barcha antibiotiklar uchun statistik jihatdan sezilarli o'sish tendentsiyasi kuzatildi. ASPni qo'llashdan keyin seftriakson, sefepim, piperatsillin/tazobaktam, meropenem va vankomitsindan foydalanish kamaydi.
Ko'p dori-darmonga chidamli bakteriyalarga kelsak, OXA-R Sau, MEM-R Pae va CRO-R Ekoda ASPlarni amalga oshirishdan oldin statistik jihatdan sezilarli o'sish tendentsiyasi mavjud edi. Aksincha, ETP-R Kpn va MEM-R tendentsiyalari Aba statistik jihatdan ahamiyatli emas. ).
ASPni amalga oshirish va antibiotiklardan maqbul foydalanish AMRni bostirish uchun juda muhimdir [8, 21].Bizning tadqiqotimizda biz o'rganilgan to'rtta muassasadan uchtasida ma'lum mikroblarga qarshi vositalardan foydalanishning kamayganini kuzatdik.Kasalxonalar tomonidan amalga oshirilgan bir nechta strategiyalar muvaffaqiyatga hissa qo'shishi mumkin. Ushbu shifoxonalarning ASPlari. ASP mutaxassislarning fanlararo jamoasidan iborat ekanligi juda muhim, chunki ular mikroblarga qarshi ko'rsatmalarni ijtimoiylashtirish, amalga oshirish va ularga rioya qilishni o'lchash uchun mas'uldirlar. Boshqa muvaffaqiyatli strategiyalar antibakterial ko'rsatmalarni amalga oshirishdan oldin retseptlash bo'yicha mutaxassislar bilan muhokama qilishni o'z ichiga oladi. Antibakterial retseptlardagi har qanday o'zgarishlarni kuzatishda yordam beradigan antibiotiklar iste'molini nazorat qilish uchun ASP va joriy vositalar.
ASPlarni amalga oshiradigan sog'liqni saqlash muassasalari o'z aralashuvlarini mavjud inson resurslari va mikroblarga qarshi kurash bo'yicha guruhning ish haqini qo'llab-quvvatlashiga moslashtirishi kerak. Bizning tajribamiz Perozziello va frantsuz kasalxonasidagi hamkasblari tomonidan bildirilgan tajribaga o'xshaydi [22]. Yana bir muhim omil kasalxonani qo'llab-quvvatlash edi. tadqiqot muassasasidagi ma'muriyat, bu ASP ishchi guruhini boshqarishni osonlashtirdi. Bundan tashqari, yuqumli kasalliklar bo'yicha mutaxassislar, shifoxona farmatsevtlari, umumiy amaliyot shifokorlari va feldsherlarga ish vaqtini ajratish ASP [23] muvaffaqiyatli amalga oshirilishining muhim elementi hisoblanadi. Institutlar B va C, GP ning ASPni amalga oshirish uchun katta ish vaqtini bag'ishlashi ularning Goff va uning hamkasblari tomonidan bildirilganiga o'xshash antimikrobiyal ko'rsatmalarga yuqori darajada mos kelishiga hissa qo'shgan bo'lishi mumkin [24]. C muassasasida bosh hamshira mikroblarga qarshi va mikroblarga rioya etilishini nazorat qilish uchun mas'ul edi. foydalanish va shifokorlar uchun kundalik fikr-mulohazalarini ta'minlash.Bir necha yoki faqat bitta yuqumli dis bo'lganida800 to'shak bo'ylab mutaxassisni osonlashtirish, hamshira tomonidan boshqariladigan ASP bilan olingan ajoyib natijalar Monsees [25] tomonidan chop etilgan tadqiqot natijalariga o'xshash edi.
Kolumbiyadagi to'rtta sog'liqni saqlash muassasalarining umumiy bo'limlarida ASP joriy etilgandan so'ng, o'rganilgan barcha antibiotiklarni iste'mol qilishda pasayish tendentsiyasi kuzatildi, ammo faqat karbapenemlar uchun statistik ahamiyatga ega. Karbapenemlardan foydalanish avvalroq garov zarari bilan bog'liq bo'lgan ko'p dori-darmonga chidamli bakteriyalar [26,27,28,29].Shuning uchun uni iste'mol qilishni kamaytirish shifoxonalarda dori-darmonlarga chidamli floraning tarqalishiga hamda xarajatlarni tejashga ta'sir qiladi.
Ushbu tadqiqotda ASPni amalga oshirish CRO-R Eco, OXA-R Sau, MEM-R Pae va MEM-R Aba bilan kasallanishning kamayishini ko'rsatdi. Kolumbiyadagi boshqa tadqiqotlar ham kengaytirilgan spektrli beta-ning qisqarishini ko'rsatdi. -laktamaza (ESBL) ishlab chiqaradigan E. coli va uchinchi avlod sefalosporinlariga qarshilik kuchaygan [15, 16]. Tadqiqotlar shuningdek, ASP [16, 18] va boshqa antibiotiklarni qo'llashdan keyin MEM-R Pae bilan kasallanishning kamaygani haqida xabar berdi. piperatsillin/tazobaktam va sefepim kabi [15, 16]. Ushbu tadqiqotning dizayni bakterial qarshilik natijalari butunlay ASPni amalga oshirish bilan bog'liqligini ko'rsata olmaydi. Chidamli bakteriyalarning kamayishiga ta'sir qiluvchi boshqa omillar qo'l gigienasiga rioya qilishni kuchaytirishni o'z ichiga olishi mumkin. va tozalash va dezinfektsiyalash amaliyotlari va AMR haqida umumiy ma'lumot, bu tadqiqotni o'tkazish uchun tegishli bo'lishi mumkin yoki bo'lmasligi mumkin.
Kasalxona ASPlarining qiymati mamlakatdan mamlakatga katta farq qilishi mumkin. Biroq, tizimli tahlilda Dilip va boshq.[30]ASPni amalga oshirgandan so'ng, o'rtacha tejamkorlik kasalxona hajmi va mintaqaga qarab o'zgarib turishini ko'rsatdi. AQSh tadqiqotida o'rtacha xarajatlarni tejash har bir bemor uchun 732 dollarni (diapazon 2,50-2640) tashkil etdi, Evropa tadqiqotida ham shunga o'xshash tendentsiya kuzatildi. Bizning tadqiqotimizda, eng qimmat buyumlarning o'rtacha oylik narxi 100 o'ringa 2158 dollarni va sog'liqni saqlash mutaxassislari tomonidan sarflangan vaqt tufayli oyiga 100 o'ringa 122,93 soat ishlagan.
Biz bilamizki, ASP aralashuvi bo'yicha tadqiqotlar bir nechta cheklovlarga ega. Qulay klinik natijalar yoki bakterial qarshilikning uzoq muddatli pasayishi kabi o'lchov o'zgaruvchilari, qisman har bir ASP bo'lganidan beri nisbatan qisqa o'lchash vaqti tufayli ishlatilgan ASP strategiyasi bilan bog'lanishi qiyin edi. amalga oshirildi.Boshqa tomondan, yillar davomida mahalliy AMR epidemiologiyasidagi o'zgarishlar har qanday tadqiqot natijalariga ta'sir qilishi mumkin.Bundan tashqari, statistik tahlillar ASP aralashuvidan oldin sodir bo'lgan ta'sirlarni ushlay olmadi [31].
Biroq, bizning tadqiqotimizda intervensiyadan oldingi segmentdagi darajalar va tendentsiyalar bilan uzluksiz vaqt seriyalari tahlilidan intervensiyadan keyingi segment uchun nazorat sifatida foydalandik, bu aralashuv effektlarini o'lchash uchun uslubiy jihatdan maqbul dizaynni taqdim etdi. Aralashuv amalga oshirilgan vaqtning o'ziga xos nuqtalarida, aralashuvdan keyingi davrda natijalarga bevosita ta'sir qiladi degan xulosa, hech qachon aralashuvga ega bo'lmagan nazorat guruhining mavjudligi bilan mustahkamlanadi va shu tariqa, aralashuvdan oldingi davrgacha. Interventsiyadan keyingi davrda hech qanday o'zgarish bo'lmaydi. Bundan tashqari, vaqt seriyalari dizaynlari mavsumiylik kabi vaqt bilan bog'liq chalkash ta'sirlarni nazorat qilishi mumkin [32, 33]. To'xtatilgan vaqt seriyalari tahlili uchun ASPni baholash standartlashtirilgan strategiyalar, natijalarni o'lchash zarurati tufayli tobora zarur bo'lib bormoqda. , va standartlashtirilgan o'lchovlar va ASPni baholashda vaqt modellarining yanada mustahkam bo'lishi zarurati. Ushbu yondashuvning barcha afzalliklariga qaramay,ba'zi cheklovlar mavjud.Kuzatuvlar soni, aralashuvdan oldin va keyin ma'lumotlarning simmetriyasi va ma'lumotlarning yuqori avtokorrelyatsiyasi tadqiqotning kuchiga ta'sir qiladi.Shuning uchun, agar antibiotiklarni iste'mol qilishning statistik jihatdan sezilarli darajada kamayishi va bakterial qarshilikning kamayishi bo'lsa. vaqt o'tishi bilan xabar qilinsa, statistik model bizga ASP davomida amalga oshirilgan bir nechta strategiyalardan qaysi biri eng samarali ekanligini bilishga imkon bermaydi, chunki barcha ASP siyosatlari bir vaqtning o'zida amalga oshiriladi.
Antimikrobiyal boshqaruv yangi paydo bo'lgan AMR tahdidlarini hal qilish uchun juda muhimdir. ASPni baholash adabiyotlarda tobora ko'proq e'lon qilinmoqda, biroq bu aralashuvlarni loyihalash, tahlil qilish va hisobot berishdagi uslubiy kamchiliklar aftidan muvaffaqiyatli bo'lgan aralashuvlarni talqin qilish va kengroq amalga oshirishga to'sqinlik qilmoqda. ASPlar xalqaro miqyosda tez sur'atlar bilan o'sib bordi, LMIC uchun bunday dasturlarning muvaffaqiyatini namoyish etish qiyin bo'ldi. Ba'zi o'ziga xos cheklovlarga qaramay, yuqori sifatli uzilgan vaqt seriyali tahlil tadqiqotlari ASP aralashuvlarini tahlil qilishda foydali bo'lishi mumkin. to'rtta shifoxona, biz LMIC shifoxona sharoitida bunday dasturni amalga oshirish mumkinligini ko'rsatishga muvaffaq bo'ldik. Biz yana ASP antibiotiklar iste'moli va qarshiligini kamaytirishda asosiy rol o'ynashini ko'rsatamiz. Biz sog'liqni saqlash siyosati sifatida ASPlar deb hisoblaymiz. ular hozirda mening bir qismi ekanligini hisobga olib, milliy tartibga soluvchi yordam olishlari kerakbemor xavfsizligi bilan bog'liq shifoxona akkreditatsiyasining ishonchli elementlari.
Yuborilgan vaqt: 2022 yil 18-may